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(MDR)耐多药和广泛耐药结核病(XDR) (TB)是公认为全球新兴公共卫生重点1,2),与310年000例耐多药结核病病例通知世界卫生组织(世卫组织)在2011年,9%的人被XDR。耐多药/广泛耐药结核病证明国家结核病规划未能正确使用可用的一线和二线药物(3),并生成临床难题对临床医师管理这些难治性病例。
实现治疗成功的几率,甚至痰涂片和培养转换,主要是在这些情况下(不佳1,2]。在有史以来最大的耐多药结核病组分析1,2),成功治疗病例的比例为54%,与8%的失败或复发,15%的死亡和23%的违约。在广泛耐药结核组,40%达到治疗成功,22%治疗失败或复发,15%死亡,16%的违约。
这样做的原因很简单:治疗耐多药/广泛耐药结核病是昂贵的4),更多的有毒(5,6),截止今天,需要2年的治疗根据目前世界卫生组织的指导方针3]。在广泛耐药结核病例治疗医疗设备有限,根据定义,菌株结核分枝杆菌对两个最强大的抗结核药物(利福平和异烟肼,定义mdr - tb)加上任何氟喹诺酮类原料药和至少一个二线注射(阿米卡星、以及硫酸卷曲霉素)。剩下的治疗选择是“老”抑菌药物和不知名的5组药物(3,5- - - - - -7]。
真正的临床难题临床医师面临的管理这些情况下是如何确保第四活性药物在强化阶段和/或第三活跃的药物治疗在延续阶段,作为世卫组织建议的(3]。从这黑暗的角度来看,目前的可用性的新药开发管道代表一个可能的解决方案。尽管delamanid仍完成必要的登记手续(5,8],bedaquiline [5,9)(一个新的diarylquinoline,原名TMC207)最近获得美国食品和药物管理局批准,“富有同情心的”使用在几个欧洲国家。虽然仍在进行第三期临床试验,第一阶段,IIb二世和试验表明该药物是安全有效的,尽管一个超额死亡率已被确定治疗的胳膊,将需要进一步的证据(9]。
在多种药物治疗方案,bedaquiline痰文化转换从9%上升到48%,减少了时间sputum-negative转化率58%,表明其潜在能力显著降低治疗期间以及衰弱和危险的副作用与现有的一些二线抗结核药物有关。
同情使用允许潜在拯救生命的试验性药物治疗或实验(试验具有良好的疗效和安全性,但尚未注册市场使用)可以为患有一种疾病治疗不满意的授权和/或存在不能进入临床试验。
据我们所知,没有发表的证据的“富有同情心的”使用bedaquiline治疗耐多药/广泛耐药结核病病例可用;在此,我们报告两个患者的管理在意大利结核病bedaquiline参考中心“Sondalo Morelli医院”,意大利(表1)。
这两种情况下,HIV阴性,抵抗所有的一线药物,会议Ukraine-born病人广泛耐药结核的标准,而意大利案件pre-XDR-TB(耐氟喹诺酮类)。两个病人治疗方案有限和遭受不同的不良事件。
乌克兰病人管理不善在另外两个中心,一个活跃的药物被添加了几次失败的方案> 12个月。她提供一个广泛的溃烂离开汇合的左上肺叶腔,在低左和右叶结节,并患有抑郁症和食欲不振。莫西沙星和para-aminosalicylic酸(PAS)是不容忍和停止。由于双肺浸润,手术并不是表示。
意大利病人,最近退休,曾在2012年3月接受了标准的结核病。当药敏测试证明耐异烟肼和吡嗪酰胺,他对待利福平、乙胺丁醇、链霉素和左氧氟沙星。之后,他被发现与耐喹诺酮类耐多药结核病,被调到Sondalo,在那里,他发达普遍缺乏容忍治疗焦虑(要求安定)和改进的抗抑郁药物。不是为全面停止腹泻。他还得过严重的听觉减退与阿米卡星(停止),成为“功能性”广泛耐药结核的病人。手术不表示双边病变。
两个病人接受精神评估,继续terizidone被认为是安全的。伦理委员会批准后,富有同情心的请求使用bedaquiline詹森制药(Beerse、比利时),反应迅速,为我们提供了在意大利同意表格和药物信息。我们可以在2个月内获得新药从最初的请求,第一轮,仅1个月后第二次。患者提供正式的书面知情同意。
前2周的患者接受bedaquiline高度监控条件下作为住院病人频繁心电图测试(最初每日,每周)和血液测试作为标准,用额外的淀粉酶和肌酸激酶被监控。
这两种情况下实现了痰涂片和培养转换∼2个月后(58和63天)meropenem和阿莫西林/ clavulanate linezolid,后被暴露转换bedaquiline总共180天的剂量400毫克每日一次,2周后通过与食品(每周3次200毫克9),没有重大不良事件。的主要副作用恶心、关节痛或头痛前所述bedaquiline没有注意(9]。停在180天的原因是,詹森药品只提供6个月的药物没有试验数据支持这一时期后延续;不过,从今年开始将评估III期试验的九个月使用的药物9]。应该注意的是,bedaquiline有一个非常大的表观分布容积和半衰期显著延长终端(∼5.5个月),它反映了缓释复合的外围组织隔间(9]。
两个病人达到一致的细菌学的转换(表1)和放射性的改进,是目前治疗的延续阶段(15和13月的耐受治疗),计划持续24个月。
富有同情心使用bedaquiline提供额外的药物需要符合世卫组织的建议(3]。
虽然我们担心我们的病人,服用氯法齐明,将受害者副作用(主要是潜在的QT延长),没有其他不良事件或QT延长指出。
一个明确的限制在我们的研究中,观察是指只有两个人,所以结果不能全面。
第一个经验表明bedaquiline可用于富有同情心的使用,考虑到推荐的标准和最近bedaquiline建议感到满意(9,10:1)遵循国家指导方针;2)广泛耐药结核和pre-XDR-TB案例有针对性;3)一个参考的案例管理中心,这是能够提供最好的背景方案;4)支持的中心是一个品质管理实验室;和5)治疗的历史,包括结果和不良事件,记录和提供国际使用,从而提供额外的证据对该药物的安全性和有效性。
仔细介绍新药,同时提供拯救生命的支持,希望保护他们免受耐药性的发展(或减少它的发展随着时间的推移)和添加质量数据作进一步的评估。
脚注
利益冲突:没有宣布。
- 收到了2013年7月18日。
- 接受2013年8月8日。
- ©2014人队