文摘
阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(群)已经与高血压、中风和心肌缺血在流行病学和观察性研究。持续正压通气(CPAP)治疗的首选群,但这种干预的影响建立了心血管疾病的风险因素仍然不完全理解。
共有102名男性与严重群随机治疗(51例)或开始(n = 51) CPAP治疗4周进行调查的影响积极治疗24小时尿儿茶酚胺排泄,压力反射敏感性(BRS),动脉硬化(增加指数)和24小时动态血压(ABP)。
CPAP治疗4周后,显著减少被尿液normetanephrine排泄(从均值±sd179.7±80.1,132.7±46.5µmol·摩尔−1肌酐和增强指数(从14.5±11.3,9.1±13.8%)与开始相比对照组。此外,CPAP治疗显著提高BRS女士(从7.1±3.3,8.8±4.2毫米汞柱−1)和动脉ABP意味着减少了2.6±5.4毫米汞柱。
总之,治疗阻塞性睡眠呼吸暂停与持续正压通气可以降低心血管疾病的风险降低交感神经活动,动态血压和动脉硬化,增加动脉压力反射敏感性。
阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(群)的特点是重复在睡眠中呼吸暂停/ hypopnoea与氧饱和度下降和睡眠中断。据估计,在西方国家2 - 4%的成年人患有临床重要的群,它变得越来越盛行随着人口的平均体重上升1。
群一直与高血压、中风和心肌缺血在流行病学和前瞻性观察性研究1,2。的病理生理机制群和心血管疾病之间的关系还没有完全理解,实际上可能没有因果关系。在实际重复发作的呼吸暂停增加吸气努力,情景性低氧血,经常性的微觉醒,反射交感激活,增加动脉硬化和顺向瞬时增加,动脉血压3- - - - - -5。血压长期重复的上升可能会引发过度血管剪切应力,这已被证明有助于动脉粥样硬化斑块的形成6。
交感神经活动已被证明是增加患者即使在白天群,从测量循环儿茶酚胺和交感神经交通。增强交感神经的激活可能会增加动脉硬化和冲压力反射敏感性(BRS),两者都可能导致动脉高血压的发展和增加死亡率7- - - - - -12。
持续正压通气(CPAP)治疗患者症状群的首选,因为它已被证明改善白天嗜睡,警觉性和生活质量和降低血压13- - - - - -15。CPAP治疗是否有效的自主失衡,增加动脉硬化患者群仍然是一个有争议的问题。
当前作者解决这种不确定性通过检查24小时尿儿茶酚胺排泄的变化、br、动脉硬化和24小时动态血压(ABP)在一个双盲、随机对照试验的治疗与开始CPAP患者症状群。
方法
病人
阻塞性睡眠呼吸暂停患者可能被称为牛津睡眠单元,(英国牛津呼吸医学中心牛津)全科医生,耳朵,鼻子,咽喉外科医生或其他医院顾问。患者符合试验如果他们CPAP-naive日间极度嗜睡男性年龄在20 - 75岁(埃普沃思嗜睡评分(ESS)≥10)16和证明阻塞性睡眠呼吸暂停与> > 10氧饱和度下降4% h(血氧饱和度下降指数(ODI) > 10 h−1)。所有符合条件的患者提供参与研究,除非他们要求紧急CPAP疗法因为呼吸衰竭,开车或工作问题。血压数据从102年52的随机患者在先前发表的一项研究评估使用CPAP对ABP的影响15。测量尿儿茶酚胺、br和增强指数被添加到先前的协议在收到伦理批准和建立协议内的测试。这项研究是通过牛津研究伦理委员会(英国牛津大学;COREC号96.127)和书面知情同意是获得所有的参与者。
困倦的睡眠研究中,CPAP和评估
群被诊断出从1日夜住院睡眠研究。病人的身体动作,心脏频率和脉冲渡越时间(PTT)变化记录从睡眠的激励措施。脉搏血氧测量、打鼾和增加呼吸道摇摆在PTT作为标记的呼吸模式和呼吸的努力(Win-Visi监控系统;Stowood科学仪器,牛津大学,英国)如前所述和验证15,17。睡眠研究的结果自动得分,人工审核,以确保数据的准确性。群被诊断出审查的所有数据的数量和严重程度量化为氧饱和度下降> 4% h (ODI)学习。
报名后,病人被随机分配到治疗或开始CPAP,然后进行第二个睡眠研究,在此期间呼吸polygraphy是重复,CPAP是根据随机使用。分配给CPAP治疗的病人,治疗压力决定从一夜之间使用沙利文Autoset-T适合CPAP机(ResMed,阿宾顿,英国),从面具压力与睡眠研究记录和同步信号。记录了第二天早上,和最优压力以防止睡眠呼吸暂停症,通常第95百分位的压力一夜之间,是由睡眠技术员。病人分配到开始CPAP的机器使用< 1而言不啻交付2O压力如前所述15,这是不足以保持咽开放13。
病人仍然蒙蔽,他们是否接受治疗或开始CPAP,调查人员也是如此。睡眠护士、患者随机分配到两组,保持了机器和协助病人,没有参与结果的评估。
主观嗜睡是使用ESS评估,评估的趋势在白天八个典型情况下睡着了16。客观嗜睡是测量一个睡眠阻力挑战(牛津睡眠阻力(奥斯勒)测试),测试主题的能力来保持清醒,sound-isolated房间一片漆黑18。
病人被要求避免咖啡因和吸烟那天考试。睡眠阻力挑战,脉搏波的分析和测量br在同一天进行,同时一天两次的患者进行了研究。
尿儿茶酚胺
尿液收集24 h在正常的日常活动。尿液收集被评估措施的充分性体积和肌酐的排泄。分析,20毫升尿液采样和0.5毫升50%盐酸酸化。尿液normetanephrine的高效液相色谱测定如前所述19。结果修正肌酐的排泄(µmol·摩尔−1肌酐)。
BRS
BRS评估使用丸注射。苯肾上腺素技术如前所述20.,21。Beat-by-beat动脉血压测量无创的手指袖口(Finapres Ohmeda,有限公司,美国)22。决心的RR间隔,用单通道心电图(惠普78342 a;美国惠普,帕洛阿尔托,CA)。指定的软件(基础萨尔瓦多Maugeri, Montescano,意大利)21用于样品/手指血压和心电图数字化跟踪和探测收缩压和RR间隔,以及进行回归分析。苯肾上腺素(从100年开始每丸µg,增加25-µg增量每隔10分钟最多200µg每丸)管理注射。注射用最少的三丸提高收缩期动脉压力,15 - 40毫米汞柱。
脉搏波分析
动脉压力波形的形状提供了一定程度的动脉硬化,可以通过脉搏波分析的技术评估23。桡动脉脉搏波形记录使用压力眼压计和专用软件如前所述(SphygmoCor;At-Cor医疗、澳大利亚悉尼)24。简而言之,平均值∼10桡动脉脉搏波用于生成相应的中央主动脉压力波形的数学传递函数进行验证25。软件使用一种算法来确定主动脉压力波形的拐点对应的反射波从周边动脉和主动脉压力波分为早期和晚期收缩期峰值。中央主动脉压力增强指数量化增加(由于反射的脉压波形的组件),通常随着年龄的增加,动脉变得不那么顺从26,然后计算是第二个(之间的差异P2)和第一个收缩期峰值压力(P1),表示为占中央脉压(PP):
增强指数(%)= ((P2- - - - - -P1) /PP)×100 (1)
从本质上讲,从外围返回的脉搏波的速度越快,严厉的动脉,增加计算指数越高。
至少两套10桡动脉脉搏波形数据进行每个病人,直到满意的操作指标,计算的软件,实现,和最高的测量操作指标被用于统计分析。
血压
对所有病人,办公室血压测量标准的坐姿数字自动监控(欧姆龙医疗公司、日本京都)基线和CPAP治疗后4周。三个读数的平均值用于分析。
验证记录(2420年TM和TM 2421;A&D工程、苗必达、钙、美国)被用来测量24小时ABP在通常的日常活动27。监视器记录整个24小时血压每30分钟,和病人完成日记卡,按下事件标记识别睡眠和觉醒的开始时间。
后续
基线评估后,患者治疗或开始使用CPAP机(Sullivan 6;ResMed) 4周,然后re-attended重复测量尿儿茶酚胺,br、脉搏波分析、血压、ESS和奥斯勒测试。Hour-meters CPAP机器上下载计算意味着晚间使用。最终审判,CPAP压力retitrated在每个病人建立治疗压力随后的长期使用。
数据分析
数据表示为±sd,,除非另有说明。基线特征之间的患者相比,治疗和开始使用独立的t。之间的差异和群体内部,以基线和4周后,进行评估与双向重复测量方差分析在意向性治疗基础上,没有改变认为后续数据时失踪。当数据分析了按协议,所有显著差异存在,因此数据从这个分析没有显示。进行比较的频率,卡方测试独立使用。皮尔森相关分析是用来评估血压之间的关系,br、增强指数和尿儿茶酚胺。一个假定值< 0.05被认为是具有统计学意义。
结果
脉搏波分析
在基线,72名患者同意执行脉搏波分析,和62年同意在随访。意味着改变增强指数CPAP治疗4周后为-5.4±11.0%,表明动脉硬化显著减少,而增加指数与无意义的增加+ 2.0±8.0%开始CPAP(表2所示⇑;图4⇓)。
增强指数的变化与24小时尿normetanephrine排泄的变化或变化可以。
办公室和动态血压
办公室血压评估所有102名患者在基线和99名患者完成了试验。共有62名患者同意他们24小时ABP测量基线,并在后续53。的意思是24小时ABP下降了2.6毫米汞柱,CPAP治疗,而没有发现明显的变化开始CPAP。血压测量的细节给出了表2⇑。
CPAP治疗组之间不存在相关性的变化意味着24小时血压和br、尿normetanephrines或增加索引。
嗜睡和CPAP遵从性
CPAP治疗显著降低ESS从15.8±4.0,6.8±5.1(差-8.6,95%可信区间(CI) -10.2 - -7.1;p < 0.0001)和改进目标困倦的奥斯勒测试从18.1±13.1,26.8±12.9分钟(差异8.7分钟,95%可信区间4.5 - -12.9;p = 0.009)。主观嗜睡与开始CPAP衡量ESS也改善了,从15.2±4.0,11.9±5.9(差-3.3,95%可信区间-4.6 - -2.0;p < 0.0001)。然而,开始CPAP没有显著影响目标嗜睡(17.3±13.1,18.3±14.3分钟;差异1.0分钟,95%可信区间-2.7 - -4.7;p = 0.58)。遵守CPAP两组没有差异(表1所示⇑)。目前的数据显示一个明确的差异改变两组之间的客观睡眠,尽管ESS的安慰剂效应。
CPAP治疗组改善奥斯勒的客观睡眠评估测试与24小时舒张压下降(r = -0.48, 95%可信区间-0.72 - -0.14;n = 29;p = 0.008),但不改变br、尿液normetanephrine排泄或增加索引。
讨论
目前作者表现大型随机对照试验的影响白天CPAP对br和动脉硬化患者群,并发现了一个显著的改善这些参数后4周的积极治疗。此外,治疗CPAP治疗24小时尿液normetanephrine排泄减少,符合交感神经活动的减少,意味着24小时ABP。这些有益的变化可以解释增加生存患者群中发现CPAP最近发表的观察研究12。
交感神经活动
高浓度的循环血浆去甲肾上腺素和尿儿茶酚胺代谢产物已被证明在群患者的睡眠和清醒的时间休息28,29日。有人建议,缺氧和频繁的周期性微觉醒从睡眠可能是交感神经活动增加群的存在,虽然微觉醒似乎更重要10,30.。符合减少交感神经活动,目前的作者发现,4周的CPAP治疗24小时尿液normetanephrine排泄下降了26%。这个发现支持从Hedner从一个不受控制的研究结果et al。31日,他发现水平显著降低(32 - 54%)的尿液vanylmandelic酸和变肾上腺素(范围)14日至26日的20.5个月后患者的CPAP的严重的群。此外,与当前的研究协议,齐格勒et al。32发现减少26%在24小时尿去甲肾上腺素后7天CPAP的随机对照试验包括38严重患者群。观察到的CPAP对尿儿茶酚胺的影响是通过与不错胃成形术(减少体重指数从38.6到28.5公斤·m−2产生去甲肾上腺素分泌减少23%)33或耐力训练计划> 4周的时间(减少血浆去甲肾上腺素29%)34。除了潜在的有益影响的心律不齐,已与交感神经活动增强有关,CPAP也可能直接影响血管的属性,因为交感神经活动水平已被证明,例如,与股动脉壁厚有关人类健康35。
BRS
减少迷走神经活动和相对的优势已被证明与突然死亡,心肌梗死后患者的不良预后。21,36br、心脏迷走神经响应能力的指数37在睡眠中,已被证明是抑郁患者严重的群,和不受控制的短期试验表明改进的夜间br CPAP治疗7- - - - - -9。在目前的研究中,可以测量白天CPAP治疗4周后,增加了24%,表明治疗心脏sympatho-vagal平衡的有益作用不仅限于睡眠周期。应该注意的是,这种改善在br CPAP是大小的耐力训练的效果见过几个月后轻度高血压患者38。br对CPAP的增加可能有助于改善生存患者群中发现CPAP,与未经治疗的患者相比12,迷走神经张力降低交感神经活动增加可能导致心律失常和峰值突发心源性疾病所导致的死亡在群患者的睡眠时间39。
动脉硬化
增强指数,衡量中央动脉硬化和压力波反射,独立预测心血管疾病高危人群40。在最近的研究中,从14.5增加指数显著降低在4周的CPAP疗法之后得到的9.1%。这个减少相当大的规模效应后12周的运动训练患者的冠状动脉疾病416周后或eprosartan(每日600毫克)对动脉高血压患者42。机制负责今年秋天在增强指数目前猜测的主题。降低交感神经活动可能导致观察到的减少动脉硬化;然而,用CPAP normetanephrine尿液排泄的变化并不与本研究增加指数的变化。另外,增强指数已被证明与等离子体的不对称dimethylarginine水平增加(一种内源性内皮一氧化氮合酶抑制剂),建议改善内皮功能中等到高等一氧化氮的生物利用度可能进一步CPAP的有益效果43。
血压测量
当前结果24小时ABP显示血压显著下降2.6毫米汞柱的意思是CPAP治疗4周后,在协议与其他随机对照试验44。指出,数据是很重要的在24小时ABP已经包含在先前发表的一项研究评估CPAP对ABP的效果15,因此目前的荟萃分析报告没有提供新病例。
削减是类似的收缩压和舒张压ABP在醒来的时候,但减少睡眠时未能达到统计学意义。这种差异可以解释观察到夜间血压测量与自动通货膨胀设备生产electroencephalic微觉醒从睡眠的证据,而且可能低估了真正的降低血压在睡眠中45。
有趣的是,CPAP治疗没有显著降低办公室血压开始CPAP相比,在当前的研究中,发现Monasterio相似et al。46不遵守减少办公室6周后血压CPAP轻度患者群。这些发现可能是由于困难在检测小变化与少可再生的办公室血压测量47,通常归因于变量“白大褂”效应47。之间的显著相关性在本研究发现改善嗜睡和降低血压支持周期性微觉醒从睡眠的一个可能的结果。
研究的局限性
有一些限制必须提到的目前的研究。根据常见的临床实践48,单个滴定晚上被用来确定所需的水平的CPAP废除群,和睡眠研究结束时没有重复试验,以确定患者的最佳治疗。因此,研究设计不允许CPAP治疗在激励频率的影响量化,这可能使激励频率的可能性的探索是阻塞性睡眠呼吸暂停患者的交感神经活动的主要决定因素。然而,大的改善目标困倦CPAP治疗组强烈表明,病人在活动CPAP治疗组充分。
目前的研究使用了一个ODI > 10 h−1与日间极度嗜睡(ESS > 10)而不是常用的呼吸暂停/ hypopnoea指数(AHI)定义群。然而,有充分的证据表明,这两个指标之间存在等价群的严重性49海外开发,实际上至少是一样的AHI之间重复的晚上50。此外,振动在含氧量可能更相关的血管阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的影响比apnoeic事件51因此当前作者相信海外开发的使用而不是你好不限制他们的数据的解释。
只有男性严重群包含在目前的研究中,因此研究结果可能不适用于女性,患者或温和形式的群。因此,还需要进一步的随机对照研究来证明CPAP并产生相同的好处在女性心血管风险的措施,或轻微的患者群。
结论
在治疗的随机对照试验与开始持续气道正压在男性患者中度到重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合症,目前作者表明,积极治疗与24小时尿儿茶酚胺排泄明显降低,动脉硬化和动态血压,以及压力反射敏感性的改善。这些发现表明,治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者症状持续气道正压可能对病人的生存有积极影响通过有效地减少心血管疾病的危险因素。
支持声明
这个试验是在2005.之前结束报名。科勒是欧洲呼吸学会研究奖学金的收件人(118号)和苏黎188bet官网地址世大学(瑞士苏黎世)研究奖学金。
感兴趣的语句
一份声明中对这项研究可以发现www.www.qdcxjkg.com/misc/statements.shtml
- 收到了2008年2月20日。
- 接受2008年7月9日。
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