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结核病仍是一个传染病公共卫生重要性的今天1]。特别关注的是耐多药的发生(MDR)一样,至少耐异烟肼和利福平,和广泛耐药(XDR)一样,用额外的抵抗任何氟喹诺酮类和至少一个二线注射药物,包括卡那霉素、阿米卡星和卷曲霉素。耐多药和广泛耐药结核病需要延长治疗时间,从18到24个月后痰文化转换,由世界卫生组织(世卫组织)推荐(2]。长时间的治疗可能导致贫穷的依从性,高成本和不必要的毒性。在我们之前的研究中,我们发现使用氧氟沙星/ levofloxacin-containing方案对耐多药结核病的影响有利的结果(3,4]。我们的研究也表明,治疗时间短(平均持续时间14个月)可能在选择耐多药结核病患者是可行的。基于这一发现,选择耐多药结核病患者的治疗时间程序化的管理在香港从严格执行≥18个月后痰转换到一个个性化定制时间医生的判断。决定因素对长治疗包括广泛的耐药性,延迟痰文化转换,更大程度上的射线疾病(包括蛀牙),出现糖尿病或矽肺病,而且肺外疾病。这些因素,耐药性的程度是最重要的。Ofloxacin-resistant耐多药结核病是任意给定的长期治疗基于我们之前的研究(3,4]。尽管结核病发病率相对较高(2009年的每100000人口76例),结核病和耐多药结核病率实际上是减少地方结核病控制规划(5]。因此,我们进行了一项回顾性评价我们的耐多药结核病患者的长期结果,关注影响因素的疗效和复发率,缩短治疗时间。
所有连续的耐多药结核病例的程序化的管理下香港肺结核和胸部服务从1997年到2006年被包含在这个回顾性队列。情况下分类和临床结果在2年分类根据Laserson提出的标准et al。(6]。最后成功的患者临床状态(治愈或已完成治疗)和整个群体的生存状况确定,直到12月31日,2009年。全港结核病病人失访跟踪通过通知注册中心注册表和死亡,它捕获的结核病例和死亡人数,分别在香港。分析的生存和复发,发病率密度比较不同类别之间的单变量分析,其次是Cox比例风险分析在多变量分析。统计分析与EPI Info 6.04版本(乔治亚州亚特兰大的疾病控制和预防中心,美国)和SPSS版本16 (IBM、鲗鱼涌、香港)。小动物——一张长有p值< 0.05为显著。
这项研究是通过卫生部的伦理委员会,香港。所有病人的时候被告知保健临床收集的数据将用于统计分析和研究目的。
有270耐多药结核病患者群体(包括27个广泛耐药结核患者)。他们包括245名(90.7%)患者肺结核,肺外结核病患者6例(2.2%),19例(7.1%)患者肺和肺外的参与。自愿的艾滋病毒检测是提供给所有的病人,45下降测试。三个(1.2%)检测的235例患者的艾滋病毒阳性,他们都non-XDR耐多药结核病患者。
包括所有受试者中,187(69.3%)例患者治愈或完成治疗,26人(9.6%)死于治疗45例(16.7%)拖欠治疗(平均治疗时间5个月,范围0.5 -18个月),9个(3.3%)被转移出去,三个(1.1%)治疗失败。所有失败患者广泛耐药结核。肺切除术(八叶切除术,一个叶切除术+侧肺,肺切除术)进行共有10个病人(三个广泛耐药结核和七non-XDR,耐多药结核病)。
患者成功地治疗,大大延长治疗时间与广泛耐药结核与其他耐多药结核病患者(平均持续时间21与15个月;p < 0.01)。55.1%(97 176)的成功治疗non-XDR,耐多药结核病患者治疗≤15个月(平均13.5个月,第11 - 15个月)。Noncavitary疾病在基线(p = 0.048),和痰文化转换在第二个(p = 0.009)和第三(p = 0.013)个月后启动相关的耐多药结核病治疗使用较短的持续时间(≤15个月)在这些non-XDR病人的治疗。有8个(4.3%)复发后意味着±sd随访时间5.7±3.1年结束后的二线治疗,每100 person-yrs复发率为0.75。限制片段长度多态性分析没有执行,但是结核分枝杆菌隔离在所有六个(两个XDR -和四个耐多药结核病)确诊病例细菌学的复发与相同的杆状细菌的敏感性模式与原始菌株。在剩下的两个耐多药结核病复发,经病理检查证实为肺结核和结核结肠炎。另一个是放射治疗后复发2年完成,其改善后胸部x线摄影。在亚组分析基于敏感性作为分层模式结核分枝杆菌菌株分成四组(表1),耐多药菌株与额外的耐氟喹诺酮类或二线注射剂(但不是都)没有出现有较高的复发率。除了两个病人(包括单独使用额外的抗二线注射剂)有≥18个月的治疗在我们编程设置。广泛耐药结核的唯一因素,预测复发组,显示一个独立的,没有其他的因素影响分层后广泛耐药结核状态(表1)。简单成功治疗耐多药结核病患者(组1),0.50(没有区别与0.74每100 person-yrs;p = 0.62)的复发率之间被发现那些≤15个月的治疗(∼12个月后文化转换)和那些再治疗。
已知有70例死亡(26治疗期间和治疗后44完成)后意味着±sd随访时间为6.7±3.4岁:12(44.4%)在广泛耐药结核病和其他耐多药结核病患者58例(23.9%)(p = 0.021)。结核相关死亡被发现广泛耐药结核8例(29.6%)患者与其他耐多药结核病患者8例(3.3%)(p = 0.001)。non-XDR,耐多药结核病患者成功地治疗,死亡率是14.4%(14例)治疗后完成那些收到≤15个月的治疗与在那些收到25.3%(20例)> 15个月的治疗(卡方p = 0.07)。
结核复发归因于未能根除“持续程序”,它的特点是在短时间内的代谢活动和打破休眠时期,与治疗失败归因于不能杀死细菌快速分裂。复发率(4.3%,平均随访5.7年)成功地治疗耐多药结核病患者中观察到本群大大高于总体复发率结核病患者(0.9%在2.5岁)在香港7),但低于一系列耐多药结核病在秘鲁(5.2%的2岁)(8]。较高的复发率在广泛耐药结核患者亚组分析(4)可能是由于损失的最有效的抗结核药物:利福平的两个关键组二线药物(氟喹诺酮类和注射剂)在他们的治疗方案,尽管长期治疗的持续时间≤18个月后痰转换。广泛耐药结核的复发率过剩凸显了关键XDR-TB-defining药物治疗方案的重要性,正如前面证明了其他研究[9,10]。治疗耐多药结核病的持续时间由世卫组织目前建议是基于专家意见,而不是来自随机对照试验的证据。在成功治疗non-XDR,耐多药结核病患者在目前的研究中,55.1%的人接受≤15个月。因此,对于简单的耐多药结核病患者levofloxacin-based方案,总共∼15个月的治疗(或痰后1年文化转换,转换那些有利的反应一般需要1 - 3个月治疗)可能就足够了,而不是18 - 24个月(3,4]。治疗持续时间≥18个月后文化转换可能是适合广泛耐药结核病和耐多药结核病所需或二线注射抵抗。低复发经过近5年的随访治疗进一步证实了短疗程的疗效,提高药物依从性的可能,节省宝贵的资源(人力和费用),减少负面影响。在我们先前的研究和在另一项研究在耐多药结核病[11),痰转换在早期治疗成功的预测。早期的文化转换,因此,作为指标non-XDR之间使用短疗程,耐多药结核病患者没有广泛的和/或空洞的疾病。在这方面,一个新的类别,“短期治疗完成”,也被用于韩国研究[12)包括那些患者> 6但< 18个月的治疗,连续超过三个负面文化和良好的临床反应。在这些研究中,这一类的复发率(12.6%),虽然高于总体复发率(8.9%),无统计学意义。另一个队列研究中耐多药结核病患者天真二线抗结核药物还表明,通过使用高剂量氟哌酸和异烟肼+其他活跃的二线药物,治疗持续时间可以缩短到9 - 12个月(13]。
目前纵向分析的下一个耐多药结核病治疗规划设置固有局限性的研究设计。药物治疗方案的选择和他们的持续时间可能是困惑的基线特征和治疗反应的差异。然而,由于固有的困难与随机对照试验在耐多药结核病的治疗,治疗耐多药结核病的“最优”持续时间只解决了纵向随访治疗组(3,13]。高质量的实验室支持的可用性(WHO-designated超国家结核病参比实验室)和个性化治疗通过良好的卫生基础设施提供可靠的耐药结核病管理,构成了本研究的主要力量。在与类似研究8,12),长期随访数据(停止治疗后平均时间5.7年)。除了定期随访患者,违约者全港结核病也跟踪通过通知注册表和死亡注册表,以确保更完整的终端确定相关的研究。因此希望我们的发现将有助于告知耐多药结核病的治疗前精心设计的临床试验的结果可以更加明确地解决最佳治疗策略(14]。
脚注
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