内皮素受体拮抗剂,磷酸二酯酶(PDE) 5抑制剂和前列腺素类是有效的治疗肺动脉高血压(PAH),一个严重的但相对罕见形式的肺动脉高压1- - - - - -3。其他形式的肺动脉高压是看到的,例如,在慢性肺病比PAH更为常见,尽管通常不太严重,临床有意义因为它们与加重症状,较短的生存4,5]。因此,这也就不足为奇了,医生试图用所谓的多环芳烃在其他形式的肺动脉高压药物,即使有有限的证据支持这种方法。
在这个问题的欧洲呼吸杂志(收获),Stolzet al。6大学医院巴塞尔(瑞士巴塞尔),一个小随机安慰剂对照研究的结果报告他们的安全性和有效性进行评估内皮素受体拮抗剂应用波生坦在慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者。研究包括30晚期慢性阻塞性肺病患者慢性阻塞性肺疾病的全球倡议(黄金)阶段III和IV。值得注意的是肺动脉高压静止的存在不是一个包含标准正如作者在运动中推断,肺动脉高压是预期在大多数病人7。事实上,超声心动图在基线显示,没有证据表明肺动脉高压静止24 30个病人。Stolz研究的基本原理et al。6是通过降低肺动脉压力,改善右心室功能,应用波生坦可能改善这些患者的运动能力。然而,12周后,应用波生坦没有显示改善患者6分钟步行距离与安慰剂组相比。最大摄氧量的也是如此。事实上,应用波生坦治疗动脉氧合显著恶化以来与不利影响和健康相关的生活质量。符合这些发现,最近的一项研究使用PDE-5抑制剂西地那非在慢性阻塞性肺病患者也没有发现改善运动能力8。
尽管其明显的局限性,包括样本过小、低统计力量,侵入性的缺乏血液动力学的评估和观察周期短,Stolz的研究et al。6具有重要的临床意义。它提醒我们,并不是所有形式的肺动脉高压将以类似的方式回应某些药物,治疗有好处在肺动脉高压的一种形式可能没有,甚至在另一个负面影响。这并不奇怪,有基本的病理生理差异在多环芳烃和COPD-related肺动脉高压。多环芳烃的特点是进步的肺血管重塑,最终导致右心衰与注入压力升高和低心输出量9。肺血管重塑也COPD-related肺动脉高压10但它通常进展非常缓慢7,11]。低输出右心室衰竭是极其罕见的COPD-related肺动脉高压与PAH患者,这些患者几乎从未死于心脏衰竭。我们倾向于称之为“肺心病”实际上是一个过分生长和扩张右心室充盈压升高,即。主要是心脏舒张功能障碍。与低心输出量通常出现在晚期PAH患者,心输出量是正常在绝大多数COPD-related肺动脉高压患者12。慢性阻塞性肺病急性加重可能伴有右心衰临床症状暗示,如液体潴留和水肿,但pathomechanisms底层临床情况是复杂的,再一次被右心室舒张功能不全而不是低心输出量。在PAH患者中,应用波生坦行为主要通过增加心输出量,而不是通过降低肺动脉压力13。在运动中,应用波生坦减少isoflow肺动脉压力,即。肺动脉压在给定的心输出量14。在条件心输出量是正常的,这种情况在大多数慢性阻塞性肺病患者,肺血管舒张药应用波生坦或西地那非仅仅可能不工作。
此外,Stolz的研究et al。6提醒我们,肺血管舒张药有可能恶化在COPD患者气体交换。这一现象与钙通道阻滞剂观察年前15以及与其他血管舒张4,这并不奇怪,我们看到同样的问题与新药物。
鉴于,肺动脉高压的发展产生深远影响患者的生活质量和生存慢性肺部疾病,很明显,我们需要研究是否以及如何治疗这种情况。但是我们应该采用哪种方法呢?也许,我们应该先看看那些最有可能的病人反应。Chaouatet al。16发现了一个族群的慢性阻塞性肺病患者肺动脉高压“不成比例”。这些患者的特点是严重肺动脉高压,任意定义为平均肺动脉压力> 40毫米汞柱。值得注意的是,这些病人没有终末期慢性阻塞性肺病,而是温和的气流阻塞(意味着在一秒钟用力呼气量预测值的50%)和临床特征显示出一些特点,如一氧化碳扩散能力非常低,低氧血深厚,换气过度。这些患者的预后尤为严峻,与时间埋葬∼10%的存活率,而时间埋葬存活率近60%那么严重肺动脉高压患者,近90%的病人没有肺动脉高压。考虑到对生存的影响,这些患者的症状可能是由于肺血管组件而不是气流阻塞,这可能是慢性阻塞性肺病患者的第一小组进一步加以研究。
应该解决短期试验安全(包括耐受性和气体交换)和初步疗效(运动能力和血液动力学)。一些不利影响气体交换与肺血管舒张药如果会影响ventilation-perfusion匹配不是抵消增加心输出量,但这未必必须排除有益的临床效果。在任何情况下,关键的研究用药物,取得了可喜的成果在试点阶段必须解决固体终端,如生存和健康相关的生活质量在很长一段时间。除此之外,如果药物被证明是有效的在中度慢性阻塞性肺病,但重度肺动脉高压患者,进一步的试验必须评估COPD患者的安全性和有效性更先进的气流梗阻但不严重肺动脉高压、肺血管舒张药的临床反应可能会有所不同。因此,病人在仔细研究必须为特征,其中应该包括对心脏catheterisation,至少在基线。在这些患者超声心动图本身并不是十分可靠的17,18的挑战是找出尽可能多的确定哪些患者会和不会从这些疗法那里获得益处。
建议从4日世界研讨会肺动脉高压,发生在达纳点(美国CA) 2008年2月预计将在2008年底或2009年初发表。这些将提供类似的建议设置为研究肺动脉高压的慢性肺部疾病。目前我们应该不愿使用所谓的PAH COPD-associated肺动脉高压患者的药物。Stolzet al。6要称赞不仅执行这一重要试点研究,也为他们的决定公布其负面结果。
感兴趣的语句
一份声明中对M.M. Hoeper可以发现www.www.qdcxjkg.com/misc/statements.shtml
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