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我们饶有兴趣地阅读了TBNET关于在接受肿瘤坏死因子(TNF)-α拮抗剂治疗筛查的患者中诊断和治疗结核病的共识声明[1]。不可否认,过去十年积累的证据表明,遵守这些指南已将接受免疫抑制方案(包括抗tnf -α治疗)的患者结核病再激活的风险降至最低。特别是对于TNF-α拮抗剂,治疗开始前的靶向预防性化疗显著降低了潜伏性结核感染(LTBI)发展为显性疾病的风险,但代价是显著增加了治疗相关毒性的风险。因此,为了避免在使用TNF-α拮抗剂治疗之前可能出现的过度治疗,并准确识别将从抗结核治疗中获益的患者,应该确定固有的LTBI过度诊断倾向的患者队列。在TBNET共识声明中,作者小组得出结论:“潜伏感染的筛查和针对结核病的预防性化疗不应该因不同的潜在疾病患者而有所不同[…],这些患者是TNF拮抗剂治疗的候选者(证据水平D)”[1]。然而,在所有这些病例中,结核病的诊断都是在有明显的,通常是中度至重度的潜在疾病的患者中进行的,需要用TNF-α拮抗剂治疗。
最近的数据表明,在牛皮癣患者亚群中,结核病诊断和治疗的建议应适应器官(即。皮肤)特异性病理生理状况。牛皮癣是一种以先天激活的先天免疫为特征的疾病,长期以来人们都知道,先天免疫与增强的特异性抗结核免疫和降低的结核感染风险有关(见[2).
应用结核菌素皮肤试验- [2,3.]或基于干扰素γ释放试验(IGRA)的指南[4],最近的研究报道,在接受抗tnf -α治疗的银屑病患者中,LTBI的诊断率出乎意料地高。我们医院(University of Ioannina Medical School, Ioannina, Greece)最近的研究结果表明,斑块型银屑病患者的TST结果明显高于其他皮肤病患者(p = 0.01)或主要影响皮肤以外器官系统的疾病患者(p<0.0001) [2]。此外,在银屑病患者中,TSTs与皮肤病负担相关,以银屑病面积和严重程度指数衡量(p = 0.015),表明皮肤对结核菌素的反应与临床银屑病活度有直接的病理生理关系[2]。同样,在瑞士的一项研究中,在接受抗tnf -α治疗的银屑病患者中,TST筛查导致相当高比例(~ 40%)的推测诊断为LTBI [4]。然而,即使采用基于igra的诊断方法,20%的银屑病患者筛选抗tnf -α治疗最终治疗LTBI。对于瑞士这样一个显性结核病发病率非常低的国家来说,这一比例仍然很高。4]。根据目前的官方建议,这些发现表明银屑病患者LTBI假阳性诊断的风险增加。根据法国的一项回顾性分析,该分析采用了法国药品管理局的相应指南,三分之二的银屑病患者筛查抗tnf -α启动并诊断为LTBI最终过度治疗后者。值得注意的是,40%的患者出现了一定程度的LTBI治疗引起的肝毒性[5]。我们和其他人最近的研究进一步支持了这些观察结果,这些研究表明,在使用生物制剂治疗前根据官方推荐的结核病指南进行评估时,患有中度至重度斑块性银屑病或银屑病关节炎的患者被诊断为LTBI的风险高于患有炎症性肠病(克罗恩病,溃疡性结肠炎)的相同人口背景的患者[3.]或类风湿性关节炎[6]。此外,一些广泛性银屑病患者可能没有健康的皮肤岛可用于TST测量;这种偶发事件可能是正确应用Mantoux方法的决定性障碍。
本文讨论的累积证据使我们得出结论,目前的结核病诊断建议对潜在疾病不平衡,可能导致银屑病和银屑病关节炎患者在抗tnf -α治疗之前过度诊断LTBI。特别是在TST反应中,有研究表明,将结核菌素注射到未受影响但“银屑病条件”的明显斑块型银屑病患者的促炎皮肤中,会引发增强的炎症反应,导致更高的TST结果,这是由于固有的整体“皮肤警觉性”结核分枝杆菌抗原(2,3.]。我们认为需要重新评估官方LTBI诊断算法及其对牛皮癣患者特殊情况的适应。就像古戎最近提议的那样et al。[5],应该前瞻性地评估一种结合基于TST和igra的方法的方法,就像目前推荐的用于儿科患者的方法[1],可能更适合牛皮癣患者结核病诊断的具体情况。最后,比较具有明确病理生理偏差的患者的TST和IGRA结果的研究也应该有助于更好地理解上述每种方法。
脚注
利益声明书
没有宣布。
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