序言
指南和专家共识文件总结和评估所有现有证据在一个特定的问题,目的是帮助医生选择最佳的管理策略对于一个典型的病人,患有一个给定的条件下,考虑到对结果的影响,以及特定的诊断或治疗的风险/效益比的意思。准则是没有替代品的教科书。讨论了医学指南的法律含义。
大量的指南和专家共识文件已经发行近年来欧洲心脏病学会(ESC)以及其他社会组织。由于对临床实践的影响,建立了质量标准的发展方针,使所有的决定对用户透明。建议制定和发布ESC指南和专家共识文件可以在ESC网站上找到(http://www.escardio.org/knowledge/guidelines)。
简而言之,该领域的专家的选择并进行全面审查发表的证据管理和/或预防给定的条件。
未发表的临床试验结果不考虑。诊断和治疗程序执行的关键评估包括评估风险/收益比率。估计预期的健康结果的更大的社会中,数据存在。水平的证据和特定治疗方案的推荐强度称重和分级根据预定义的尺度,如表1中列出⇓和2⇓。
写作的专家小组已经提供了所有关系的公开声明他们可能有这可能被视为实际或潜在的利益冲突的来源。这些披露形式保存在文件《欧洲心脏的房子,ESC的总部。利益冲突的任何变化出现在写作期间必须通知ESC。联合工作组报告是完全由ESC财务支持和欧洲呼吸协会(人)和开发没有任何参与的行业。188bet官网地址
ESC委员会实践指南(CPG)监督和协调新的指导方针和专家共识文件的准备由任务部队,专家小组,或共识面板。委员会还负责这些指南和专家共识的支持过程文档或语句。一旦文件被完成和批准所有的专家参与工作组,外面是提交给专家进行审查。文档修订,最后经中央人民政府批准,随后出版。肺动脉高压的诊断和治疗的指南已经由ESC的联合特遣部队和人队和文档已通过ESC CPG和人科学委员会。
出版后,消息的传播是至关重要的。袖珍版本和个人数字助理(PDA)可下载版本是有用的治疗。一些调查表明,预期的最终用户有时没有意识到存在的指南,或者不把它们转化为实际行动。所以这就是为什么实现项目新准则形式的传播知识的重要组成部分。会议由ESC,指向其成员在欧洲国家社会和关键意见领袖。实现会议也可以在国家层面,一旦指南已经认可了ESC的社会成员,并翻译成国语。实现项目是必要的,因为它已被证明,疾病的结果可能是积极的影响深入临床的应用建议。
因此,写作的任务指导方针或专家共识文件覆盖不仅最近研究的集成,而且还创造教育工具和实现方案的建议。临床研究之间的循环,写作的指导方针,实施临床实践才可以完成调查和执行注册表来验证真实日常实践是符合建议的指导方针。这样的调查和登记也可以评价实施指南对病人的影响结果。决策准则和建议可以帮助医生在日常实践;然而,最终判断有关个人护理的病人必须由医生负责他/她的照顾。
1。介绍
指南的诊断和治疗肺动脉高压(PH)旨在为医学界提供更新理论和实践信息的管理患者博士与这个话题涉及多个医学专业和不同层次的洞察力可能需要通过不同的医生,这些指导方针应该视为异质需求之间的妥协。这个指导方针文档的新特性:
ESC的联合特遣部队和人开发了这些准则。此外,国际社会的成员对心脏和肺移植协会的欧洲儿科心脏病已经包括在内。
PH值是血液动力学的病理生理状态(表3⇓),可以在多个临床条件。这些都是分为六个临床组与特定的特征(表4⇓)1- - - - - -6。强调这些临床组之间的显著差异,比较的描述病理学、病理学、遗传学、流行病学、风险因素在第一部分详细。更实用的信息相关的临床表现、诊断特点和治疗是第二部分中描述为每个单独的组。
作为疑似PH患者的诊断策略是至关重要的,提供了一种新的诊断算法的部分致力于肺动脉高血压(多环芳烃、组1)。在这种情况下,诊断需要排除所有其他组的PH值。
多环芳烃(表4⇓和5⇓)代表描述的条件更广泛由于特定治疗方法的可用性。根据最近发表的随机对照试验(相关的)一种新的治疗算法更新的证据和成绩水平的推荐和当前批准状态提供了在不同的地理区域。定义的评估病人的严重程度,治疗目标和后续策略还包括。不同类型的多环芳烃的具体特征包括儿科多环芳烃被高亮显示。
其他四个主要临床组的PH值,即。肺部静脉阻塞疾病(PVOD、组1′),PH值由于心脏病(组2),PH值由于肺部疾病(组3)和慢性血栓栓塞肺动脉高压(CTEPH、组4)讨论了单独而异质性和罕见的条件包括在组5(表4⇓在这些指导方针)防止一个适当的描述。
2。定义
PH值被定义为平均肺动脉压力的增加(P̄巴勒斯坦权力机构)≥25 mmHg静止所评估的右心catheterisation (RHC;表3⇓和5⇓)7,8。这个值被用于选择患者在所有相关和多环芳烃的注册中心3,4,8。最近重新评估的可用数据表明,正常P̄巴勒斯坦权力机构静止是14±3毫米汞柱,正常∼20毫米汞柱的上限9,10。的意义P̄巴勒斯坦权力机构21和24毫米汞柱之间尚不清楚。患者呈现人民行动党在流行病学研究这个范围需要进一步评估。
PH在运动的定义P̄巴勒斯坦权力机构> 30毫米汞柱评估RHC不支持发布数据,健康的人可以达到更高的值9,11。从而为PH值没有定义在运动评估RHC可以提供目前。
根据各种组合值的肺毛细血管楔压(P物理化学加工),肺血管阻力(PVR)、心输出量(CO),不同的血液动力学的PH值的定义如表3所示⇓。Pre-capillary PH值包括临床组1、3、4和5,post-capillary PH值包括临床组2(表4⇓)12。每组的特点将在特定的部分讨论。
3所示。肺动脉高压的临床分类
PH值的临床分类以来经历了一系列的变化提出了第一个版本在1973年第一次国际会议上主肺动脉高压了世界卫生组织的支持7。ESC-PAH指南的先前版本采用了Evian-Venice分类第二和第三世界会议上提出的多环芳烃在1998年和2003年,分别13。在这些分类,临床与PH值条件分为五组根据病理,病理生理和治疗特点。尽管行动党和PVR可比海拔不同临床组,底层机制、诊断方法、预后和治疗的影响是完全不同的。在PH值在2008年举行的第四届世界研讨会达纳,CA,美国,全世界的专家共识协议维护的一般哲学和组织Evian-Venice分类而修改某些特定点提高清晰度和考虑到新信息。
新的临床分类(来自达纳点会议)表4所示⇓1。为了避免可能的混乱中PH值和多环芳烃,具体定义包含在表5⇓。与之前的版本相比的临床分类更改如下:
组1,多环芳烃(表4⇓6⇓和7⇓):这个词家族多环芳烃取代了遗传的多环芳烃,因为特定的基因突变已确定在零星的情况下没有家族病史。PAH的遗传形式包括临床零星的特发性肺动脉高压(IPAH)与遗传突变(主要是骨形态形成蛋白受体2基因的激活素受体激酶1型基因或endoglin基因)和临床家族病例有或没有确定遗传突变14,15。这个新类别的遗传多环芳烃不授权基因检测在任何IPAH患者或家庭情况下的多环芳烃,因为这不会改变临床管理。先天性心脏病(CHD)的分类导致了多环芳烃已经更新,包括临床(表6所示⇓(表7)和一个anatomical-pathophysiological版本⇓)为了更好地定义每个病人16。相关的多环芳烃(APAH,表4所示⇓)包括条件可以有类似的临床表现与相同的组织学研究结果包括IPAH丛状病变的发展13。APAH占大约一半的PAH患者在专门的中心3。血吸虫病已列入APAH形式,因为最近的出版物表明,血吸虫病和PAH患者所需的特定的临床和病理特点17。PAH患者血吸虫病的机理可能是多因素的,包括门静脉高压,这种疾病的一个常见并发症,当地血管炎症引起血吸虫卵。镰状细胞病等慢性溶血性贫血18、地中海贫血、遗传性球形红细胞症stomatocytosis microangiopathic溶血性贫血可能导致多环芳烃和包含在APAH形式。多环芳烃在慢性溶血的机制与高速度的一氧化氮(NO)消费导致电阻的状态没有生物活性。平滑肌环鸟苷酸,一个强有力的血管舒张药/抗增殖中介和第二信使不,不激活慢性溶血性贫血19。
组1′PVOD和肺毛细血管haemangiomatosis仍然困难障碍分类与IPAH因为他们有一些相同的特点,但也展示一些差异。鉴于目前的证据,这是觉得这些条件应该是一个不同的类别,但并非完全与多环芳烃分离,并被指定为临床组1′。
组2,PH值由于心脏病,和组3,PH值由于肺部疾病和缺氧,没有本质的改变。
4组,CTEPH:没有明确的标准来辨别近端和远端CTEPH阻塞性病变,它是决定只保持一个类别的CTEPH没有试图区分近端和远端形式。
5组,PH值与不清楚和/或多因子的机制:这组由异构的疾病与不确定致病的机制导致包括血液学的PH值,系统性、代谢和其他罕见疾病。
4所示。肺动脉高压的病理
组1,多环芳烃:病理病变影响到远端肺动脉(< 500μm直径)。他们的特点是内侧肥大,内膜的增殖和纤维化的变化(同心,偏心),外膜增厚与温和的血管周围炎性浸润,复杂病变(丛状的,扩张病变)和血栓性损伤。肺静脉经典不受影响。
组1′:包括主要PVOD涉及隔静脉和pre-septal小静脉(常数参与)闭塞的纤维化病变,静脉muscularisation,频繁的毛细血管增生(片状),肺部水肿,神秘的肺泡出血、淋巴扩张和淋巴结肿大(血管窦的转换),和炎症浸润。远端肺动脉受内侧肥大,内层的纤维化和不常见的复杂的病变。
组2,PH值由于左心脏病:这组病理变化的特点是放大和增厚肺静脉,肺毛细血管扩张,间质水肿,肺泡出血、淋巴管和淋巴结肿大。远端肺动脉可能会影响到内侧肥大和内膜的纤维化。
组3,PH值由于肺部疾病和/或缺氧:病理变化在这些情况下包括内侧肥大和内膜的远端肺动脉阻塞性扩散。一个变量的破坏程度的血管床气肿或纤维化区域也可能存在。
5。病理学的肺动脉高压
不同pathobiological特性24- - - - - -26描述不同临床PH值组。
组1,多环芳烃:病理变化的确切过程启动在PAH仍未知即使是认识到多环芳烃有多因子的病理学涉及各种生化途径和细胞类型。PVR的增加与不同的机制,包括血管收缩、增殖和阻塞性肺血管壁的改造,炎症和血栓形成。过度血管收缩已经与钾离子通道的功能或表达异常平滑肌细胞和内皮功能障碍。内皮功能障碍会导致长期受损的血管舒张和anti-proliferative剂的生产,如没有和环前列腺素,以及过度的血管收缩剂和增生性物质如凝血恶烷2和endothelin-1。等离子体水平降低其他血管舒张药和抗增殖——血管活性肠肽等物质也被证明在PAH患者。许多这些异常提高血管张力和促进血管重塑增生性改变,涉及多种细胞类型,包括内皮细胞、平滑肌细胞和成纤维细胞。此外,在动脉外膜有增加产量的细胞外基质,包括胶原蛋白、弹性蛋白、纤连蛋白和tenascin。炎症细胞和血小板(通过5 -羟色胺通路)也可能在PAH扮演重要的角色。凝血异常已被证明在PAH患者和血栓出现在小远端肺动脉和近端弹性肺动脉。
组2,PH值由于左心脏病:负责PAP的增加多个机制,包括被动向后传播的压力海拔(post-capillary被动PH值,表3所示⇓)。在这些情况下,transpulmonary压力梯度(TPG =P̄巴勒斯坦权力机构- - - - - -P̄物理化学加工)和PVR是在正常范围内。在其它情况下的人民行动党大于高程P物理化学加工(增加TPG)和PVR的增加也观察到(post-capillary活性或“不成比例”PH值,表3⇓)。PVR的海拔是由于增加的血管舒缩性语气肺动脉和/或固定结构阻塞性肺动脉阻力血管的重塑27:前者的组成部分反应PH值下是可逆的急性药理测试而后者,特点是内侧肥大和肺小动脉内膜的增生,不应对严峻的挑战12。因素导致反应PH值(成比例的)为什么有些病人发展敏锐的可逆vasoconstrictive或固定阻塞性组件或了解甚少。的病理生理机制可能包括vasoconstrictive反射引起的拉伸受体局部左心房及肺静脉,和肺动脉内皮功能障碍,可能有利于血管收缩和血管壁细胞的扩散。
组3,PH值由于肺部疾病和/或缺氧:pathobiological和病理生理机制参与此设置多个,包括缺氧血管收缩、机械应力飞速膨大的肺,毛细血管,炎症和有毒香烟烟雾的影响。也有数据支持一个endothelium-derived vasoconstrictor-vasodilator失衡。
CTEPH集团4日:nonresolution急性栓塞群众后来接受纤维化导致机械阻塞肺动脉是最重要的在CTEPH pathobiological过程。肺血栓栓塞或原位血栓可能发起或加重异常凝血级联,内皮细胞,血小板,所有这一切在凝固过程中进行交互28。血小板异常和生化特性肺血管内的促凝血的环境支持局部血栓形成的潜在作用启动一些病人的疾病。在大多数情况下,目前尚不清楚是否引起血栓形成和血小板功能障碍或疾病的结果。炎性浸润通常发现在肺部动脉内膜切除术(豌豆)标本。血栓形成倾向的研究显示,狼疮抗凝可能∼10%的患者中,20%携带antiphospholipid抗体,狼疮抗凝剂,或两者兼而有之。最近的一项研究表明,八世的血浆水平因素,蛋白质与原发性和复发性静脉血栓有关,与CTEPH升高39%的病人。没有发现异常的纤维蛋白溶解。的远端肺动脉阻塞性病变观察到nonobstructed地区(PAH)所观察到的几乎完全相同的可能与多种因素有关,如剪切应力、压力、炎症和细胞因子的释放和vasculotrophic介质。
5组,PH值与不清楚和/或多因子的机制:病理学在这组还不清楚或多因素疾病。
6。遗传学、流行病学和肺动脉高压的危险因素
比较流行病学数据的患病率不同组的PH值不可用。在一个超声心动图实验室进行的一项调查29日PH值的患病率(定义为肺动脉(PA)收缩压> 40毫米汞柱)在4579名患者为10.5%。在483例PH值78.7%离开心脏病(组2),9.7%有肺部疾病和缺氧(组3),有4.2%多环芳烃(组1),0.6%有CTEPH(4)组和6.8%不可能定义一个诊断。
组1,多环芳烃:最近注册已经描述了多环芳烃的流行病学3,4。的最低估计PAH的患病率和IPAH 15例,每百万成年人口5.9情况下,分别。多环芳烃的最低估计发病率是2.4每百万成年人·年例−1。最近的数据从苏格兰和其他国家已经证实PAH流行范围在15—50岁受试者每百万人口在欧洲4。在法国注册中心,39.2%的患者有IPAH和3.9%有家族史的多环芳烃。APAH子群中,15.3%有结缔组织疾病(ctd;主要是系统性硬化),11.3%有冠心病,门静脉高压的占10.4%,有9.5% anorexigen-associated PAH和6.2%的艾滋病毒感染3。
多环芳烃可能发生在不同的设置,这取决于临床条件有关1。IPAH对应于零星的疾病,无任何家族的历史多环芳烃或已知的触发因素。多环芳烃发生时在家庭环境下,在骨形态形成蛋白受体2基因的种系突变检测到至少70%的病例14,15。基因的突变也可以检测到在11 - 40%的明显散发病例,因此代表了多环芳烃的主要遗传致病因素30.。骨形成蛋白受体2基因编码一个骨形成蛋白2型受体,这属于转变经济增长factor-β总科。在几个生物功能,这些多肽参与血管细胞增殖的控制。的其他受体突变这些物质,如苯丙酸诺龙受体激酶1和endoglin,已确定主要在PAH个人或家族病史的患者遗传性出血性毛细血管扩张(Osler-Weber-Rendu综合征)31日。许多风险因素多环芳烃已确定的发展和被定义为任何可疑的因素或条件诱发或促进作用在疾病的发展。风险因素分为定,可能,可能或不可能根据他们的力量与PH值及其可能的因果作用1。明确协会承认的流行病如发生在1960年代的食欲抑制剂或者大型多中心流行病学研究证实临床条件或药物与多环芳烃。可能协会承认如果一个病例对照研究中心或多个案例系列展示了一个协会。可能协会可以怀疑,例如,对药物具有类似的作用机制明确的或可能的类别,但尚未研究,如药物用于治疗注意力缺陷障碍。最后,一个不太可能的联系被定义为一个怀疑的因素已经在流行病学研究和研究协会与PAH尚未被证实。明确临床关联APAH条件(表4中列出⇓),而不同的药物和毒素的风险水平是列在表8⇓。
组2,PH值由于左心脏病:即使宪法发展的因素可能发挥作用的PH值在这个小组,还没有确定具体的遗传联系12。PH值在慢性心力衰竭患者的患病率增加功能类的发展障碍。多达60%的患者严重的左心室(LV)收缩功能障碍和高达70%的孤立的LV舒张功能不全患者可能会出现的PH值32。在左侧瓣膜疾病的患病率随PH值的缺陷和症状的严重程度。PH值可以在几乎所有的严重症状性二尖瓣疾病患者和65%的主动脉瓣狭窄症状10,12,33。
组3,PH值由于肺部疾病和/或缺氧:一项研究表明,血清素基因多态性似乎PH值确定的严重性hypoxaemic慢性阻塞性肺病(COPD)患者34。基于出版系列,重要的PH值在慢性阻塞性肺病的发病率至少有一个之前的住院患者呼吸衰竭恶化的20%。在先进的慢性阻塞性肺病,PH值是高度普遍(> 50%)35,36。尽管通常只有轻微的严重性。在间质性肺病,PH值的患病率是32和39%之间37。肺纤维化的组合与肺气肿与PH值的患病率更高38。
4组,CTEPH:没有特定的基因突变与CTEPH的发展。即使最近的论文表明,CTEPH的患病率是3.8%,急性肺栓塞的幸存者39大多数专家相信,真正的发病率CTEPH急性肺栓塞后是0.5 - -2%。CTEPH可以在病人没有任何先前的临床发作的急性肺栓塞或深静脉血栓形成(50%在不同系列)40。
组5,PH值与不清楚和/或多因子的机制:这个群体的异质性可以防止一个适当的描述遗传学、流行病学和风险因素在这些指导方针。
7所示。肺动脉高血压(组1)
多环芳烃(见表5⇓定义)代表的PH值类型中最重要的理解和治疗的进步在过去十年中已经取得了。也是该组织的PH值的“核心”是临床问题和可能被特定的药物治疗。
多环芳烃由显然异构条件(表4⇓),分享类似的临床和血液动力学的图片和几乎相同的肺微循环的病理变化。
即使许多pathobiological机制已确定在PAH患者的细胞和组织,它们之间的交互的发生和发展的病理过程不清楚。随之而来的PVR导致增加右心室(RV)过载、肥大和扩张,最终房车衰竭和死亡。房车的发展的重要性,失败的结果IPAH患者右心房压力对预后的影响,证实了心脏指数(CI)和PAP8,房车的三个主要参数泵功能。心肌收缩性的适应不足似乎是一个主要事件在心力衰竭的恶化长期重载的房车。肾上腺素能通路的变化房车细胞导致降低收缩性IPAH病人所示41。后负荷不匹配是心力衰竭患者中多环芳烃的主要决定因素和CTEPH因为它的删除,如下成功的豌豆或肺移植42,几乎总是导致房车功能的持续复苏。PAH患者的血液动力学的变化和预后相关的复杂病理生理进程之间的交互(或回归)阻塞性肺微循环的变化和重载的房车的反应,这也可能是受遗传因素的影响43。
7.1诊断
疑似患者的PH值的评估过程需要一系列的调查旨在证实诊断,明确的临床组PH值和多环芳烃组中的特定病因学,和评价功能和血液动力学的障碍。每个考试的描述后,一个集成诊断算法(图1所示⇓)。PAH以来,特别是IPAH,是排斥的诊断,这个算法可能有用的起点在任何情况下怀疑PH值。
安装7.1.1临床表现
多环芳烃是特异性的,包括呼吸困难的症状,疲劳、虚弱、心绞痛、晕厥和腹胀44。其他症状报告只有在非常发达的情况下。多环芳烃的体征包括左胸骨旁的升力,第二心音的强调肺组成部分,三尖瓣返流的全收缩期杂音,舒张期杂音的肺功能不全和房车第三声。颈静脉扩张、肝肿大、周围水肿,腹水酷四肢描述病人在一个更先进的国家。肺的声音通常是正常的。考试还可以提供线索的原因博士毛细管扩张,在硬皮病数字溃疡和指硬皮病,而吸气发出爆裂声可能指向间质性肺病45。的皮肤红斑蛛痣等肝脏疾病,睾丸萎缩和手掌应考虑红斑。如果遇到数字夜总会“IPAH”,另一个应该寻求诊断冠心病或PVOD等。
7.1.2心电图
心电图可以提供暗示或支持性的证据PH值通过展示房车肥大和应变,和右心房扩张。房车肥大心电图存在于87%和右轴偏差在79%的IPAH患者44。没有这些研究结果不排除PH值的存在也不排除严重血流动力学异常。心电图有足够的敏感性(55%)和特异性(70%)的检测工具检测重大博士室性心律失常是罕见的。室上性心律失常可能出现在晚期,特别是心房扑动、心房颤动,几乎总是会导致进一步的临床恶化46。
7.1.3胸片
在90%的患者IPAH胸片异常的诊断44。结果包括中央肺动脉扩张,这与“修剪”(损失)的外围血管。右心房和房车扩大可能会看到在更高级的情况下。胸部x光照片允许相关的严重肺部疾病(组3,表4⇓)或者肺由于左静脉高血压心脏病(组2、表4所示⇓)合理排除在外。总的来说,PH值的程度在任何给定的病人并不与影像学异常的程度。
7.1.4肺功能测试和动脉血液气体
肺功能测试和动脉血液气体识别潜在的贡献气道或肺实质疾病。PAH患者通常有肺一氧化碳扩散能力下降(通常在40 - 80%预测)和轻度至中度肺容积减少。外周气道阻塞也可以检测到。动脉氧张力是正常或仅略低于正常休息和动脉二氧化碳张力降低,因为肺泡换气过度。慢性阻塞性肺病导致的缺氧PH值诊断的证据不可逆气流阻塞一起增加残余量和减少扩散能力一氧化碳和二氧化碳张力正常或增加。一起肺容积减少一氧化碳扩散能力下降可能表明间质性肺疾病的诊断。肺气肿和肺间质疾病的严重程度可以诊断使用高分辨率计算机断层扫描(CT)。如果临床怀疑,筛选夜间血氧定量法或多导睡眠图将排除重大阻塞性睡眠呼吸暂停/ hypopnoea。
7.1.5超声心动图
经胸廓的超声心动图提供几个变量与正确的心脏血液动力学包括巴氏、而且应该总是在怀疑PH值的情况下进行。
的估计人民行动党是基于三尖瓣返流的峰值喷气式飞机的速度。简化的伯努利方程描述了三尖瓣返流速度的关系以及三尖瓣返流的峰值压力梯度= 4×(三尖瓣返流速度)2。这个方程允许估计PA收缩压考虑右心房压力:PA收缩压=三尖瓣返流压力梯度+估计右心房压力。右心房压力可以估计基于下腔静脉的直径和呼吸变化虽然经常固定值5或10毫米汞柱。当峰三尖瓣返流速度是难以衡量(小/轻度三尖瓣返流),使用对比超声心动图(如。激动盐水)显著增加了多普勒信号,允许适当的峰值测量三尖瓣返流速度。同时,潜在收缩之间的梯度RV和PA应该考虑。从理论上讲,计算P̄巴勒斯坦权力机构从PA收缩压是可能的(P̄巴勒斯坦权力机构= 0.61×PA收缩压+ 2毫米汞柱)47。这可能允许使用多普勒测量,应用PH值作为一个公认的定义P̄巴勒斯坦权力机构≥25毫米汞柱。不幸的是,尽管强烈相关的三尖瓣返流速度和三尖瓣返流压力梯度,Doppler-derived压力估计个别患者可能不准确。严重患者三尖瓣返流伯努利方程的简化形式的使用可能会导致低估考评的收缩压。也高估了> 10 mmHg PA收缩压是常见的47。因此,PH值不能准确定义的截止值Doppler-derived PA收缩压。
因此,超音波检查发现巴氏基于多普勒测量估计不适合筛查温和,无症状的PH值。
另一种方法超声心动图诊断三尖瓣返流速度的PH值是基于比较有价值在一个健康的人口。理想情况下,的影响,年龄、性别和体重应该考虑48。这种方法避免了累积误差但不直接接受血液动力学的有关定义的PH值P̄巴勒斯坦权力机构≥25毫米汞柱。
几个三尖瓣返流速度截止值的可靠性,使用RHC作为参考,一直在评估两大筛选研究。评估潜在的可靠性筛选试验的硬皮病患者基于三尖瓣返流速度> 2.5 m·s−1在有症状的病人或> 3.0 m·s−1无论症状,发现45%的病例的超声心动图诊断的PH值是误判49。艾滋病毒感染患者在症状(呼吸困难)PH值判据基于三尖瓣返流速度> 2.5和2.8 m·s−1被发现在72%和29%的假阳性,分别吗49。
另一项试验选择三尖瓣返流压力梯度> 40毫米汞柱(三尖瓣返流速度> 3.2 m·s−1)的一个假定的右心房压力10毫米汞柱(因此对应> 50毫米汞柱的收缩压PAP)作为诊断的截止值的PH值50。这些标准是最近在系统性硬化症患者前瞻性应用51。多普勒诊断确认提交给RHC 32名患者。像以前的试验,假阴性病例数无法评估。
其它超声心动图变量可能提高或加强涉嫌PH值独立于三尖瓣返流速度应该被考虑。包括增加肺动脉瓣返流的速度和加速度时间短的房车弹射到PA。维度的增加右心室,室间隔的形状和功能异常,房车壁厚增加和扩张主要PA也是PH值的暗示,但往往出现在疾病的进程。他们的灵敏度是有问题的。
表9⇓这个工作组建议任意标准检测PH值的存在基于三尖瓣返流速度和峰值Doppler-calculated PA收缩压静止(假设5毫米汞柱)的正常右心房压力和额外的超声心动图暗示PH值的变量。
超声心动图可以帮助检测疑似或确诊的原因博士二维、多普勒和对比检查可用于识别冠心病。高肺血流量在脉冲波多普勒发现没有检测到的分流,或近端PA显著扩张,尽管只有温和的PH值,可以保证transoesophageal检查心脏磁共振成像对比或排除窦venosus-type心房中隔缺损或异常肺部静脉返回。在涉嫌LV舒张功能不全的情况下,典型的彩超迹象应该评估,即使他们的可靠性被认为是低和RHC可能需要在特定的情况下(见9.1节)。
运动的实际临床有效性鉴定的超声心动图例PH值只有在锻炼是不确定的,因为缺乏前瞻性验证数据52。
7.1.6肺通气/灌注扫描
肺通气/灌注扫描应该执行PH患者寻找潜在治疗CTEPH。通气/灌注扫描仍然是首选的筛查方法CTEPH因其敏感性高于CT53。正常或低概率通气/灌注扫描有效排除CTEPH敏感性为90 - 100%,特异性为94 - 100%。在多环芳烃肺通气/灌注扫描可能是正常的,它也可以显示小外围无与伦比的灌注和nonsegmental缺陷。对比度增强CT,可以用作补充调查但不会取代传统肺通气/灌注扫描或血管造影。警告是无与伦比的灌注缺陷在PVOD也见过。
7.1.7高分辨率计算机断层扫描,计算机断层扫描和肺血管造影术
高分辨率CT肺实质提供了详细的意见和促进间质性肺疾病的诊断和肺气肿。高分辨率CT可能非常有用的临床怀疑PVOD哪里有。特性的变化与分散中央毛玻璃不透明和间质水肿增厚的小叶间隔建议PVOD;额外的发现可能包括淋巴结病和胸腔积液54。肺毛细血管haemangiomatosis建议由分散的双边增厚的小叶间隔和小的存在,小叶中心的,不限制结节状的透明。
对比CT血管造影术的巴勒斯坦权力机构可以帮助你决定是否手术CTEPH访问的证据。它可以描述典型的血管造影发现CTEPH等完整的阻塞,乐队和网,内层的违规行为尽可能准确和可靠的数字减影血管造影55,56。使用这种技术,络脉支气管动脉可以被识别。
传统的肺血管造影术仍然需要在许多中心CTEPH识别病人的检查可能从豌豆中获益22。血管造影可以安全地执行由经验丰富的员工严重患者使用现代媒体和选择性注射对比PH值。血管造影也可能有用的评估可能的血管炎或肺动静脉畸形。
7.1.8心脏磁共振成像
心脏磁共振成像提供了一个直接的评估房车大小、形态和功能,并允许的无创性评估血液流动包括中风的体积,有限公司质量考评的膨胀性,房车57。心脏磁共振数据可用于评估对心脏血液动力学尤其是随访的目的。减少中风体积,房车舒张增加体积,降低LV舒张末期容积测量基线与不良预后相关。三元组的预后标志、房车舒张末容积的增加可能是最适当的后续进步房车失败的标志58。
7.1.9血液检查和免疫学
常规生化,血液学和甲状腺功能测试需要在所有的病人,以及其他一些重要的血液测试。血清学测试是重要的检测潜在的连续油管,艾滋病毒和肝炎。多达40%的患者IPAH核抗体升高,通常在低滴定度(接触)59。系统性硬化病是最重要的CTD排除因为这个条件高患病率的多环芳烃。Anti-centromere抗体通常是积极的在有限的硬皮病其他核抗体包括dsDNA anti-Ro, U1-RNP U3-RNP B23 Th /。在分散各种硬皮病,U3-RNP通常是积极的。在患有系统性红斑狼疮,anti-cardiolipin抗体可能被发现。血栓形成倾向筛查包括anti-phospholipid抗体、狼疮抗凝和CTEPH anti-cardiolipin抗体应该执行。艾滋病毒检测是强制性的。多达2%的患者肝脏疾病出现PAH,因此肝功能测试和肝炎血清学应该检查是否指出临床异常。甲状腺疾病是常见的多环芳烃和应该考虑,特别是临床过程发生突然变化60。
7.1.10腹部超声波扫描
肝硬化和/或门静脉高压可以可靠地排除腹部超声的使用。造影剂的使用和添加colour-Doppler考试可以提高诊断的准确性61年。可以证实门静脉高压之间的梯度增加检测自由和阻挡(楔)RHC时肝静脉的压力62年。
心脏catheterisation和vasoreactivity 7.1.11权利
RHC需要确认PAH的诊断,评估血流动力学障碍的严重程度,并测试vasoreactivity肺循环。当执行经验的中心,RHC程序低发病率(1.1%)和死亡率(0.055%)63年。以下变量必须被记录在RHC:行动党(收缩压、舒张压和平均),右心房压力,P物理化学加工和房车压力。公司必须以一式三份最好是由热稀释法或菲克的方法,如果耗氧量是评估。菲克方法强制systemic-to-pulmonary分流器的存在。上腔静脉,PA和系统性动脉的血氧饱和度也应该确定。这些测量的计算需要PVR足够的记录P物理化学加工需要鉴别诊断的PH值因心脏病离开了。在极少数情况下,可能需要左心catheterisation LV舒张压的直接评估。一个P物理化学加工> 15毫米汞柱排除pre-capillary PAH的诊断。的一个最具挑战性的鉴别诊断多环芳烃与LV正常射血分数心力衰竭,舒张功能不全(参见9.1节)64年。在这个人口,P物理化学加工可能是轻度升高或正常范围的高端。运动血液动力学或体积挑战可以显示一个不成比例的增加P物理化学加工,尽管这一发现的相关性还有待建立。冠状动脉造影可能需要在冠状动脉疾病的危险因素的存在和心绞痛或双肺移植的清单或者豌豆CTEPH患者。
在PAH, vasoreactivity测试时应该执行诊断RHC识别患者可能受益于长期治疗与钙通道阻滞剂(ccb)(参见7.3.3节)65年,66年。急性血管扩张的挑战与短效只能执行,安全且容易管理药物没有或有限的系统性影响。目前代理大多数用于急性测试没有(表9所示⇓)66年;基于以前的经验65年,67年,68年注射。epoprostenol或注射。腺苷酸也可以用作替代(但风险的系统性血管舒张效应)(表10⇓)。
和口服西地那非吸入性伊洛前列素可能与重要的血管舒张作用。他们的角色在响应的预测建行疗法尚未被证实。由于潜在的威胁生命的并发症的风险,使用建行口服或注射。作为一个敏锐的测试是气馁。积极的急性反应(积极的急性反应)被定义为减少P̄巴勒斯坦权力机构≥10毫米汞柱达成的绝对值P̄巴勒斯坦权力机构≤40毫米汞柱以增加或不变有限公司66年。只有∼10%的患者IPAH将满足这些标准。积极的急性反应最有可能表现出持续的长期治疗的反应与高剂量的建行,他们是唯一的病人可以安全地处理这种类型的治疗。大约一半的IPAH-positive急性反应也积极的长期反应的建行66年,只有在这种情况下是建行作为单一治疗的延续。急性vasoreactivity测试的有效性和长期治疗建行在其他类型的PAH患者,如遗传PAH, CTD和艾滋病患者比IPAH尚不明朗。然而,专家建议执行这些患者急性vasoreactivity研究和寻找一个长期的应对建行在这些测试是积极的。没有数据的有用性长期建行治疗患者的PH值与冠心病相关的值,因此在此设置执行vasoreactivity测试是有争议的。急性vasoreactivity研究识别患者长期有利的回应建行不推荐在临床组2、3、4和5(表4所示⇓)。
建议RHC和vasoreactivity测试列于表11所示⇓。
7.1.12诊断算法
诊断算法如图1所示⇓诊断过程:首先识别常见的临床组PH值(左2,心脏病和组3-lung疾病组),然后区分集团4-CTEPH最后使诊断和识别不同类型1-PAH组和组5中少见的条件。
多环芳烃的鉴别诊断应考虑劳力性呼吸困难、晕厥、心绞痛和/或进步运动能力的限制,尤其是在病人没有明显的风险因素,症状或常见的心血管和呼吸道疾病的迹象。特殊意识应针对患者相关的条件和/或风险因素发展的多环芳烃,如家族病史,仪,冠心病,艾滋病毒感染、门脉高压、溶血性贫血,或者历史的已知药物和毒素的摄取诱导多环芳烃(表8所示⇓)。在日常临床实践这样的意识可能很低。超音波检查发现更多PH值意外发现在请求的另一个迹象。
如果兼容PH值的无创性评估,临床历史,症状,症状,心电图,胸片,经胸廓的超声心动图,肺功能测试(包括夜间血氧定量法(如果需要)和高分辨率CT胸部的要求找出存在的组左2,心脏病或组3-lung疾病。如果这些都不是发现或者PH值似乎“不成比例”他们的严重性,应该找不太常见的PH值的原因。肺通气/灌注扫描应该考虑。如果一个通气/灌注扫描显示多个节段灌注缺陷,诊断组4-CTEPH应该怀疑。最后诊断CTEPH(豌豆和适用性的评估)需要CT肺动脉造影,RHC和选择性肺动脉造影。CT扫描也可以表现出组1”——PVOD的暗示。如果一个通气/灌注扫描是正常或仅显示subsegmental“支离破碎”灌注缺陷,初步诊断组1-PAH或少见的条件组5。表12⇓据PAH的可能性进一步管理包括RHC迹象。附加特定的诊断测试包括血液学、生物化学、免疫学、血清学诊断和超声允许最终精制。打开或胸腔镜肺活检,意味着大量的发病率和死亡率的风险。因为改变诊断和治疗的可能性低,常规活检是PAH患者气馁。
建议诊断策略总结在表13⇓。
7.2评估的严重性
严重性的评估之间的PAH患者发生诊断过程和治疗决策。病人的临床评估的一个关键的角色选择的初始治疗,对治疗的反应和可能的评估治疗如果需要升级。
7.2.1临床、超声心动图和血液动力学的参数
临床和血液动力学的评估产生重要的预后信息可能指导临床管理。这些数据来源于群患者和不可能准确反映出个体的预后。预后显著受到多环芳烃的病因学69年。
尽管大型interobserver测量的变化,世界卫生组织功能类(WHO-FC)(表14⇓)仍然是一个强大的生存预测。在未经治疗的患者IPAH或遗传的多环芳烃,历史数据显示6个月的中位生存WHO-FC IV, 2.5年WHO-FC三世,WHO-FC I和II和6岁8。极端的时代(< 14岁或> 65岁),运动能力下降,晕厥、咯血和房车失败的迹象也IPAH预后不良。
超声心动图生成许多指标,和那些最好的预后价值被多变量分析心包积液70年,71年右心房,索引的区域71年,LV偏心指数71年和RV多普勒指数72年,73年。估计收缩期PAP源自三尖瓣回流的喷射速度不是预后71年。三尖瓣环平面收缩偏差(TAPSE)预后的价值74年。
休息时血液动力学测量RHC预测预后8。这些包括PA氧饱和度,右心房压力,CO, PVR和vasoreactivity响应。人民行动党也预后但是不可靠,因为它可能下降的末期阶段疾病RV失败。一些研究表明,减少动脉O2饱和度、低收缩压和增加心率预后差75年。
右心房压力,CI和P̄巴勒斯坦权力机构已纳入一个公式来预测预后8。目前尚不清楚这个公式适用于目前的临床实践。
7.2.2运动能力
运动能力的客观评估,6分钟步行试验(6-MWT)和心肺运动试验中常用的PAH患者。
6-MWT技术简单,廉价的、可再生的和标准化77年。除了距离走,呼吸困难发挥规模(Borg)和手指啊2饱和记录。步行距离< 332米78年或< 25079年和O2稀释> 10%80年表明在PAH不良预后。对治疗效果,绝对值> 380后3个月注射。epoprostenol IPAH患者与改善生存而从基线并没有增加79年。6-MWT距离的增加仍然在大多数关键的多环芳烃相关的主要终点。测试不充分验证PAH子组和影响(但不是纠正)体重、性别、身高、年龄和病人的动机77年。
心肺运动试验气体交换和通风增量运动过程中不断地记录。在多环芳烃,阿2吸收的无氧阈值和峰值锻炼是减少与疾病严重程度、工作率峰值、峰值心率,O2脉冲和通气效率81年。多变量分析临床后,血液动力学的阿峰和运动参数2吸收(< 10.4毫升O2·公斤−1·敏−1)和峰值收缩期动脉压在独立行使(< 120毫米汞柱)预测IPAH患者预后差75年。
虽然这两种方法的结果在PAH做关联,心肺运动试验观察与相关6-MWT未能证实改进82年,83年。虽然缺乏标准化和专业知识不足在执行心肺运动试验确认为解释这种差异的主要原因81年,6-MWT仍直到现在唯一的食品和药物管理局和欧洲机构的评价药用Products-accepted运动终点在多环芳烃的研究评估治疗效果。尽管详细建议84年,85年普遍接受的标准化的心肺运动试验数据采集和分析多环芳烃的缺乏。
7.2.3生化标记
生化标记出现在过去的十年里作为一个有吸引力的工具评估和监测房车功能障碍患者的PH值。
血清尿酸的氧化代谢受损的标志缺血性外围组织。高尿酸水平被发现与贫穷IPAH患者的生存期86年。然而,别嘌呤醇通常规定PAH患者高尿酸血和利尿剂影响其血浆水平,损害临床监测的价值基于尿酸水平。
心房利钠肽和脑利钠肽(BNP)相似的生理属性。诱导血管舒张和尿钠排泄和释放心肌壁压力的反应。兴趣利钠肽的临床应用监测房车失败由于慢性PH值集中在法国巴黎。
法国巴黎的最后一步合成由高分子量的前兆,proBNP裂解成生物活性氨基端部分(中位数水平以上病人)和适当的低分子量BNP。中位数水平以上病人有较长的半衰期和更好的稳定后在血液循环和抽样。房车失败是多环芳烃的主要死因,和法国巴黎/中位数水平以上病人水平反映房车功能障碍的严重程度。Nagayaet al。87年。显示,法国巴黎的基线值值(150 pg·毫升−1)的患者预后好或坏。在49的60名患者,BNP测定重复3个月后的靶向治疗和再次supramedian水平(> 180 pg·毫升−1)与糟糕的长期结果。血浆BNP显著降低幸存者,但增加在nonsurvivors尽管治疗。68年审判涉及PAH患者与硬皮病相关,中位数水平以上病人低于平均553 pg·毫升−1与更好的6个月和1年生存率88年。使用接受者操作特征(ROC)分析,中位数水平以上病人分界点1400 pg·毫升−1是3年的预测结果严重pre-capillary PH患者55年吗89年。血清中位数水平以上病人低于1400 pg·毫升−1似乎特别有用的识别患者预后良好,谁不需要升级的治疗在不远的将来,这一直是独立消息来源的证实90年。仍需要较大的试验结果来验证建议截止的中位数水平以上病人水平。
增加了对后续中位数水平以上病人血浆水平与预后差相关88年。最近的一些试验评估新药在多环芳烃或CTEPH报道明显降低在中位数水平以上病人积极治疗与安慰剂的病人。
血浆心肌肌钙蛋白T水平和肌钙蛋白升高我建立的特定标记心肌损伤和急性冠状动脉综合征的预后指标,急性肺栓塞。提高心肌肌钙蛋白T是一个独立的预测致命的结果在随访时颁发新加坡莱佛士学院集团与单个试验与CTEPH 51 PAH患者和591年。在某些病人心肌肌钙蛋白T从等离子体暂时或永久消失后的治疗。监测的价值PH患者心肌肌钙蛋白T水平仍然需要在将来的研究中确认。其他生物标记目前正在接受调查92年,93年。
总之,几个循环生物标志物表达在PAH患者预后信息,但他们的价值在日常临床实践中还没有建立起来。
法国/中位数水平以上病人血浆水平应该为初始风险分层和推荐可以考虑监测治疗的影响,针对其预后的影响。低而稳定或减少BNP /中位数水平以上病人可能是一个有用的标志成功的疾病控制多环芳烃。
7.2.4综合预后评价
定期评估的PAH患者应该关注变量建立预后重要性上面列出。治疗决策应基于参数反映症状和运动能力和相关的预测结果。并不是所有参数获得多次PAH患者也同样适合评估疾病严重程度。例如,人民行动党定期测量,通过RHC或超声心动图。人民行动党关联差的大小与症状和结果不仅取决于PVR程度也增加RV的性能。因此,人民行动党就不应该用于治疗决策。表15⇓列出了几个参数已知的预后重要性,被广泛用作后续工具。不是所有的参数都需要评估在每访问(表16所示⇓),但是为了获得一个清晰的照片看是很重要的数据来源于临床评价,小组练习测试,生化标记,超声心动图和血液动力学的评估。不只是依赖是至关重要的一个参数是几个评估可能提供不同的结果。此外,没有明确的任何单一参数的阈值可以确定分离患者预后良好,从那些可怜的一个。表15⇓,患者预后好坏由一个中间组的预测更为困难。在这些情况下,其他因素不包括在表15⇓应考虑如年龄、病因学和并发症。
7.2.5病人状态的定义
根据临床、非侵入式和侵入性的发现病人的临床状态可以被定义为稳定和满意,稳定但不满意,不稳定和恶化:
稳定和满意的
病人在这种情况下应该完成大部分的发现“更好的预后”列中列出的表15⇓。特别是,病人的特点是缺乏临床房车失败的迹象79年、稳定WHO-FC I或II没有晕厥,6分钟步行距离> 500米79年,95年根据个别病人,峰值摄氧量(V′O2)> 15毫升·分钟−1·公斤−175年,96年,法国巴黎/中位数水平以上病人血浆水平正常或接近正常水平87年,89年,没有心包积液71年,TAPSE > 2.0厘米74年右心房压力8毫米汞柱和CI≥2.5 L·分钟−1·米−28,79年,95年,97年,98年。
稳定和不令人满意
这个病人虽然稳定没有取得病人的状态和治疗医生会考虑可取的。上面描述的一些限制为一个稳定的和令人满意的条件,包括在第一列的表15⇓没有兑现。这些病人需要重新评估和考虑额外的或不同的治疗后转诊中心全面评估(见具体段落的定义)。
不稳定和恶化
病人在这种情况下完成大多数的发现“糟糕的预后”列中列出的表15⇓。特别是,病人的特点是发展房车失败的症状和体征的证据,WHO-FC恶化,即。从II, III或从第三到第四,< 300的6分钟步行距离79年,95年,一个峰值V′O2< 12毫升·分钟−1·公斤−175年法国巴黎/中位数水平以上病人血浆水平上升87年,89年,心包积液的证据71年,TAPSE < 1.5厘米74年,右心房压力> 15毫米汞柱,上升,或CI≤2.0 L·分钟−1·米−2和下降8,79年,95年,97年,98年。临床征兆增加水肿和/或升级利尿剂治疗的需要,新出现或增加频率/严重心绞痛可房车功能恶化的迹象,和晕厥的发生或增加频率,这通常是一个可怕的预兆,需要及时关注,因为它预示着低输出心脏衰竭。室上性心律失常可能被认为在这种情况下,有助于临床恶化。
7.2.6治疗目标和后续策略(参见部分7.3.7和表22⇓)
PAH患者治疗目标可能被认为是那些列在“稳定和满意的定义”和“预测”列的表15⇓。
目标价值和治疗目标应调整个别病人。例如,6-MWT > 400 PAH患者通常被认为是可以接受的。年轻的病人往往能够步行500米或更多,尽管存在严重的PH值和房车功能障碍。在这些患者中,额外的运动检测与心肺运动试验和/或RHC尤其有用房车的为了获得一个更可靠的评估函数。峰V′O2阿,2脉搏、收缩压峰值在运动和每分通气量/二氧化碳生产斜率(通风有效性)提供重要信息房车在运动功能75年,96年。生物标志物,超声心动图和RHC是有用的额外的工具来决定病人是否可以被认为是稳定的。建议后续策略PAH患者报告在表16所示⇓。
没有公认的共识时,执行后续RHC多长时间。一些,但不是全部,专家中心定期执行RHC,例如,每年一次。一些中心使用RHC只要治疗被认为是改变,而另一些定期执行RHC 3 - 6个月后新的治疗方法已经制定了确保血液动力学在所需的范围。预后重要性而言,最相关的血液动力学的变量是心输出量的,右心房压力(RAP)和mixed-venous氧饱和度,即。这些变量反映房车功能。建议使用RHC PAH患者提供表11所示⇓。
严重程度评估和后续的建议总结在表17所示⇓。
7.3治疗
在过去的几年中,治疗多环芳烃经历了一个非凡的进化,导致当前监管机构批准的八个药物与不同路线的政府。在不久的将来还将会有更多的药物。现代药物治疗会导致显著改善病人的临床症状地位和较慢的速度恶化。此外,荟萃分析23日执行相关的PAH患者(发表在2008年10月)报告死亡率下降了43%和61%的患者住院治疗上减少特定的药物疗法与病人随机安慰剂99年。这些结果,取得了平均14.3周的治疗期后,支持当前批准了多环芳烃的治疗方法的疗效。尽管这一发现,多环芳烃仍然没有治愈的慢性疾病。此外,医疗和介入治疗更高级的情况下仍然是入侵和容易明显的副作用。
PAH患者的治疗不能仅仅被视为一种处方药物,但特点是一个复杂的策略包括严重程度的评价,支持和通用措施,vasoreactivity的评估,评估不同药物的疗效和组合加干预。在这些步骤中,负责任的医生的知识和经验是至关重要的优化可用资源。
7.3.1一般措施
PAH患者需要明智的建议一般日常生活活动和需要适应相关的不确定性严重慢性危及生命的疾病。诊断通常带来一定程度的社会隔离One hundred.。鼓励病人和他们的家庭成员加入病人支持团体可以有积极影响的应对,信心和前景。
身体活动和监督康复
患者应该被鼓励积极的症状范围内。轻微的呼吸困难是可以接受的但是病人应避免用力导致严重的呼吸困难,劳累型眩晕或胸痛。最近的一项研究表明一个培训项目的价值提高运动性能101年。病人应避免过度运动导致痛苦的症状,但当身体可以可能承担监督康复锻炼。
最近的一项研究表明改善运动能力在PAH患者参加了一个培训计划101年。更多的数据需要在适当的建议。有越来越多的证据支持患者的周围肌肉的损失先进的多环芳烃,这可以纠正一个定义康复计划。
怀孕、生育控制和绝经后激素治疗
谁有一致性,现有的指导方针和ESC的专家共识文件102年怀孕与30 - 50%的PAH患者的死亡率103年多环芳烃,结果是怀孕的禁忌。有更少的共识与最合适的避孕方法。屏障避孕方法对病人是安全的,但不可预测的效果。Progesterone-only制剂如醋酸甲羟孕酮和etonogestrel有效的避孕方法和避免潜在的问题包括在老一辈mini-pill雌激素104年。应该记住,内皮素受体拮抗剂(时代)应用波生坦可能减少口服避孕药物的功效。宫内节育器曼月乐线圈也有效,但很少导致血管迷走神经性反应插入时,这可能是不容忍严重的多环芳烃104年。两种方法的结合也可以利用。应该告知病人怀孕怀孕的风险高,和终止怀孕的讨论。那些选择继续妊娠的病人应该接受disease-targeted疗法,计划和有效的分娩产科医生和PAH团队之间的紧密协作105年,106年。
目前还不清楚如果使用激素治疗绝经后女性的多环芳烃为宜。它可能被认为是在无法忍受的情况下更年期症状与口服抗凝。
旅行
没有研究使用飞行模拟来确定需要补充啊2在长时间的航班PAH患者。已知的缺氧生理效应表明,动态O2政府应该考虑患者WHO-FC III和IV和动脉血液O2压力持续< 8 kPa(60毫米汞柱)。2 L·分钟的流量−1将提高了啊2在海平面压力值。同样,这样的病人应避免将海拔1500 - 2000米没有补充啊2。应该建议患者去旅行与书面信息的多环芳烃和建议如何联系当地诊所PH值接近的地方旅行。
社会心理支持
许多PAH患者出现焦虑和抑郁导致损害的生活质量。及时转诊到精神科医生或心理学家应该在适当的时候。疾病的严重程度的信息可以从许多非专业来源,和多环芳烃多学科团队的一个重要的角色是支持患者准确、及时的信息。病人支持团体也在这一领域扮演着重要的角色,和病人应建议加入这些团体。
感染预防
PAH患者容易出现肺炎,这是7%的病例的死因44。虽然没有对照试验,建议给猪接种流感疫苗和肺炎球菌肺炎。
选择性外科手术
选择性外科手术预计PAH患者的风险增加。目前还不清楚哪种形式的麻醉是更可取的但硬膜外可能比全身麻醉具有更好的耐受性。病人通常保持在口腔治疗可能需要临时转换注射。或nebulised治疗,直到他们能够接受和吸收药物口服。
建议一般措施列于表18⇓。
7.3.2支持性疗法
口服抗凝药
血管血栓性损伤发生率高在事后IPAH患者107年。异常凝血和纤溶途径也被报道108年- - - - - -110年。加之可能出现特异性的静脉血栓栓塞的危险因素,包括心脏衰竭和静止,代表PAH口服抗凝治疗的基本原理。证据支持患者口服抗凝仅限于IPAH,遗传的多环芳烃,多环芳烃由于anorexigens;一般的回顾和基于单一中心的经验65年,107年。口服抗凝治疗的潜在好处应该权衡风险患者的其他形式的多环芳烃特别是当增加出血的风险,如portopulmonary高血压严重食管静脉曲张。进一步研究口服抗凝和PAH鼓励的作用。建议关于国际正常化的目标比(INR)患者IPAH从1.5到-2.5不等在大多数北美中心2.0 - -3.0在欧洲的中心。一般来说,患者多环芳烃与长期接受治疗注射。前列腺素是实际上没有禁忌症的部分原因是额外的catheter-associated血栓形成的风险。
利尿剂
失代偿性的右心衰导致液体潴留,引起中央静脉压力,肝充血、腹水和周围水肿。虽然没有相关的多环芳烃的利尿剂,临床经验显示明显的症状在患者fluid-overloaded疗法中获益。利尿剂治疗的选择和剂量可能留给PAH的医生。的醛固酮拮抗剂也应该被考虑。是重要的监测患者的肾功能和血液生化避免低钾血症,血容量下降的影响导致pre-renal失败。
7.3.3特定的药物治疗
钙通道阻滞剂
平滑肌细胞肥大、增生和血管收缩导致的发病机制一直是知道IPAH,这导致了使用传统的血管舒张药自1980年代中期以来,主要涉及建行的使用。已经越来越多地认识到,只有少数IPAH患者演示一个有利的急性血管舒张反应测试的时候RHC(参见7.1.11节)与建行做得很好65年,66年。
的建行主要用于报道研究硝苯地平、地尔硫卓和氨氯地平,特别强调前两个65年,66年。建行的选择是基于病人的心率在基线,相对心动过缓偏袒硝苯地平、氨氯地平,相对心动过速偏袒地尔硫卓。这些药物的每日剂量显示疗效IPAH相对较高,120 - 240毫克硝苯地平、地尔硫卓240 - 720毫克,20毫克氨氯地平。建议从低剂量开始,如。30毫克缓释硝苯地平的一天两次,每天三次60毫克的地尔硫卓(t.i.d。),或2.5毫克的氨氯地平一天一次,谨慎并逐步增加到最大耐受剂量。剂量增加的限制因素通常是全身性低血压和下肢外周水肿。IPAH患者符合标准的积极的血管舒张反应和治疗建行对安全性和有效性都应该密切关注,最初评估包括RHC经过3 - 4个月的治疗。
如果病人没有显示一个适当的响应(图。2⇓),定义为在WHO-FC I或II和明显的血液动力学的改善,应该制定额外的多环芳烃疗法。病人没有接受vasoreactivity或者那些消极的研究不应该开始一个建行,因为潜在的严重副作用(如。低血压、晕厥和房车失败)。
血管舒张反应似乎预测有利的长期反应没有建行在PAH患者治疗的设置仪,和高剂量建行通常不会在这类病人耐受良好114年。
前列腺素类
环前列腺素的产生主要由内皮细胞和诱导的血管舒张血管床。这种化合物是最强大的内生血小板聚集抑制剂,它似乎也cytoprotective和抗增殖活动115年。失调的环前列腺素代谢途径已被证明在PAH患者评估减少环前列腺素合成酶表达内皮的肺动脉和尿代谢物116年。环前列腺素的临床使用PAH患者延长稳定的合成类似物,具有不同的药代动力学特性但分享定性类似的药效学作用。
Epoprostenol。Epoprostenol(合成环前列腺素)是提供一个稳定的冻干制剂需要溶解在碱性缓冲注射。输液。Epoprostenol半衰期较短(3 - 5分钟),在室温下稳定的只有8 h。这就解释了为什么它需要管理不断通过输液泵和永久挖过的导管。连续的功效注射。管理epoprostenol已经测试三选取相关IPAH患者117年,118年在那些与多环芳烃与硬皮病相关的疾病119年。Epoprostenol改善症状,运动能力和血液动力学的临床条件下,和是唯一的治疗改善生存在IPAH随机研究118年。长期持久的功效也被证明79年,97年在IPAH、以及其他APAH条件120年- - - - - -122年而在nonoperable CTEPH。123年。
epoprostenol发起在治疗剂量的2 - 4 ng·公斤−1·敏−1随着剂量增加的速度有限,副作用(冲洗、头痛、腹泻、腿部疼痛)。最佳剂量患者个体之间的变化,包括在大多数20至40 ng·公斤−1·敏−179年,97年。
严重不良事件相关的交付系统包括泵故障,本地站点感染、导管阻塞和败血症。中央静脉导管血流感染的预防指南最近被提出124年。突然中断epoprostenol输液应该避免的,在一些患者中,这可能会导致反弹PH值与症状恶化甚至死亡。
Iloprost。Iloprost环前列腺素类似物可用于化学稳定注射。口语和气溶胶管理。吸入治疗多环芳烃是一个有吸引力的概念的理论优势肺循环的选择性。一直在评估吸入性伊洛前列素一个随机对照试验(RCT;雾化Iloprost随机(空气)研究),每日重复Iloprost吸气(6 - 9次,2.5 - 5 mg·吸入−1与安慰剂相比,平均30毫克每天)患者吸入多环芳烃和CTEPH125年。研究显示运动能力的增加和改善症状,PVR和临床事件注册的病人。第二个随机对照试验(安全性和试点应用波生坦试验,结合吸入性伊洛前列素的功效的评价肺动脉高血压(步骤)对60名患者应用波生坦治疗已经显示增加运动能力(p < 0.051)的受试者随机添加与安慰剂相比吸入性伊洛前列素126年。总的来说,耐受性良好,吸入性伊洛前列素冲洗和下巴疼痛是最常见的副作用。连续注射。iloprost似乎epoprostenol一样有效的管理在一个小系列的PAH患者和CTEPH127年。口服iloprost没有评估的影响多环芳烃。
Treprostinil。Treprostinil是三环联苯胺epoprostenol模拟,有足够的化学稳定性在环境温度进行管理。这些特点使得政府的化合物注射。以及皮下(南)的路线。南卡罗来纳州treprostinil管理局可以通过microinfusion泵和一个小皮下导管。treprostinil在多环芳烃的影响在全球最大的个随机对照试验研究了在这种情况下,执行和显示改善运动能力,血液动力学和症状128年。最伟大的锻炼改善患者中观察到更多的妥协是在基线和受试者可以容忍上四分位数剂量(> 13.8 ng·公斤−1·敏−1)。注入网站treprostinil疼痛是最常见的不利影响,导致停药的治疗在活跃的药物和剂量限制在8%的情况下增加一个额外的比例的患者128年。中15%的患者继续接受南卡罗来纳州treprostinil独自生存似乎有所改善129年。开放研究,另一个长期持续改进的运动能力和症状与南卡罗来纳州treprostinil报道IPAH或CTEPH,患者平均随访26个月130年。的剂量治疗南卡罗来纳州treprostinil启动1 - 2 ng·kg−1·敏−1随着剂量增加的速度有限,副作用(本地站点疼痛、冲洗、头痛)。患者个体之间的最佳剂量不同,多数在20到80 ng·公斤之间−1·敏−1。Treprostinil最近批准在美国也注射。使用PAH患者:影响似乎并不比有epoprostenol但剂量的两到三倍131年,132年。然而,更方便了病人,因为水库可以改变每48 h与12 h epoprostenol相比。第三阶段个随机对照试验(吸入TReprostInil钠严重肺动脉高血压患者(胜利))患者的吸入TReprostInil背景治疗应用波生坦时代或5型磷酸二酯酶抑制剂西地那非最近完成,初步数据显示,提高运动能力133年。口服treprostinil目前正在评估相关的多环芳烃。
Beraprost。Beraprost是第一个化学稳定和口服环前列腺素类似物。RCT动脉肺动脉高压和Beraprost欧洲试验(字母)134年在欧洲和美国第二个82年与这种化合物显示改善运动能力,不幸的是只持续3 - 6个月。没有血液动力学的好处。最常见的不良事件是头痛、冲洗、下巴疼痛和腹泻。
内皮素受体拮抗剂
激活的内皮素系统已经证明在PAH患者血浆和肺组织135年。虽然目前还不清楚如果endothelin-1等离子体水平的提高是一个原因或PH值的结果136年,这些数据支持一个突出作用内皮素系统在多环芳烃的发病机理137年。Endothelin-1产生血管收缩剂和促有丝分裂的影响,结合两种不同的受体亚型在肺血管平滑肌细胞,endothelin-A endothelin-B受体。Endothelin-B受体也存在于内皮细胞,激活导致释放血管舒张药和抗增殖物质,如没有和环前列腺素平衡endothelin-1的有害影响。尽管潜在的差异受体同种型活动,多环芳烃的功效双重endothelin-A endothelin-B受体拮抗剂的药物和化合物选择性的时代似乎具有可比性。
应用波生坦。应用波生坦口服活跃双重endothelin-A endothelin-B受体拮抗剂和合成的第一个分子的类。应用波生坦一直在评估PAH(特发性CTD和Eisenmenger综合征)的五个相关的(飞行员,应用波生坦内皮素拮抗剂治疗的随机试验(呼吸)1,BREATHE-2, BREATHE-5,和轻度症状肺动脉高血压患者内皮素拮抗剂试验(早期))显示改善运动能力,功能类、血液动力学、超声心动图和多普勒变量,和时间的临床恶化138年- - - - - -142年。两个相关的专门登记患者WHO-FC II141年或Eisenmenger综合征患者142年。这导致了监管机构批准的使用应用波生坦治疗PAH患者WHO-FC二世和PAH患者还伴有先天性systemic-to-pulmonary分流术和Eisenmenger综合征。应用波生坦治疗开始每天两次62.5毫克的剂量和uptitrated 4周后125毫克每日两次。儿科患者的剂量是根据体重减少。长期观察研究已经证明的耐久性的影响应用波生坦在成人IPAH病人98年。增加肝转氨酶发生在∼10%的受试者但被发现是剂量依赖、可逆减量或停药后。由于这些原因,肝功能测试应该执行月度应用波生坦在患者接受。降低血红蛋白水平和精子发生障碍也被观察到。
Sitaxentan。Sitaxentan,选择性的口服endothelin-A受体拮抗剂,已经评估了在两个相关的(Sitaxsentan缓解受损的运动(步)1和2)WHO-FC II和III PAH患者83年,143年。病因学包括IPAH和多环芳烃与连续油管或冠心病相关。研究表明改善运动能力和血液动力学。1年,开放的观察研究表明sitaxentan的耐久性的影响144年。肝功能异常的发生率测试3 - 5%的批准剂量100毫克每日一次。每月检查肝功能测试是必需的。Sitaxentan与华法林,合并施打需要华法林的剂量减少,避免增加INR(表20⇓)。
Ambrisentan。Ambrisentan nonsulfonamide,丙acid-class,时代是endothelin-A受体的选择性。Ambrisentan一直在评估一个试点研究145年和两个大相关(Ambrisentan肺动脉高血压,随机,双盲,安慰剂对照,多中心、功效研究(白羊座)1和2),显示了对症状的功效,运动能力,血液动力学和时间IPAH和PAH患者的临床恶化与CTD和艾滋病毒感染有关。开放的继续研究证明了耐久性的影响ambrisentan至少1年146年。Ambrisentan被批准用于治疗WHO-FC II和III的病人。目前批准的剂量5毫克每天一次,可以增加到10毫克每天一次当初始剂量的药物是容忍。
肝功能异常的发生率测试范围从0.8到3%。在一小群患者的治疗与应用波生坦或sitaxentan中断是由于肝功能检查异常,ambrisentan 5毫克的剂量是耐受性良好147年。然而,ambrisentan需要每月患者肝功能测试评估。增加外周水肿的发生率报道了ambrisentan使用。
5型磷酸二酯酶抑制剂
cGMP-degrading酶的抑制磷酸二酯酶5型导致血管舒张通过/ cGMP通路上没有表达这种酶。由于肺脉管系统包含大量的磷酸二酯酶5型5型磷酸二酯酶抑制剂的潜在临床效益一直在研究多环芳烃。此外,5型磷酸二酯酶抑制剂发挥抗增殖效果148年,149年。所有三个5型磷酸二酯酶抑制剂被批准用于治疗男性勃起功能障碍,西地那非、伐地那非和他达拉非,造成严重的肺血管舒张,以最大效果观察60后,分别为75 - 90和40到45分钟150年。
西地那非。西地那非是一种口头活跃、有效和选择性5型磷酸二酯酶抑制剂。一些不受控制的研究已经报道IPAH西地那非的有利影响,多环芳烃与仪,冠心病和CTEPH151年- - - - - -153年。一个随机对照试验(肺动脉高血压在服用西地那非(超级)1)278多环芳烃与西地那非治疗的患者20、40、80毫克t.i.d。已确认有利的结果的运动能力,症状和血液动力学154年。一个事后分析84多环芳烃与CTD患者接受西地那非饲试验揭示了运动能力,改善血流动力学参数和功能类与安慰剂相比12周155年。经批准的剂量是20毫克t.i.d。,但耐久性的效果一年已经证明只有80毫克的剂量t.i.d。在临床实践中,up-titration超出20毫克t.i.d。(主要是40 - 80毫克t.i.d。)经常是必要的。肺动脉高血压组合研究Epoprostenol和西地那非(步)试验解决Epoprostenol添加西地那非的影响是“联合疗法”一节中讨论156年。大多数副作用西地那非的轻度至中度相关,主要血管舒张(头痛、冲洗、鼻出血)。
他达拉非。他达拉非每日一分发,选择性磷酸二酯酶5型抑制剂,目前批准用于治疗勃起功能障碍。一个随机对照试验(肺动脉高血压和应对他达拉非(PHIRST)) 406年PAH患者(∼50%背景应用波生坦治疗)治疗他达拉非5、10、20或40毫克每天一次显示运动能力有利的结果,临床恶化症状,血液动力学和时间的最大剂量157年。耐久性的影响也被证明。与西地那非的副作用。
实验化合物和替代医学策略
尽管PAH的治疗进展,功能限制和这些患者的生存仍不满意。由于这些原因,额外的治疗策略针对不同pathobiological变化正在进一步探索以改善症状和预后。II和III期研究目前正在执行以下化合物:没有独立刺激器和cGMP的活化剂,吸入——血管活性肠肽,nonprostanoid环前列腺素受体受体激动剂,组织的双重时代,酪氨酸激酶抑制剂(血小板源生长因子抑制剂)和5 -羟色胺拮抗剂。
以下额外的化合物在早期发展阶段:rho-kinase抑制剂、血管内皮生长因子受体抑制剂,而抑制剂和弹性蛋白酶抑制剂。
基因治疗策略已在动物模型中进行测试。干细胞疗法已被证明是有效的在monocrotalin鼠模型,目前正在测试在PAH患者的概念和研究研究。
联合治疗
联合治疗一词描述了同时使用多个PAH-specific类的药物,如。时代,5型磷酸二酯酶抑制剂、前列腺素类和小说物质。联合治疗已成为标准治疗在许多PAH中心,尽管长期安全性和有效性尚未充分探讨。许多病例分析表明,不同药物组合似乎是安全的和有效的140年,158年- - - - - -161年。在一个系列中,步进式使用联合治疗根据预定义的治疗目标是与一种改进的结果与历史对照组相比162年。
一些相关的评估结果结合治疗多环芳烃已经出版。BREATHE-2研究相对较少140年显示趋势更好的血液动力学的影响最初的组合epoprostenol-bosentan epoprostenol相比。步骤1的研究163年解决12周治疗的安全性和有效性,除了应用波生坦和吸入性伊洛前列素发现增加边际post-inhalation 6分钟步行距离+ 26 m (p = 0.051)。当以pre-inhalation, placebo-corrected改善6分钟步行距离+ 19 m (p = 0.14)。没有改善pre-inhalation血液动力学iloprost组12周的治疗后,但是时间临床恶化iloprost组显著延长(0事件与5在安慰剂组的活动,p = 0.02)。相比之下,另一个随机对照试验,应用波生坦联合治疗和aerosolised Iloprost特发性肺动脉高血压(联合),也研究了添加到应用波生坦吸入性伊洛前列素的影响,过早地停止了徒劳的计划分析后没有显示影响6分钟步行距离或时间的临床恶化164年。
另外两个相关的已签订联合治疗:胜利133年和步156年。胜利的影响研究吸入treprostinil已经应用波生坦治疗的病人或西地那非。主要终点,改变6-MWT在高峰接触,提高了20米与安慰剂比较(p < 0.0006)。在槽接触,即。> 4 h post-inhalation之后,不同的是14米的treprostinil组(p < 0.01)。在Borg呼吸困难指数没有明显差异,功能类和临床恶化。
步试验解决添加西地那非的影响在267年epoprostenol PAH患者。最相关的研究发现是显著改善在6-MWT和时间12周后临床恶化。值得注意的是,7人死亡发生在这个实验中,安慰剂组。
额外的数据相关的可用于时代和5型磷酸二酯酶抑制剂的结合。子群的早期病人的研究141年(WHO-FC II PAH患者应用波生坦)已经与西地那非治疗,应用波生坦血液动力学的影响,增加的相当,实现病人没有背景西地那非治疗。药代动力学相互作用被描述在应用波生坦和西地那非之间,充当抗病诱导剂和抑制剂的细胞色素P450 CYP3A4,分别。两种物质结果的合并施打在西地那非等离子体水平的下降和增加应用波生坦等离子体水平165年。到目前为止,没有迹象表明这些交互与减少安全相关联166年的问题,但西地那非的临床疗效是显著降低是否仍在争论。没有报告药代动力学的相互作用之间的西地那非和可用的其他两个时代,sitaxentan ambrisentan。
在PHIRST研究157年,167年应用波生坦,他达拉非的结合,导致了提高运动能力的边缘统计学意义(亚组分析)。这两个化合物的药代动力学相互作用也被显示(表20⇓)。
有许多开放的问题联合治疗,包括结合剂的选择,最优时机首次组合(天真的患者)或顺序组合(根据响应第一个药物)],当开关,当结合。联合治疗时,患者应该接受治疗在临床试验注册中心。建立了多环芳烃药物的联合治疗建议患者没有充分应对单一疗法,但联合治疗应该由专家制定了中心。是否应对单一疗法是充分的只能在个体基础上决定。这是判断一个病人,尽管单一疗法和优化背景治疗,有一个不足的临床反应(图2所示⇓和表22⇓)。
酪氨酸激酶抑制剂的安全性和有效性,必须进一步评估和多环芳烃,目前,这些药物的使用应限于相关。
药物的相互作用
重要药物的相互作用涉及特定疾病治疗多环芳烃表20所示⇓。这个表强调已知重要的交互理论未经考验的交互,但不包括可能仍然是临床上重要的。
应用波生坦是细胞色素P450同功酶的诱导物CYP3A4和CYP2C9。等离子体浓度的药物代谢时,由这些iso-enzymes会减少与应用波生坦流行性流感减毒活疫苗。应用波生坦也通过这些酶抑制新陈代谢可能会增加应用波生坦的血浆浓度。除了交互作用表20所示⇓,有力CYP3A4的组合抑制剂(酮康唑或例如)和/或CYP2C9抑制剂(如。胺碘酮的应用波生坦氟康唑)可能会导致潜在的禁忌显著增加等离子体应用波生坦水平和禁忌。理论上可能出现的交互与伊曲康唑、他克莫司,西罗莫司、卡马西平、苯妥英、苯巴比妥、氨苯砜、圣约翰草。
Sitaxentan是细胞色素P450同工酶的抑制剂CYP2C9和CYP3A4/5疲软的抑制剂,CYP2C19 CYP2C8。它是由CYP2C9和CYP3A4/5代谢。Sitaxentan可能也是一个底物有机阴离子转运蛋白,和等离子Sitaxentan水平可以提高药物与环孢霉素等有机阴离子转运蛋白,一些他汀类药物和药物的肺结核。在服用口服避孕药时代理,sitaxentan增加雌激素暴露,这可能导致理论上血栓栓塞的风险更大。
西地那非是由细胞色素P450同功酶代谢CYP3A4(主要途径)和CYP2C9(次要的路线)。西地那非生物利用度的增加和减少间隙CYP3A4基质,和CYP3A4基质+ beta-adrenoceptor阻滞剂。CYP3A4抗病诱导剂如卡马西平、苯妥英、苯巴比妥、利福平和圣约翰草可能显著降低西地那非的水平。西地那非水平适度增加新鲜葡萄柚汁,疲软的CYP3A4的抑制剂。
最后,PAH-specific药物时,要格外小心与抗高血压药物,如β-adrenoceptor阻滞剂流行性流感减毒活疫苗,血管紧张素转换酶抑制剂,等。,以避免过度的全身性低血压。
7.3.4治疗心律失常
心律失常是越来越PAH患者的临床问题。与患者左心脏病、恶性室性心律失常,如室性心动过速、心室扑动、心室颤动在PAH患者。132年的一系列目睹PAH患者心搏停止,观察心室纤维性颤动在只有8%的情况下168年。另一个系列231 PAH患者或CTEPH跟着6-yr一段没有报告任何情况下恶性室性心律失常46。在这系列中,室上快速性心律失常发生年均发病率为2.8%。心房扑动、心房颤动是同样常见,心律失常总是导致右心衰的临床恶化迹象。心房扑动的治疗被证明是比治疗心房颤动更成功。恢复窦性心律与稳定有利的长期生存在持续性心房纤颤与死亡率> 80%时颁发新加坡莱佛士学院集团与相关46。虽然缺乏前瞻性和控制数据,这些发现表明,维护一个稳定的窦性心律患者应该考虑一个重要的治疗目标多环芳烃。为了达到一个稳定的窦性心律,预防和抗心律失常的药物没有负性肌力作用,如胺碘酮(见表20交互⇓)也应该被认为是即使关于它的功效缺乏具体的数据。
7.3.5气球心房septostomy
Eisenmenger综合征患者和IPAH有卵圆孔未闭的患者比那些没有卵圆孔未闭的生存优势169年的概念,支持心房septostomy IPAH治疗。inter-atrial从右到左的分流器的创建可以解压右心室,并增加LV预加载和有限公司170年,171年。此外,这提高了系统性O2运输虽然动脉O2稀释170年并减少交感神经过度活跃。推荐技术是分级气球膨胀心房septostomy,产生等效的改善血液动力学和症状但是与原来相比风险降低叶片技术。其他技术被认为是实验性的172年。
仔细pre-procedure风险评估确保减少死亡率。气球心房septostomy (BAS)应避免在终末期患者的基线的意思是说唱> 20毫米汞柱和O2室内空气饱和静止的< 80%。患者应该是最佳的药物治疗,这可能包括举注射。影响肌肉收缩的药物,之前考虑BAS。证据表明病人的利益WHO-FC静脉与右心衰耐火材料药物治疗或有严重晕厥的症状170年,171年。它也可能被认为是在等待移植的患者或药物治疗是不可用的。严重IPAH BAS在成人的主要迹象,尽管其他适应症包括多环芳烃与冠心病手术矫正,仪,远端CTEPH, PVOD和肺毛细血管haemangiomatosis。
证据显示CI的改善,减少与改善6-MWT右心房压力170年,171年。
BAS对长期生存的影响还没有建立相关的170年,171年。BAS应当被视为姑息或桥接过程只有通过执行中心的经验方法42。
7.3.6移植
针对疾病的治疗严重的多环芳烃的出现减少了肺移植患者转诊项目42。医学上治疗患者的长期结果仍然不确定和移植应该保持一个重要的选择对于那些失败等治疗。研究表明,高达25%的患者IPAH可能无法改进针对疾病的治疗和患者的预后仍在WHO-FC III或IV很差79年,97年。国际指导方针来帮助推荐和清单已经被国际社会发表对心脏和肺移植173年。
PAH的预后不同根据病因学,和多环芳烃与CTD预后比IPAH即使接受前列腺素类,而多环芳烃与冠心病患者有一个更好的生存。最糟糕的预后是PVOD患者和肺毛细血管haemangiomatosis由于缺乏有效的医学治疗,这些患者应列出以供移植的诊断。
在任何情况下,特征识别患者预后差(表15⇓)尽管最大治疗应该移植清单。
心肺和双肺移植已经执行了PAH,尽管不可恢复的房车的阈值收缩功能障碍和/或LV舒张功能不全是未知的。因此,每个中心开发了自己的战略选择类型的移植在个别病人。然而,由于捐献器官的短缺,大多数患者被认为是双肺移植。虽然房车后负荷是双肺移植后立即减少,房车收缩压和LV舒张功能不立即改善,血液动力学的不稳定性是一个常见的问题在术后早期。单和双边程序执行,显然与相似的生存。然而,任何并发症发生在单肺移植后的同种异体移植物与严重的低氧血有关。目前世界范围内绝大多数的患者接受双边肺,就是明证,国际社会对心脏和肺移植注册表数据174年。
尽管Eisenmenger综合征患者由于简单分流术治疗孤立肺移植和心脏缺陷的修复174年心室中隔缺损患者,可能有一个更好的结果与心肺移植175年。
多环芳烃的整体移植后时间埋葬生还是45 - 50%,与持续的高质量的生活的证据174年。
7.3.7处理算法
PAH患者的处理算法176年如图2所示⇓。推荐的成绩和多环芳烃的治疗水平的证据177年也显示在表21吗⇓。临床治疗反应的定义是报道在表22⇓。多环芳烃在具体国家的监管部门的批准和标签医学治疗表23所示⇓。潜在的药物相互作用如表20所示⇓。
药物类按字母顺序列出(时代,5型磷酸二酯酶抑制剂、前列腺素类)和单一的化合物按字母顺序列出在每个类如图2所示⇓21和表⇓和23⇓。
治疗算法并不适用于其他临床患者群体,特别是不要PH值与患者组左2,心脏病或组3-lung疾病。此外,不同的治疗方法已被相关的评估主要在IPAH遗传多环芳烃、多环芳烃由于anorexigen药物,和多环芳烃与连续油管或冠心病(手术纠正或不)。推荐的成绩和其他多环芳烃组较低水平的证据(见部分特定的多环芳烃子集)。
建议的初始方法PAH的诊断后,采取一般措施,启动的支持治疗和转诊中心的专家。
急性vasoreactivity测试应该执行在所有患者组1-PAH,尽管IPAH患者,可遗传的多环芳烃和多环芳烃与anorexigen使用最有可能表现出急性积极回应和受益于高剂量建行疗法。Vasoreactive病人,如上所述,应该与最佳治疗耐受剂量的建行(参见7.3.3);足够的反应应该确认后3 - 4个月的治疗。
Nonresponders急性vasoreactivity测试在WHO-FC II应该接受一个时代或一个5型磷酸二酯酶抑制剂。
Nonresponders急性vasoreactivity测试,或救援人员仍在(或进程)WHO-FC三世治疗应考虑候选人与一个时代或一个5型磷酸二酯酶抑制剂,或前列腺素类。
直接比较不同化合物之间不可用,不能以证据为基础的一线治疗。在这种情况下药物的选择取决于多种因素,包括批准状态,给药途径,副作用,病人的偏好和医生的经验。一些专家仍然使用一线注射。epoprostenol WHO-FC三世患者因为它的生存利益。
-
连续注射。第四epoprostenol推荐作为一线治疗WHO-FC PAH患者因为这个子集的生存受益。南卡罗莱纳州和注射。treprostinil还批准了在美国第四WHO-FC患者的治疗。虽然没有相关的执行注射。iloprost交付,环前列腺素类似物在新西兰已经批准。
尽管ambrisentan,应用波生坦和西地那非批准在第四WHO-FC病人在美国,只有少数的患者包括在这些代理的相关。因此,大多数专家认为这些作为二线治疗重症患者。
在第四WHO-FC病人,初始联合治疗也应该被考虑。
不足的临床反应(表22⇓,图2⇓),顺序应考虑联合治疗。联合治疗可以包括一个时代+ 5型磷酸二酯酶抑制剂,或前列腺素类+一个时代,或前列腺素类+ 5型磷酸二酯酶抑制剂。适当的方案,以时间和剂量限制的副作用还定义组合。在专家中心还联合疗法被认为是三倍。
BAS和/或肺移植是PAH表示不足临床反应(表22⇓)尽管最佳药物治疗或医疗不可用。这些程序应该执行只有在有经验的中心。
7.3.8结束生命的关怀和伦理问题
PH值是一种进行性恶化的临床课程穿插的急性呼吸困难。很难预测当病人会死亡,因为死亡可能会突然或逐步缓慢,因为心脏衰竭。它已经表明,医生照顾病人往往是在他们的预测过于乐观,经常误解了病人的愿望。
开放和敏感与病人沟通让先进的计划和讨论他们的恐惧,担忧和希望,良好的护理至关重要。机会讨论预后应该创建时初始诊断。认识到心肺复苏术在严重的PH值已经可怜的结果可能使“停止急救”的秩序。这可能增加患者的机会在他们喜欢的地方关心生命的终结。
病人接近生命的终结需要频繁的评估其全部需要由一个多学科小组。应注意适当控制痛苦的症状和处方药物而取消不必要的药物。消息灵通的心理、社会和精神上的支持也至关重要。专家姑息治疗应该对病人的咨询需求超出了PH团队的专业知识。
7.4具体肺动脉高血压子集
一些条件包含在集团1-PAH虽然与IPAH呈现相似之处,承担足够的差异需要特定的评论。这些条件包括儿科PAH和APAH形式(表4所示⇓),如冠心病、连续油管、门脉高压和艾滋病毒感染。承认这些差异是至关重要的,因为他们不仅可能影响诊断的方法也多环芳烃的全球管理。
7.4.1儿科肺动脉高血压
儿科PH值类似于成人疾病即使肺部仍在发展中不断增长的孩子。预后差的中位生存估计在10个月的孩子相比,2.8岁的成年人8尚未得到证实。确切的发病率和患病率PH值的孩子不知道。所有形式的PH值包含在临床分类(表4所示⇓)中所描述的孩子,但大多数患者出现PH值与冠心病相关或特发性/遗传形式。相比之下,PH值的患病率与仪,门脉高压,艾滋病毒感染和药物和毒素较低。慢性肺病患者早产的不断增长的人口。持续的PH值的新生儿也分类下的多环芳烃。其自然历史、治疗和结果也有不同之处来证明其被排除在这个讨论178年。
没有明确的机制之间的差异已确定参与多环芳烃在儿童和成人的发展。
诊断
基于旧的研究认为,40%的患儿IPAH vasoreactive,但似乎新数据更接近的成人患者人群,射程10 - 15%的急性反应,甚至更少179年,180年。
孩子们常常比成人出现病情加重。呼吸困难、疲劳和未能茁壮成长是常见的症状。晕厥儿童更频繁,但公开的房车失败是一个迟到的事件出现之前,孩子可能死于突然的房车失败。类似的的诊断检查,在成人的建议。即使一些协会是罕见的一个明确的诊断之前他们应该被排除在外。彻底的家庭和个人历史与怀孕、分娩和产后的细节是至关重要的。6-MWT和心肺运动试验可以但需要专业知识和执行应该适应时代。诊断需要RHC和vasoreactivity测试执行的成年人。孩子的这些程序可能需要全身麻醉,这就增加了风险。
治疗
对治疗的反应是很难预测的,有些病人有一个戏剧性的反应和治疗的一些要求快速升级。算法用于治疗儿童类似于一个用于成人即使特定相关的缺乏。几个专家中心提出具体,但实际上非常相似,治疗算法179年。只有少数研究已经进行确认准确的剂量的新疗法应用于儿童。
治疗应包括密切随访。快速治疗的上或下呼吸道感染是至关重要的,因为快速恶化的危险。使用抗凝治疗是有争议的因为没有研究儿童可用。小孩的风险配置文件是一个问题。阿司匹林的抗凝血剂的使用也是有争议的。共识是anticoagulate明显右心衰患者。
建行用于急救员,但密切的随访是强制性的患者长期治疗可能会失败。
数据与应用波生坦的pharmakokinetics已在一项研究评估181年。不受控制的一些研究显示积极的结果类似于成人,儿童在1年存活率为80 - 90%182年。一个新的儿科配方最近欧洲药品局批准。选择性endothelin-A受体拮抗剂数据不可用。
西地那非显示一些功效183年和一个随机对照试验正在进行中,定义剂量和疗效。
适应症epoprostenol类似于成年人。通常的起始剂量是2 ng·公斤−1·敏−1快速增长。患者之间的最佳剂量相差很大,因此个人滴定是必需的184年,185年。管理注射。据报告iloprost trepostinil已经成人。口服beraprost只用在一些国家,但是缺乏有效性的证明是一个问题。南卡罗莱纳州trepostinil可能是一个选项,但当地儿童的疼痛是一个严重的问题。也是吸入性伊洛前列素困难,但是最近的一份报告显示一些功效186年。
越来越多的儿科患者在联合治疗尽管仍然缺乏证据187年。心房septostomy以及波特氏分流188年孩子是可能的,效果很好。作为成年人,治愈肺移植的PAH只是获得,但缺乏合适的捐赠者是一个大问题。
对儿科PAH列于表24的建议⇓。
7.4.2肺动脉高血压伴有先天性心脏分流术
多环芳烃与冠心病组1中包含的临床分类(表4 PH值⇓)。一个特定的临床分类(表6⇓)和一个anatomical-pathophysiological分类(表7所示⇓)是有用的更好地定义每个病人多环芳烃与冠心病有关1,16。
流行病学数据仍然稀缺,没有研究旨在评估多环芳烃在成人冠心病的患病率,虽然5 - 10%在最近的一项研究表明189年。持续暴露的肺血管血流增加由于systemic-to-pulmonary分流术以及增加压力可能会导致一个典型的肺阻塞性动脉病(与其他PAH形式相同),导致PVR的增加。如果PVR接近或超过全身血管阻力,分流是逆转(Eisenmenger综合征)190年。
诊断
Eisenmenger症状和体征的综合征来自PH值、低动脉O2饱和度和继发性红细胞增多。它们包括呼吸困难、疲劳和晕厥。PAH患者伴有冠心病没有逆转的分流,黄萎病的程度和红细胞增多可能是轻度至中度。Eisenmenger综合征患者还患有咯血,脑血管意外、脑脓肿、凝血异常,突然死亡。主题与Eisenmenger综合征减少寿命,尽管许多生存在第三或第四个十年,甚至有一些幸存到第七个十年191年。挂牌肺或心肺移植患者当没有可用药物治疗,Eisenmenger综合征最好的生存与IPAH相比,3年生存率为77%未经处理的IPAH比例为35%192年。所有冠心病患者,那些Eisenmenger综合征是最严重受损的运动不耐受193年。
改善生存结果能从保护房车作为RV在出生时不进行改造,仍然过分生长194年。从右到左的分流RV也松了一口气,维持系统有限公司为代价的低氧血和黄萎病。
冠心病患者(特别是那些没有分流术)也可能开发PH值由于心脏病(组2、表4⇓)或伴随的肺部疾病(组3,表4⇓)。在这些情况下,一个全面的诊断检查,建议7.1.12节报道,。
治疗
多环芳烃与冠心病患者的治疗策略,特别是对受试者Eisenmenger综合征主要是基于专家的临床经验而不是正式的证据基础190年。一个特定的处理算法类似于图2⇓最近提出的16。
Eisenmenger综合征患者应该在专业管理中心。病人教育、行为修改和意识的潜在医疗风险因素是管理的重要方面。
Eisenmenger综合征患者临床恶化可能会出现在不同的情况下,包括非心脏手术全身麻醉、脱水、肺部感染和高海拔。建议避免剧烈运动,但轻微的活动似乎是有益的。怀孕与高风险相关联的母亲和胎儿。怀孕应该气馁,避孕。
长期在家啊2治疗可以改善症状,但是没有显示修改生存,至少当只在夜间111年。使用补充啊2治疗建议的情况下,它产生一个一致的动脉氧饱和度的增加和减少的症状。
使用口服抗凝治疗Eisenmenger综合征是有争议的:报告一个PA血栓和中风的发生率很高但也有出血的风险增加和咯血195年。在这个问题上不存在任何数据,因此不能明确的建议。PA患者口服抗凝治疗可能是血栓形成,心脏衰竭的迹象,没有或只有轻微的咯血195年。
继发性红细胞增多有利于充分O2运输和交付,和常规放血应该避免。如果粘滞性过高的症状出现,放血isovolumic替换应该执行,通常当血球容积计> 65%。缺铁应该纠正。没有明确的数据支持使用建行Eisenmenger综合征患者,和经验使用建行是危险的,应该被避免。
一个随机对照试验可以与特定的药物治疗:应用波生坦已经证明改善6-MWT和减少PVR WHO-FC三世患者治疗16周后142年。长期随访(40周)显示,持续改进196年。应用波生坦目前批准在欧洲WHO-FC三世Eisenmenger综合征患者。没有研究可以使用此设置其他时代。
轶事经历5型磷酸二酯酶抑制剂西地那非197年和他达拉非198年结果有利的功能和血液动力学的PAH患者与冠心病和Eisenmenger综合征有关。
的使用注射。epoprostenol据报道在Eisenmenger综合征患者中,有利的对血液动力学和运动能力的影响,尽管中央线暴露病人反常栓塞和败血症的风险120年。没有数据可以使用其他前列腺素类。
没有发表联合治疗的数据,但在IPAH基本原理是一样的。靶向疗法的问世以来Eisenmenger综合征,有越来越多的兴趣pre-Eisenmenger综合症患者被认为是不能动手术的血液动力学的变化的基础上(PVR过高)为了改造肺血管床和执行介入或外科手术矫正。不建议在此设置可以只有零星的病例报告。
心肺或肺移植心脏手术是一个选择在特殊情况下不适应医疗,但受限于器官可用性。短期和长期存活率心肺移植后与其他形式的多环芳烃。长时间估计Eisenmenger综合征患者的生存决定如果病人应该上市困难16。
建议肺动脉高血压伴有先天性心脏分流术25列于表⇓。
7.4.3肺动脉高血压与结缔组织疾病有关
供多环芳烃是一个著名的并发症如系统性硬化症,114系统性红斑狼疮,CTD和混合,在较小程度上,类风湿性关节炎、皮肌炎、干燥综合征。多环芳烃与连续油管是第二个最常见类型的多环芳烃IPAH后注册3,4。
系统性硬化,尤其是在其有限的变体(CREST综合症),代表了多环芳烃主要CTD。haemodynamically证明PAH的患病率在大群系统性硬化症患者7 - 12%2,114年。在这些患者中,多环芳烃可能发生与间质纤维化或作为一个孤立的肺部动脉病的结果。此外,肺静脉从左心脏病可能出现高血压。必须确定哪些机制是手术治疗因为这个规定。
组织病理学变化的多环芳烃与CTD通常难以区分的古典IPAH,虽然有肺静脉的更频繁的参与199年。病理生理机制导致PAH CTD患者仍然未知。抗核抗体的存在、类风湿因子、免疫球蛋白G和补充部分存款在肺血管壁建议一种免疫机制的作用。
诊断
与IPAH相比,CTD患者和多环芳烃主要是女性(女性/男性比例4:1),年龄(在诊断,平均年龄66岁),可能现在的伴随疾病(心脏病肺纤维化,左)和较短的生存114年。系统性风险的死亡风险调整sclerosis-associated多环芳烃与IPAH是2.9200年和结果的预测一样IPAH(说唱,行动党和CI)。症状和临床表现非常类似于IPAH和偶尔的病人认为可以认定有一个关联的CTD IPAH免疫学筛选试验。高分辨率CT有助于评估相关的间质性肺疾病的存在。一个孤立的减少一氧化碳是一种常见的扩散能力异常与多环芳烃相关系统性硬化症。
超声心动图筛查检测的PH值已经建议每年在无症状的硬皮病患者疾病只有在其他ctd的症状。这种策略的成本效益尚未澄清与症状筛查(参见7.1.5节)。在其他形式的多环芳烃,RHC建议在所有疑似病例进行多环芳烃与供确认诊断,确定严重程度和排除左心脏疾病。如果有针对性的治疗被认为是RHC是强制性的。在急性血管舒张反应的比例低于IPAH测试66年。
治疗
治疗的患者多环芳烃与连续油管出现更复杂的比IPAH患者。结合糖皮质激素和环磷酰胺免疫抑制疗法可能导致临床改善患者多环芳烃与系统性红斑狼疮或混合供有关201年。
长期应对建行优惠vasoreactive病人比IPAH见过少。口服抗凝治疗的风险受益率是不清楚。
CTD和PAH患者的治疗应该遵循相同的处理算法,IPAH(图2所示⇓)。这建议是基于这样一个事实:CTD患者已经包括在大多数主要的相关监管机构批准的PAH疗法,包括那些与联合治疗。
参加相关的子群分析硬皮病患者应用波生坦与执行139年,sitaxentan202年,西地那非155年和南卡罗莱纳州treprostinil203年展示了有利的影响。在一些试验中多环芳烃的大小反应小组与已挤低于IPAH有关。
连续注射。epoprostenol疗法已被证明改善运动能力,症状和血液动力学的三个随机对照试验的硬皮病患者的疾病119年。回顾性分析显示,的影响注射。epoprostenol IPAH生存的病人似乎比硬皮病患者。连续油管的存在不是一个禁忌肺移植本身如果医学治疗失败。
建议多环芳烃与CTD列于表26⇓。
7.4.4肺动脉高血压与门脉高压
多环芳烃是一种常见的慢性肝脏疾病的并发症204年,205年。门脉高压而不是肝障碍本身似乎是发展中多环芳烃的主要风险因素确定204年。
条件并不少见,因为多环芳烃与门静脉高压(也叫portopulmonary高血压)代表∼PAH人口的10%3。相信1 - 2%的肝脏疾病和门脉高压患者开发PAH,但多环芳烃可能达到5%的患病率在晚期肝病患者肝移植的评估206年。发病机制尚不清楚,可能与有毒物质来源于胃肠道,不排除由肝脏由于门体静脉的分流,造成肺损伤内皮。另一个可能性是有限状态是高诱导多环芳烃。
诊断
portopulmonary高血压患者的临床情况可能区别那些IPAH或可能包括症状和底层的肝脏疾病的迹象204年。
超声心动图筛查的PH检测肝病患者有症状的病人中是合适的和/或肝移植候选人。RHC应该执行在所有情况下增加收缩压PAP为了澄清底层血液动力学的变化和定义预后和治疗的影响。portopulmonary高血压患者有明显高于公司显著降低全身血管阻力和PVR,相比之下,IPAH患者。在回顾性研究204年,portopulmonary高血压患者有一个更好的速度比IPAH患者生存,尽管这是讨论。
治疗
Portopulmonary高血压疾病是多环芳烃的一部分频谱和一般治疗这些病人应该类似于那些其他形式的多环芳烃,同时考虑肝脏疾病的存在及其对管理的影响。处理算法(图。2⇓)也可以应用在此设置与适应性。
在患者抗凝治疗应避免增加出血的风险。门静脉高压病人β-adrenoceptor阻断剂,常用于减少静脉曲张的出血的风险,恶化portopulmonary PAH患者的血液动力学和运动能力207年。
portopulmonary高血压患者被排除在几乎所有相关的多环芳烃。病例分析表明,epoprostenol,应用波生坦和西地那非可能发挥有益的选择病人血流动力学和临床效果208年- - - - - -210年。在回顾性研究应用波生坦治疗似乎比。吸入性伊洛前列素211年。仔细的监控应该执行如果时代开始治疗,因为这些化合物的肝毒性。
多环芳烃可以大大增加风险通常与肝移植和多环芳烃是一种禁忌P̄巴勒斯坦权力机构> 35毫米汞柱和/或PVR≥250 dynes.s.cm吗−5206年,212年。有人建议,PAH-specific药物治疗应该用于改善血液动力学在肝移植前,但影响肝移植的结果没有充分评估。
选定的终末期肝病患者和严重的PH值可能考虑liver-lung或liver-heart-lung移植相结合。最大的系列组合liver-lung移植到目前为止已报告3年生存率为62%。这种治疗方法是全世界只有几个中心提供的213年。
建议肺动脉高血压与门脉高压列于表27⇓。
7.4.5肺动脉高血压与艾滋病毒感染有关
高活性抗逆转录病毒疗法的使用和管理的机会性感染导致了感染艾滋病毒的患者的预期寿命增加。因此,转向其他长期并发症的光谱条件,包括心血管疾病如扩张型心肌病、心包疾病、非感染性血栓性心内膜炎,加速动脉粥样硬化和多环芳烃。多环芳烃被发现最初的患病率0.1 - -0.5%,估计每年的发病率0.1%214年。建议使用高效抗逆转录病毒疗法可以减少多环芳烃与艾滋病毒感染有关,但人口研究最近在法国进行的与这一假设,因为艾滋病毒相关PAH的计算最小的患病率是0.46%,非常类似于高活性抗逆转录病毒疗法时代之前49。
与艾滋病毒相关的多环芳烃的发病机制仍不清楚。没有复杂的病毒颗粒的丛状的病灶发现这些患者表明间接行动的病毒感染炎症和增长因素可能作为触发倾向的病人49。
诊断
与艾滋病毒相关的多环芳烃与IPAH共享一个相似的临床表现。在诊断时,71 - 81%的患者在一个高级WHO-FC49,122年。患者可能出现与其他风险因素多环芳烃等肝脏疾病(慢性肝炎B或C)、药物和毒素,或肺栓塞导致注射。药物滥用。与艾滋病毒相关的PAH患者更可能是男性注射。药物滥用者49。80%以上都控制在高效抗逆转录病毒疗法,和CD4细胞计数似乎没有多环芳烃的一个危险因素49,122年。
无症状感染艾滋病毒的患者不应该被多环芳烃筛查。不明原因的呼吸困难患者的超声心动图必须执行检测艾滋病毒相关心血管并发症如心肌炎、心肌病或多环芳烃。RHC确认是强制建立的诊断与艾滋病毒相关的多环芳烃和没有心脏病。
多环芳烃是一个艾滋病毒感染患者死亡的独立危险因素,3年生存率低至21%在最先进的情况下(WHO-FC III / IV),轻度症状患者的比例为84%122年。在只有一项研究中,一个更好的结果与CD4细胞计数.212细胞·毫升−1高活性抗逆转录病毒疗法,epoprostenol疗法122年。
治疗
治疗艾滋病毒相关的多环芳烃不建立在与其他形式的多环芳烃。只有三个相关的,口头的活跃的前列腺素类beraprost134年和两个选择性内皮素受体拮抗剂ambrisentan146年允许包含与艾滋病毒相关的PAH患者表示,人口总数的5%。
抗凝通常不建议,因为出血的风险增加,预期合规问题和药物的相互作用。与艾滋病毒相关的PAH患者似乎nonresponders vasoreactivity测试66年因此不应该收到建行。
一些不受控制的研究表明注射。epoprostenol122年,南卡罗莱纳州treprostinil215年和吸入iloprost216年可以提高运动耐量,血液动力学和症状与艾滋病毒相关的多环芳烃。
两项研究报道患者应用波生坦与艾滋病毒相关的多环芳烃的影响217年,218年,显示所有疗效的改善措施,包括6-MWT, WHO-FC, Doppler-derived血流动力学变量和侵入性血液动力学。肝脏的耐受性是类似于其他形式的多环芳烃之前报道的观察。解释这些研究是有限的小样本大小和开放的天性。
在使用西地那非,剂量应调整如果例如saquinovir流行性流感减毒活疫苗是由于药物之间的相互作用(表20⇓)。
艾滋病毒感染是肺移植通常被认为是一种排除标准,即使在一些中心一个特定的项目实施。
建议与艾滋病毒感染有关的肺动脉高血压列于表28⇓。
8。肺静脉阻塞疾病和肺毛细血管HAEMANGIOMATOSIS (1′)
PVOD和肺毛细血管haemangiomatosis都不常见的条件,但正在日益被视为PAH的原因219年。他们被分类在一个特定的子群的临床分类(表4所示⇓、组1′)的病理、临床和治疗的差异与多环芳烃组1中包含的其他形式。少于200例PVOD和肺毛细血管haemangiomatosis已经在文献中报道。PVOD和肺毛细血管haemangiomatosis是相似的在某些方面,特别是在与肺实质的变化已如上所述20.。家庭发生PVOD据报道,骨形态形成蛋白受体2突变被发现这种疾病患者220年。这些发现表明,多环芳烃和PVOD可能代表不同的表型表现频谱的一个疾病。IPAH相比,有一个在PVOD中男性占主导地位221年和预后似乎更糟。
8.1肺部静脉阻塞疾病
8.1.1诊断
PVOD的诊断可以建立一个高概率的结合临床怀疑,体检,支气管镜检查和放射性的发现221年。这种非侵入性的方法可以避免肺活检(黄金标准确认诊断PVOD)在大多数情况下。大多数病人抱怨疲劳,运动和呼吸困难的临床表现,从IPAH无异。体格检查可能揭示数字夜总会和bi-basal充满肺部听诊,这些不寻常的在其他形式的多环芳烃。案子系列建议患者PVOD hypoxaemic更严重和更低的扩散能力比其他形式的多环芳烃的一氧化碳54,221年,222年。这可以解释为慢性间质性肺水肿的存在典型的PVOD和/或低状态和/或存在卵圆孔未闭。
胸片可以揭示Kerley B线和边缘间隙渗入除了其他典型的PH值的迹象。
高分辨率CT扫描是选择的调查。典型的发现暗示PVOD胸膜下增厚的小叶间隔线的存在,小叶中心的毛玻璃混浊(与小叶性分布在IPAH对比)和纵隔淋巴结病54。这三个协会发现被发现100%的特定PVOD在PAH的情况下,灵敏度为66%54。此外,他们的存在似乎关联与肺部水肿epoprostenol治疗的风险223年,224年。
因为PVOD可能与神秘的肺泡出血、支气管镜检查和支气管肺泡灌洗在诊断策略可能是一个有用的工具。回顾性研究,结果支气管肺泡灌洗在19涉嫌IPAH患者进行分析222年。与IPAH相比,8例PVOD呈现显著升高细胞计数,一个更高比例的haemosiderin-laden巨噬细胞和一个明显升高Golde得分。的巨噬细胞,淋巴细胞和中性粒细胞是相似的。
血流动力学的PVOD IPAH相似。重要的是,P物理化学加工几乎永远是正常的,因为病变发生在小venulae和不影响较大的肺静脉。Vasoreactivity测试可能并发急性肺部水肿。
8.1.2疗法
没有建立医疗治疗PVOD。最重要的是,血管舒张,尤其是前列腺素类使用时必须非常小心,因为肺部水肿的风险很高223年,224年。然而,有报道称,持续的临床改善个人与这些药物治疗的患者。没有数据关于使用新医学疗法如时代或5型磷酸二酯酶抑制剂治疗PVOD和肺毛细血管haemangiomatosis。因此,治疗PVOD应该只在中心进行广泛的管理经验的PH值,和病人应充分了解风险。心房septostomy可考虑由低氧血但通常是有限的。唯一的治疗治疗PVOD和肺毛细血管haemangiomatosis肺移植,同样IPAH没有报告的移植后复发的疾病。PVOD应该指患者移植中心评估一旦建立了诊断。
建议PVOD列于表29⇓。
8.2肺毛细管haemangiomatosis
这个非常罕见的疾病从PVOD可能很难区分,诊断和治疗方面非常相似。通常,只有病理检查能区分这两个条件20.。
9。由于左肺动脉高血压心脏病(组2)
最进步的PH值已经在多环芳烃的治疗。同时,几乎没有进展中遇到的更为常见形式的PH患者左心疾病,肺部疾病,或者CTEPH。尽管缺乏数据、药物与PAH证明疗效越来越被用于其它形式的博士这可能是在一些精心挑选的患者临床上合理的但可能是无用甚至有害。这种发展的担忧,和多环芳烃的使用药物专家中心以外的其他形式的PH值是气馁。
病理学、病理生理学和PH值由于离开了心脏病的流行病学前面已经讨论过。
PH值进行慢性心力衰竭患者的预后不良225年。在一项研究中28个月的随访后的死亡率是57%患者中度PH值与17%的病人没有博士除了相比,病人PVR超过6 - 8木材(480 - 640年dynes.s.cm单位−5)的风险增加术后房车失败后心脏移植。
9.1诊断
PH值的诊断方法由于心脏病离开了类似于多环芳烃,多普勒超声心动图是最好的工具来筛选的目的。LV舒张功能不全应怀疑存在扩张左心房,心房纤维性颤动,二尖瓣流量剖面的变化特点,肺部静脉流量剖面和二尖瓣环组织多普勒信号和LV肥大64年,226年。数据组织多普勒评价表明,该比率E/E′早期二尖瓣的流速(E)除以早期舒张压(E′)延长速度与LV灌装压力密切相关:当比率E/E′超过15日,LV填充压力升高,当比率是低于8,LV填充压力低;如果15 >E/E′> 8,需要额外的非侵入性调查64年。特征的临床和超声心动图特征PH值与LV舒张功能不全在表列出30⇓227年。
尽管增加左填充压力可以通过多普勒超声心动图估计64年,228年侵入性的测量P物理化学加工或LV舒张末期压力可能需要确诊的PH值由于左心脏病(参见7.1.11节)64年。P物理化学加工和LV舒张压可以“pseudo-normal”,特别是当病人与利尿剂治疗。在此设置,运动血液动力学体积挑战提出了识别LV功能障碍,但是这些诊断工具需要进一步标准化。transpulmonary梯度升高(P̄巴勒斯坦权力机构- - - - - -P̄物理化学加工)> 12毫米汞柱是暗示内在肺循环的变化最重要的被动增加P物理化学加工。在一些病人,它可能很难区分多环芳烃和PH值与LV功能障碍患者尤其是边缘值P物理化学加工(15 - 18毫米汞柱)。
法国巴黎等离子体水平的有用性心脏病的诊断左PH值的存在并不完善,因为法国海拔在病理生理条件下可以观察到。执行与锻炼或血液动力学的评估价值的流体挑战也是不成熟的。
药理测试的作用、意义和设置尚不清楚在PH值由于心脏病,虽然在心脏移植候选人推荐确定病人急性术后房车衰竭的风险更高229年。心脏移植候选人,PVR > 2.5持续增加木材的单位和/或TPG > 15毫米汞柱与风险增加三倍的房车失败和移植后早期死亡率230年。当PVR可以降低药物(如。与注射。这种风险可能会减少硝普酸)231年。缺乏共识的一种标准化协议导致各种药剂的使用测试肺循环的响应,包括变力的代理,血管舒张,前列腺素类,没有和5型磷酸二酯酶抑制剂。急性术后房车衰竭患者也可以观察到正常基线肺血液动力学,暗示其他机制可能涉及。
9.2治疗
目前还没有特定的治疗PH值因心脏病离开了。许多药物(包括利尿剂、硝酸盐、肼苯哒嗪,血管紧张素转换酶抑制剂,(3-adrenoceptor阻滞剂,nesiritide和变力的代理)或干预措施(LV协助设备植入瓣膜手术,同步模式治疗和心脏移植)或多或少可能会降低人民行动党迅速通过在左侧填充压力下降12。因此,PH值的管理由于左心脏病应该针对最优治疗原发疾病。因为PH值没有心力衰竭药物禁忌226年。很少有研究药物的作用目前在PAH推荐。相关的评估慢性epoprostenol的使用的影响232年应用波生坦和233年,234年先进的心脏衰竭的原因提前终止事件的增加速率在临床实验的药物治疗组与常规治疗。一个小尺寸的最近研究表明,昔多芬可以改善患者的运动能力和生活质量PH值因心脏病离开了235年。医学治疗心力衰竭的历史充满了例子药物对代理端点有积极作用但最终被证明是有害的,如磷酸二酯酶3型脊髓灰质炎病毒引起抑制剂。因此,不推荐使用PAH-specific药物直到强劲的长期研究数据是可用的,特别是在“不成比例”与左心脏病相关的PH值(表3⇓)。持续降低PH值预计将在数周甚至数月在大多数病人成功运营了二尖瓣疾病即使PH值代表一个手术的危险因素33,236年。
对PH值的建议由于心脏病左列于表31⇓。
10。由于肺部疾病和/或缺氧肺动脉高压(组3)
病理学、病理生理学和流行病学先前讨论了这些条件。在慢性阻塞性肺病,PH值的存在与短生存有关237年和频繁的恶化238年。PH值是一个可怜的间质性肺疾病的预后因素,人民行动党是最重要的预测死亡率37。
10.1诊断
临床症状和体征的PH值可能很难确定患者的呼吸系统疾病。此外,在慢性阻塞性肺病、周围水肿可能不是一个房车失败的迹象,因为它可能导致低氧血和血碳酸过多症的影响肾素血管紧张素醛固酮系统。此外,伴随左心脏疾病,常与慢性呼吸道疾病有关,也可能有助于提高子宫颈。
在其他形式的PH值,超声心动图是最好的筛查工具,不过博士的评估,其在先进的呼吸道疾病诊断价值低于多环芳烃。可靠的收缩压行动党是唯一可行的评估在数量有限的情况下;收缩期PAP估计可能是不准确的。收缩期PAP的特异性检测PH值较低,尽管负面预测值是可以接受的239年,240年。适应症超声心动图筛查的PH值在慢性阻塞性肺病和间质性肺疾病包括:1)排除重大PH值;2)相伴离开了心脏病的评价;和3)选择RHC的病人。
一个明确的诊断RHC PH值依赖于测量获得的。RHC在先进的肺部疾病的迹象是:1)正确诊断的PH值适合手术治疗(移植、肺减容);2)疑似“不成比例”可能服从PH值是与特定的PAH进入一个随机对照试验药物治疗;3)频繁的房车失败;4)不确定超声心动图研究的情况下与高水平的怀疑。
10.2治疗
目前没有特效治疗PH值与慢性阻塞性肺病或间质性肺疾病有关。长期的啊2政府一直在显示部分降低PH值在慢性阻塞性肺病的进展。然而,这种治疗巴氏很少恢复正常的价值观和肺血管结构异常的仍然没有改变112年。在间质性肺疾病,长期的作用2PH值治疗进展尚不明朗。治疗与常规血管舒张药并不可取,因为他们可能会影响气体交换的抑制缺氧性肺血管收缩241年,242年长期使用后,他们缺乏有效性243年,244年。出版经验与特定的多环芳烃药物治疗是稀缺的,由急性影响的评估245年,246年小系列和不受控制的研究247年- - - - - -251年。
COPD患者的首选治疗或间质性肺疾病和相关hypoxaemic长期O的PH值2治疗。“不成比例”PH患者由于肺部疾病(以呼吸困难为特征不够肺机械扰动和解释P̄巴勒斯坦权力机构≥40 -毫米汞柱静止)应该被称为专家针对PAH-specific中心和参加临床试验药物治疗。有针对性的使用多环芳烃治疗COPD患者或间质性肺疾病P̄巴勒斯坦权力机构< 40毫米汞柱目前气馁因为没有系统化的数据关于其安全性或有效性。
由于肺部疾病对PH值的建议列于表32⇓。
11。慢性血栓栓塞肺动脉高压(4组)
病理学、病理生理学和流行病学上面讨论的这个条件。CTEPH是博士的最普遍形式之一然而,几乎是不可能的,以确定的总体发病率CTEPH因为并不是所有的这些患者有急性肺栓塞的历史。尽管急性肺栓塞可能临床沉默252年,有越来越多的证据表明,CTEPH也可能发展没有以前的肺栓塞40。在这些情况下,这种疾病可能是由肺血管血栓性或炎性病变。一旦血管闭塞足以导致人民行动党增加,肺血管重塑的过程启动self-perpetuates PH值的进展,即使没有进一步的血栓栓塞事件253年。一定条件下与CTEPH的风险增加相关,包括以前的脾切除术,存在ventriculo-atrial分流治疗脑积水,骨髓增殖性疾病和慢性炎症性肠病。这些条件CTEPH连接的机制还没有被完全开发,但慢性炎症或慢性血液感染可能发挥重要作用254年。
11.1诊断
任何原因不明的PH值应评估患者CTEPH的存在。怀疑病人时应高史的礼物之前的静脉血栓栓塞。幸存者的急性肺栓塞应遵循急性发作后检测CTEPH的迹象或症状。急性肺栓塞患者的迹象PH值或房车功能障碍在任何时候住院期间应该接受出院后随访超声心动图(通常是3 - 6个月后)PH值来确定是否已解决。
原因不明的PH值,患者肺通气/灌注扫描是排除CTEPH推荐。一个正常的通气/灌注扫描规则CTEPH。多排的CT血管造影显示肺通气/灌注扫描时不确定的或揭示灌注缺陷。即使在现代多行CT扫描仪的时代,还没有足够的证据表明,普通CT血管造影排除可操作的CTEPH的存在。一旦通气/灌注扫描和/或CT血管造影表现出兼容CTEPH迹象,病人应该与专业知识中心的医疗和手术管理这些病人。确定合适的治疗策略,侵入性工具,包括RHC和传统肺血管造影术通常是必需的。冠状动脉造影显示候选人豌豆和冠状动脉疾病的危险因素。为了减少风险和重复的程序应该执行这些调查专家中心而不是在医院63年。最后的诊断CTEPH基于pre-capillary PH值的存在(P̄巴勒斯坦权力机构> 25毫米汞柱,P物理化学加工< 15毫米汞柱,PVR > 2木单位)患者的多个慢性闭塞性血栓/组织/在弹性肺动脉栓子(主、大叶性节段性,subsegmental)。
11.2治疗
CTEPH患者应该接受终身抗凝,通常用维生素K拮抗剂调整到目标INR在2.0和3.0之间。
决定如何对待CTEPH患者应在有经验的中心基于跨学科讨论内科医师,放射科医生和专家医生。豌豆是CTEPH患者的治疗选择,因为它是一个潜在的治疗选择。作为一个规则,一个病人情况不应被视为不实用的,只要没有被看过的有经验的外科医生。详细的术前患者评估和选择,手术技术和经验和细致的术后管理是成功的关键先决条件后干预55。病人对手术的选择取决于组织的范围和位置血栓与PH值的程度,考虑年龄和并发症。近端血栓组织代表理想的迹象,而更多的远端障碍物可能阻止成功的过程。后一个有效的干预,PVR可以预期的大幅下降接近肺血液动力学正常化。中心可以被认为是有足够的专业知识在这个领域如果它执行至少20豌豆操作每年死亡率< 10%。
特定的多环芳烃选择CTEPH患者药物治疗可能发挥作用,主要用于三种不同的情景:1)如果病人不考虑手术候选人;2)如果术前治疗被认为是合适的改善血液动力学;3)如果患者出现症状残余/ PH肺部动脉内膜切除术手术后复发。一些不受控制的临床研究表明,前列腺素类、时代和5型磷酸二酯酶抑制剂可能施加CTEPH患者的血流动力学和临床益处,无论这些患者被认为是可操作的或不可操作255年- - - - - -260年。唯一的随机、安慰剂对照的临床试验迄今为止解决应用波生坦治疗的安全性和有效性是影响在不实用的形式的慢性血栓栓塞肺动脉高压(好处)研究中,调查患者应用波生坦的影响无法运行CTEPH 16周时间261年。本研究显示PVR应用波生坦组显著下降,但没有改变6-MWT,功能类,或临床恶化。
鉴于这些有限的数据,进一步的研究是必要的,以获得可靠的长期数据的影响医学疗法CTEPH患者,而这些患者应尽可能在临床试验治疗。目前,没有药物治疗为CTEPH批准在欧洲或美国。双边肺移植是一个选择先进的情况下不适合豌豆。
由于CTEPH建议PH值列于表33⇓。
12。肺动脉高血压转诊中心的定义
转诊中心的目的是进行评估和调查所有PH值的原因,经常适当管理PAH-specific患者药物治疗,工作与其他医疗服务提供者获得最佳结果的病人,并进行审计,研究和教育。以来,一般而言,中心与大量的患者往往会获得最好的结果,转诊中心需要有足够的患者长期治疗和新推荐这种地位。患者转诊中心应遵循至少50多环芳烃或CTEPH每月至少应该得到两个新推荐记录多环芳烃或CTEPH。这些数据可以根据特定国家特征(人口分布、地理限制,等。)。
在转诊中心设施和技能180年:
1。由multiprofessional转诊中心将提供护理团队,至少应该包括:
两个顾问医生(通常从或心脏病和呼吸医学)与PH值的特殊利益
临床护理专家
放射科医生与PH值成像方面的专长
心脏病在超声心动图专业知识
获得心理和社会工作的支持
适当的待命的封面和专业知识。
2。转诊中心将有以下设施:
一个病房的工作人员特别专长的PH值
与具有相关专业知识的强化治疗单位
专家门诊
急救护理
诊断调查包括超声心动图、CT扫描、核扫描、核磁共振成像、超声、运动测试、肺功能测试和catheterisation实验室(专业技能在执行vasoreactivity测试)
访问特定PAH的全系列药物治疗在他们的国家。
3所示。会有建立链接(如。病人转诊标准、通路和临床管理协议)其他服务,不一定在同一网站:
遗传服务(研究目的)
供服务
计划生育服务
豌豆服务
肺移植服务
成人先天性心脏病的服务。
4所示。转诊中心承担项目所需的临床审计的结果,其中包括生存分析。
5。转诊中心将在PAH参与协作的临床研究,包括二期和三期临床试验。
6。转诊中心将定期提供教育对PH值的所有临床方面适当的卫生保健专业人士。
7所示。转诊中心将有一个链接到他们的国家和/或欧洲肺动脉高压患者协会。
对PH值的建议转诊中心列于表34⇓。
感兴趣的语句
语句对n . Galie M.M. Hoeper, m·亨伯特a . Torbicki J-L。Vachiery, J.A.巴贝拉,m . Beghetti p . Corris盒子,吉布斯J.S.二人,硕士Gomez-Sanchez, c . Opitz孔雀,l·鲁宾和g Simonneau可以找到www.www.qdcxjkg.com/misc/statements.dtl
确认
联系的作者/工作组成员。n . Galie心脏病研究所、意大利博洛尼亚大学医院博洛尼亚。M.M. Hoeper肺医学部门,汉诺威医学院、德国汉诺威。m·亨伯特服务de Pneumologie et Respiratoire复活,友谊医院安东尼Beclere Clamart、法国。a . Torbicki胸部医学部门,研究所的肺部疾病和肺结核,华沙,波兰。J-L。友谊医院Vachiery, Departemente de Cardiologie Erasme,大学自由de布鲁塞尔,比利时布鲁塞尔。J.A.巴贝拉,Servei de Pneumologia医院诊所我省级de巴塞罗那,西班牙巴塞罗那。友谊医院m . Beghetti团结de Cardiopediatrie des登峰造极,瑞士日内瓦。p . Corris细胞医学研究所,纽卡斯尔大学,英国泰恩河畔的纽卡斯尔。 S. Gaine, Pulmonary Hypertension Unit, Mater Misericordiae University Hospital, Dublin, Ireland. J.S. Gibbs, Dept of Cardiology, Hammersmith Hospital, London, UK. M.A. Gomez-Sanchez, Dept of Microbiology, Hospital Doce de Octubre, Madrid, Spain. G. Jondeau, Service de Cardiologie, Hôpital Bichat, Paris, France. W. Klepetko, Division of Cardiothoracic Surgery, Medical University of Vienna, Vienna, Austria. C. Opitz, Dept of Internal Medicine/Cardiology, DRK Kliniken Berlin Köpenick, Berlin, Germany. A. Peacock, Scottish Pulmonary Vascular Unit, Western Infirmary, Glasgow, UK. L. Rubin, La Jolla, CA, USA. M. Zellweger, Cardiology Dept, University Hospital, Basel, Switzerland. G. Simonneau, Dept of Pneumology and ICU, Hopital Antoine Beclere, Clamart, France.
ESC委员会成员的实践指南(CPG)。a . Vahanian(主席)、服务de Cardiologie式Bichat,巴黎,法国。a . Auricchio部门心脏病,基金会Cardiocentre提契诺,卢加诺,瑞士提契诺。j·伯灵顿,心脏病部门,莱顿、荷兰莱顿大学医学中心。c . Ceconi u.o Cardiologia Arcispedale s .安娜,意大利费拉拉。诉院长,ESC实践指南部门,Les Templiers Sophia Antipolis,法国。g . Filippatos部门心脏病,高频单元情事属实者,Attikon大学医院,雅典,希腊。c . Funck-Brentano服务de Pharmacologie安东尼式,巴黎,法国。r·霍布斯初级保健和惯例,伯明翰大学,英国伯明翰。p . Kearney软木大学医院,威尔顿,软木,爱尔兰。 T. McDonagh, Royal Brompton Hospital, London, UK. K.H. McGregor, ESC Scientific Division Director, Les Templiers, Sophia Antipolis, France. B.A. Popescu, Cardiologist, Bucharest, Romania. Z. Reiner, University Hospital Center Zagreb, Zagreb, Croatia. U. Sechtem, Robert-Bosch Krankenhaus, Stuttgart, Germany. P.A. Sirnes, Cardiology Practice, Ostlandske Hjertsenter, Moss, Les Templiers, Sophia Anitpolis, Norway. M. Tendera, 3rd Division of Cardiology, Medical University of Silesia, Katowice, Poland. P. Vardas, Dept of Cardiology, Heraklion University Hospital, Stavrakia, Heraklion, Greece. P. Widimsky, Cardiocenter, 3rd Faculty of Medicine, Charles University, Prague, Czech Republic.
文档评审。美国Sechtem、CPG复审协调员、德国。n . Al玫瑰油、服务de Chirurgie Cardiaque,友谊医院Bichat,巴黎,法国。f . Andreotti心血管医学部门,Gemelli大学医院,罗马,意大利。m . Aschermann 2内科医学部门,UFN,布拉格,捷克共和国。r . Asteggiano Torrino,意大利。r . Benza宾夕法尼亚州匹兹堡,美国。r·伯杰格罗宁根,荷兰格罗宁根大学医学中心。d .帽子Cardiopediatrie MC3医院内克尔的年龄过病,巴黎,法国。m . Delcroix肺病学部门,鲁汶,比利时鲁汶大学医院。 L. Howard, Dept of Cardiac Sciences, Hammersmith Hospital, London, UK. A.N. Kitsiou, Athens, Greece. I. Lang, Medical University of Vienna, Vienna, Austria. A. Maggioni, ANMCO Research Center, Florence, Italy. J.E. Nielsen-Kudsk, Aarhus University Hospital, Dept of Cardiology, Aarhus, Denmark. M. Park, University of Maryland School of Medicine, Baltimore, MD, USA. P. Perrone-Filardi, Federico II University of Naples, Naples, Italy. S. Price, Royal Brompton Hospital, London, UK. M.T. Subirana Domenech, Barcelona, Spain. A. Vonk-Noordegraaf, Dept of Pulmonary Medicine, Amsterdam, the Netherlands. J.L. Zamorano, Hospital Clinico San Carlos, Cardiologia, Madrid, Spain.
脚注
这篇文章出版欧洲心脏杂志》上(心欧元J2009;30:2493 - 2537)。
- 收到了2009年9月2日。
- 接受2009年9月2日。
- ©人期刊有限公司
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