系列“全球慢性阻塞性肺病负担”
由K.F编辑。Rabe和J.B. Soriano
这个系列的第二名
估计COPD的负担:全球疾病研究的方法和结果
总结
⇓关于各种疾病和伤害造成的负担的相对程度的信息是建立卫生政策和方案的证据基础的一项重要投入。这些信息应基于对所有可用的流行病学数据的关键评估,使用关于疾病和伤害的标准和可比程序,包括关于死亡年龄和未因疾病过早死亡病例的发病率、持续时间和严重程度的信息。制定了一项综合衡量标准,即残疾调整生命年(DALYs),以同时衡量因过早死亡造成的疾病负担数量和因疾病的非致命后果造成的疾病负担数量。
从西太平洋地区2000年发生的慢性阻塞性肺病(COPD)的大约270万人死于慢性阻塞性肺病(COPD),其中大多数在中国发生了大部分。每年在工业化国家的COPD每年发生约40万人死亡。1990年至2000年(0.5百万)之间的全球COPD死亡的增加可能是部分真实的,部分原因是2000年的更好方法和更广泛的数据可用性。2000年的区域(成人)普遍性在部分中的0.5%变化非洲在北美3-4%。
介绍
卫生系统必须越来越多地解决广泛的健康问题,从疫情爆发到先进的治疗护理。他们必须或应该也支持疾病预防和健康促进活动。承认健康资源不太可能随着需求而发展,1993年世界银行为不同发展阶段的各个国家提出了一系列干预套餐,如果实施,如果实施,可能会导致人口健康的最大收益负担得起成本。这些建议的证据基于对来自各种条件的全球疾病负担的研究,以及评估已知干预措施对他们的成本效益。
为世行报告委托开展的全球疾病负担(GBD)研究是首次全面尝试同时评估全球100多种疾病和伤害导致的过早死亡和非致命性疾病负担1.为了评估负担,使用人口健康的摘要措施,DALYS,丢失的YR流(YLL)或YRS与残疾(YLD)分开评估。因此,对于任何疾病或伤害(一世)(例如肺癌、道路交通事故、麻疹),过早死亡率的评估如下: 在哪里 是死亡的死亡一世岁的时候X和E.X由于年龄死亡,人生的标准期望是损失的X1.评估主要残疾后遗症(j)从原因一世首先确定了每个后遗症的年龄和性别特异性发病率(Ij)估计,平均年龄为发病,持续时间(D)和严重程度,按0-1(0 =完美健康,1 =死亡)。其他地方详细描述了方法和估计程序1.因此,方程成立:
以DALYs衡量的总疾病负担随后被估计为两个组成部分的总和:
通过一种疾病模型,迫使每种疾病的内部流行病学一致性,该模型同时估计了特定年龄的发病率、病死率、流行率、病程和一般背景死亡率2.
原始GBD研究的基准年为1990年。世界卫生组织(世卫组织)随后同意为2000年的2000年GBD学习准备2000年的修订评估。凭借对1990年GBD的大量兴趣,有几种方法改善了将流行病学估算准备到Dalys的建筑,以及可用流行病学数据量的非常大幅增加3..当前作者描述了从COPD计算Dalys所需的流行病学估计的基础。关键挑战是按地区估计来自COPD的年龄和性别的死亡率(1990年的研究和1990年的八个世界银行地区,2000年研究中的流行病学区域(图1⇓)),以及按年龄,性别和地区发病,患病率和其他流行病学参数。在本文中,目前的作者目的是描述这些方法,并总结了来自GBD 2000研究的关键结果,并评估了主要方法的影响对1990年使用的方法和方法的影响两个时期。
估计COPD死亡率
世界上每年有大约100个国家通过生命登记系统报告人口死亡原因4..这些统计数字的质量和覆盖面差别很大,但它们对公共卫生具有重大意义。生命登记系统记录了人口中的所有死亡情况,并包括由合格执业医师填写的死亡前医疗状况的医疗证明,这是评估死亡原因的“黄金标准”。然而,在许多国家,这些系统要么未能捕捉到所有死亡,要么未能提供关于潜在死亡原因的具体临床诊断,要么提供了不正确的死因。即使在发达国家也是如此。因此,许多死于心力衰竭或室性心律失常的人,例如,在日本,西班牙或法国,在美国,英国或澳大利亚,更有可能被认为是由缺血性心脏病引起的1.这种错误定义的含义可能是很大的。例如,当在1990年GBD研究中应用用于血管疾病的腐蚀算法时,日本,法国,巴西和其他几个国家的缺血性心脏病死亡率估计比报告的50-200%1.目前尚不清楚各国是否存在类似的COPD系统认证和编码偏差;然而,多原因编码的研究表明可能存在5..
除了重要的注册外,还确定并评估了群体的其他原因特异性死亡率资料,包括在中国和坦桑尼亚的示例基础上的大规模流行病学监督系统,以及可用的社区流行病学研究和疾病寄存器(例如癌症)。由于关于死亡原因的声明通常由疾病的特定团体与其他人一起工作(例如艾滋病毒、疟疾),这些数字往往被夸大,而且当加以总结时,大大超过任何特定年龄或性别群体的独立人口统计估计的总死亡率。这对儿童和青年尤其如此,因为大多数主要传染病和贫穷状况的影响主要集中在这些地方。作为第一步,首先从人口统计数据库中估计了按年龄、性别和地区划分的死亡率的“信封”,而GBD研究中检查的>100个原因中特定原因死亡率的估计被限制为这一死亡人数。
对于拥有重要登记数据的国家,采用了以下程序来估计具体原因的死亡率,包括慢性阻塞性肺病。1)当生命登记不完整时,首先使用标准人口统计方法对数据进行少计校正。2)不明确原因重新分配按比例跨越已定义的原因(即。患有特定国际疾病(ICD)疾病的死亡事件的死亡人员和死亡人员只分布在慢性疾病上。3)对于被认为是可靠的死亡原因的国家/地区,直接从数据估算COPD死亡率。对于每个剩余地区,可用的流行病学信息和疾病模型用于首先估计死亡团体的广泛原因,按年龄和性别估计死亡群体的广泛原因(I组:传染性,孕产妇,围产期,营养;第三组:非传染性;第三组:伤害)6..对于每个区域,首先利用当地流行病学证据,包括样本登记和疾病登记,构建了特定原因死亡率的区域“模板”。然后将该模板应用于按年龄和性别划分的广泛的II组死亡率估计,以估计特定的COPD死亡率。
显然,在没有良好的重要注册的情况下,估算程序是高度不确定和产量,最佳,可能是对死亡率的可粘性估计,而不是观察到来自COPD的死亡人数。在用于构建比例死亡率的区域模板的地方流行病学证据中固有的任何系统偏见或误诊将反映在区域死亡率估计中。使用这些方法,据估计,COPD是2000年2000年〜275万人死亡的原因,其中一半在西太平洋地区,其中大部分都是中国。据估计,东南亚地区估计另一个650,000人死亡人数主要发生在印度(表1⇓)。在整个工业化国家(儿童和成人死亡率(A)地区非常低),COPD造成〜300,000人死亡,或全球总量的10%。在全球范围内,1.9%的达尔多斯归因于2000年的COPD;这些估计显示了根据基于流行病学和人口转型定义的世卫组织的一些区域变异性(表1⇓)。
1990年采用了同样的估算COPD死亡率的广泛方法,但估计I/II/III组和全因死亡率的方法不那么严格,登记数据也不那么重要。在那一年,估计有220万人死于慢性阻塞性肺病,尽管很难知道这十年中的增加(55万人死亡)是真实的还是主要由于这些方法学和数据方面的进展。当然,从中国慢性阻塞性肺病是全球死亡率的关键驱动因素,直到一个主管评价中国疾病监测系统的实施,这是流行病学数据的主要来源为国家,地区和,因此,全球慢性阻塞性肺病死亡的估计仍将是不确定的8..
估计患病率
尽管COPD现已在发达国家和发展中国家普遍存在,但主要因烟草流行病而言,在世界大部分地区的普遍存在令人惊讶地令人震惊9.-11. 现在人们一致认为COPD的特征是气道阻塞,肺功能水平为1秒用力呼气量(FEV)1)/用力肺活量<70%且存在支气管扩张剂后FEV1不完全可逆的预测值的<80%12那13.然而,由于疾病是进步的,地区对COPD流行率的基于人口的估计,因此在研究中,测量工具和定义仍然存在变化,并且在发展中区域的实施通常不可行14.
在这种情况下,观察到的发病率和流行程度高度依赖于疾病真实发生以外的其他因素。例如,根据自我报告的症状(慢性咳嗽、痰、等等。)由于对其他可能的呼吸系统疾病的错误分类,可能会高估真正的COPD患病率。通常,只有大约一半的慢性支气管炎症状患者实际上具有COPD,如肺活量测量评估(表2⇓)。相反,医生诊断通常低估了真正的COPD流行率。例如,在美国,〜60-70%的较低的FEV1从未诊断过COPD15.此外,在案例定义,研究设计,样本大小和数据分析方面存在相当大的变化,从而使研究变得困难。
即使在工业化(A)地区,对于COPD的真正患病率的定义也没有什么共识。此外,由于许多发展中地区没有流行率数据,因此需要另一种办法。目前的作者所做的是从死亡率中推断疾病的发生,借助数学约束,通过强迫流行/发病率、缓解和死亡率之间的一致的流行病学关系16.疾病模型DISMOD用于反算COPD发病率和患病率的一致估计值3..这种方法的主要优点是,发病率、流行率和死亡率估计数通过疾病过程的因果链反复联系在一起,而这一因果链限制了发病率、流行率和死亡率的可能组合2.可以施加限制,因为任何流行病例都必须是在年轻时发生的,任何死于疾病的人都必须是以前发生的,并且是流行的。
方法
为了在关联发病率、患病率、病程和病死率的疾病模型中估计慢性阻塞性肺病的患病率,需要了解慢性阻塞性肺病死亡的相对风险(或病死率)16-19.一种近似COPD死亡率(RR)的一种方法是使用关于与COPD相关的风险因素的信息(即。rr =博士1/博士0.博士,1和博士0.为暴露(1)组和未暴露(0)组的死亡率。COPD死亡率被建模为风险因素和其他可能决定因素的函数,以及以下形式的区域固定效应: 在rij是年龄和性别特异性的COPD死亡率,Mij是每个年龄组的死亡人数,PYij是人口的人口是近年年龄和性别的风险,x一世是风险因子变量和区域j是区域固定效应。
对拟合优度和误差偏差进行评估,选择最佳拟合回归模型。通过这种建模方法,每个地区的慢性阻塞性肺病死亡的相对危险度可以用慢性阻塞性肺病危险因素的相对影响来近似。换句话说:
目前已经确定了慢性阻塞性肺病的三个主要危险因素,即:1)吸烟;2)职业性和室内空气污染严重暴露;和3)α1- antiTrypsin缺乏9.那12那13那20..虽然吸烟在发达国家占COPD风险的80-90%,但吸烟行为本身不足以解释症状流行率的地理差异9.那21.研究表明,症状的患病率随着空气污染水平的增加而增加,无关,卷烟消耗,表明室外和室内空气污染可能会占地理差异。发展中国家的几项研究表明了女性COPD患病率和使用生物燃料之间的重要关系22那23.
迄今为止,在发达国家和发展中国家的过度室外空气污染期间已经注意到过度的死亡率,迄今为止,户外空气污染在COPD的病例中的作用仍然不明确9.那24.世卫组织的比较风险评估数据库提供有关暴露于吸烟和室内空气污染的信息25. 虽然关于职业性粉尘暴露的数据尚未广泛获得,但与吸烟和室内空气污染相比,其作用被认为要小得多26.最后,严重α1抗胰蛋白酶缺乏是一种隐性特征,在北欧的个体中很常见,在其他人群中几乎不存在。据估计,在一般人群中患病率远低于1%,因此被排除在模型之外。
与COPD流行相关的其他潜在因素包括年龄,性别,种族/种族和社会经济地位12.提高患者的患病率越来越普遍可能反映累积吸烟和其他危险因素,肺组织的弹性丧失。要考虑此因素,当前模型将年龄包含为独立变量。
通常,COPD在雄性中更为普遍,反映差别暴露于风险因素。然而,由于室内空气污染,东南亚地区的女性在女性中观察到更高的COPD患病率22那27.由于危险的风险曝光和可能存在易感性,因此在模型中被列为可变的性别,因为生物燃料使用的数据仅作为暴露的人口的比例仅提供。还有表明,在某些种族和族群中观察到更高的COPD患病率,但这很可能是由于暴露于风险因素的差异,获得医疗保健,等.
GBD 2000研究使用的最终回归模型如下: 其中SIR是近似过去累积吸烟暴露的吸烟影响比21,空中是使用生物燃料的家庭的比例,性别和年龄分别是性别和年龄的虚拟变量。
根据这个回归模型,copd相关死亡率的相对风险可以近似为: 哪里先生0.和空气0.在未公开的组中设置为零。
这种方法的进一步优点是它产生了对来自COPD的年龄和性别特异性区域死亡率的独立估计,使用与前面描述的完全不同(基于回归的)方法进行的衍生。在以下部分比较了两种方法的结果。
残疾权重
需要对患者COPD的严重程度进行一些估计,以确定残疾权重,从而确定疾病的lld。传统的COPD患者护理方法一直依赖肺功能测试来量化严重程度,并评估对治疗的反应。然而,慢性阻塞性肺病患者因症状就医,特别是呼吸困难和功能障碍,这显然对个人的健康相关生活质量(HRQoL)有影响。因此,制定了一些工具,以提供一种标准方法来衡量健康状况和残疾水平28.
有人认为,当FEV1降至健康人群预测的~ 50%时,个体通常首先会因为呼吸困难而经历一些活动限制。当FEV1达到预测的30-40%的水平,会有显着的运动限制,这可能是严重的禁用29那30..
对于GBD 2000的研究,已经采用了残疾权重而不是疾病特异性的HRQOL分数。GBD 1990研究中未经治疗和治疗的COPD的原始残疾权重分别为0.428和0.3881.最近在澳大利亚和美国进行的国家疾病负担研究使用了基于荷兰残疾重量运动的合计残疾重量,其中轻度/中度和重度COPD分别分配了0.17和0.53的权重。
对于GBD 2000研究,决定使用这些国家疾病负担研究中的残疾权重。为了进行比较,我们还计算了基于当前发病率估计和GBD 1990研究残疾权重的残障指数。
有人提出,治疗可以提高COPD患者的生活质量,但只有吸烟停止可以改变预后和进展10那31.因此,对于COPD的大多数当前治疗是保守的,但已经观察到HRQOL得分的一些改善(例如,用于支气管扩张剂32,肺康复33那34,以作为治疗指南35,用于肺减容手术36)。通用HRQOL仪器中的更改(即。短的形式36)分数范围从14%(康复)到22%(减少体积减少手术)。因此,为了评估治疗效果,采用保守重量减少作为治疗效果的保守减少,其比1990年GBD研究中使用的略大。
结果
最终回归模型(式6)拟合优度相当高,残差之间无系统偏差。吸烟系数(即。SIR)和生物燃料的使用都是积极的(分别为1.111和2.108),且非常显著。正如预期的那样,描述年龄对COPD死亡率影响的系数随年龄单调上升(30-44岁、45-59岁、60-69岁、70-79岁和≥80岁年龄组分别为1.664、3.694、5.662、6.922、8.068)。总的来说,该模型解释了各地区COPD估计死亡率的大部分变化2 = 0.942.
预测死亡率与2000年《GBD》的死亡率估计数一致,但东南亚的男性(SEAR)的儿童和成人死亡率较高(D),而2000年《GBD》研究的估计数低于预测。这很可能是由于区域死因模板的问题,应该对基于模型的预测更有信心。
该模型用于通过地区估计与COPD相关死亡率的年龄和性别特定的RR。为了比较目的,在GBD 1990研究中使用的RRS,当前的模型估计和最近的美国国家疾病研究负担(未发表的数据)如图2所示⇓.除了GBD 1990估计外,年龄和性别特异性RRS的模式是一致的,这突出了该研究中使用的恒定存活率方法的局限性。
图3⇓显示了2000年各大区域使用这些方法估计的每100000人的特定年龄发病率和患病率。正如预期的那样,发病率随着年龄的增长而上升,在所有地区,男性发病率都高于女性。据估计,到目前为止,西太平洋地区(WPR)儿童和成人死亡率低(B)地区(主要是中国)的发病率最高,年龄段发病率最高≥60 年增长率是其他地区的2-3倍。在大多数情况下,WPR B中该疾病的年龄特异性患病率也最高,但有趣的是,在拉丁美洲(AMR)B和D以及A地区也很高。这些地区的患病率是世界其他地区的3-4倍。
表3⇓显示2000年,按地区的成人(年龄≥30yrs)患病率的概要估计数。表3⇓还提供了1990年GBD研究的流行估计的比较,该研究的范围(截至2002年)文献估计。一般来说,当前(即。模型估计比1990年的估计更符合已发表文献的结果。特别是,以前的估计高度低估了AMR A、欧洲(EUR) A和WPR A的COPD患病率(即。工业化国家),这些国家的吸烟率高于其他地区。相反,目前的估计数显示非洲的流行率较低。
根据估计的年龄特异性死亡率,以及这些方法的发病率/持续时间和严重程度权重,按地区计算2000年慢性阻塞性肺病的疾病负担。这些估计数列于表4⇓.
总体而言,COPD估计2000年造成> 2600万达尔多斯,或者占全球总数的<2%。在此,在包括中国(包括中国)和西尔德(包括印度)分别占36%和25%。尽管这些地区的普遍性低于风险因素更为普遍的地区,但两个地区的大人口促成了来自COPD的总体发病率较大。其次是吸烟的区域,例如欧元(6.7%)和AMR A(6.0%)。总YLDS和YLL的雄性/母差分别为1.4和1.1。在AFR,EMR和WPR B区域的比例趋于更高,其中雌性患有患者的患病率仍然很低。总体而言,YLDS占总COPD负担的38%,但在一些死亡率次区域(A和B)中超过了YLD。
图4⇓显示1990年GBD地区每100,000名人口的YLDS的比较,2000年GBD估计的GBD 1990年估计的总负担部分,部分估计部分是因为1990年GBD 1990倾向于超过AFR和WPR B等地区的COPD发病率倾向于高估COPD发病率,部分原因是GBD 1990在整个区域中使用了更高的严重程度。然而,应该注意到,2000年,死亡率和患病率的实际流行病学参数增加了很大。
讨论和结论
在目前的论文中,已经描述了估计COPD发病率和患病率的替代方法,用于估计由于2000年的COPD引起的YLD。与1990年GBD 1990中的先前估计相比,该方法在该地区采用统一的RRS,修订的方法具有包括COPD相关死亡率的RRS的区域变异的优势1.但是,应注意几个限制。
首先,估计的相对危险度并不是copd相关死亡率的真实相对危险度;而是由慢性阻塞性肺病的两个主要风险因素所近似,即。吸烟与空气污染联合效应的相对危险度。相反,由于回归模型的拟合优度较高(0.942),因此危险因素分析可以很好地代表copd相关死亡率。估计的患病率与文献中发表的具有可比性,确保了目前方法的有效性。然而,目前的GBD研究可能低估了COPD的真实患病率。在进行分析时(2002年),有小于30项关于COPD患病率的研究可用于编制区域估计。最近的评论37那38已识别出从中可以进行更新的流行估计的新发布研究。在GBD研究的任何后续修订中,这些数据将被考虑在任何后续修订中。
其次,2000年GBD估计的COPD死亡率可能仍然被低估。拉卡斯最近在加拿大做的一项研究等等。33这表明慢性阻塞性肺病的死亡率比曼尼诺估计的要低得多等等。5.来自美国多种死因数据事实上,曼尼诺的研究等等。5.建议在使用重要统计数据而不是多重死亡数据的原因时,来自COPD的死亡率高度低估。但是,如果被排除在哮喘被排除为COPD死亡和死亡原因仅限于主要原因,加拿大和美国的实际死亡率数据都是可比的,因为COPD往往与肺癌和COPD共存,可能往往是次要原因死亡而不是主要原因13.因此,如果死亡原因的数据仅限于ICD第9次或第10次修订中与GBD运动中分类的主要原因,那么COPD死亡率在各区域至少具有可比性。慢性阻塞性肺病中错误编码的可能性仍可能小于其他死因。然而,当前对COPD负担的估计应被视为真正COPD负担的下界。
第三,低估死亡率的另一个问题是高估患病率,特别是在SEAR D和EUR B。由于患有某种疾病的患者被有选择地从人群中移除,因此其患病率比该疾病没有过度死亡风险的情况下要低16.
最后,本研究的主要结果是对普及患病率的估计,这与相应的普遍性和死亡率一致,更重要的是,与国家疾病研究和出版的文学中的人似乎更媲美以前(1990)估计。尽管由于数据限制估计存在不确定性,但GBD研究表明,COPD是所有地区死亡和残疾的主要原因。每年超过250万人死于疾病,或与艾滋病毒/艾滋病的数量相同,而且大多数这些死亡都在贫穷国家。COPD目前是世界上疾病负担(DALYS)的第10个主要原因,导致整个全球疾病负担的~2%,除非采取紧急行动来控制领先的风险因素,特别是烟草,否则这可以提升。
投射未来的COPD负担
总结
工程未来疾病负担的方法包括风险因素模型和过去趋势的推断。风险因素模型直观地吸引,但构建的复杂性并要求有关危险因素的详细信息。年龄 - 时代 - 队员推断方法适用于COPD作为人口变化,终身吸烟习惯(队列效应)和其他因素可能会强烈影响未来的普及风险。数据(尤其是死亡率)通常是易于可获得的,外推方法易于实施,但可能难以解释并且可能最适合短期预测。
为了说明预测疾病负担的一些问题,使用常规可得的1945-1999年死亡率和人口数据,使用贝叶斯年龄期队列方法预测了英格兰和威尔士(英国)2000-2009年的慢性阻塞性肺病死亡率。
通过对过去10年的预测来检验模型 现有数据的年数表明,慢性阻塞性肺病死亡总数的中位数男性在9%以内,女性在5%以内。2000-2009年的预测显示,男性死亡率的中位数下降了24%(90%可信区间)−在1999年基线和相应的2%(90%可信区间)的基础上,于2009年达到52–14%−女性上升40-65%。广泛可信的间隔反映了死亡人数的显著逐年变化,可能与传染病活动有关。
在目前发表的使用危险因素模型的COPD预测中,可信区间或置信区间并不经常出现,但可能提供有用的信息。由于没有一种方法是完美的,一个更完整的评估将比较使用风险因素法和外推法得到的预测。
介绍
用尼尔斯·波尔(1885-1962)的话来说,“预测是非常困难的,特别是关于未来”。然而,由于许多原因,包括公共卫生计划和医疗服务的规划,一些关于疾病预期未来趋势的知识可能是有用的。预测未来发病率或死亡率趋势有两种通用方法:基于先前趋势的外推和基于多变量风险因素模型的预测1.这两种方法都假定它们所建立的模型具有一定的稳定性,要么是风险因素与疾病的关系随时间的推移保持不变,要么是过去的趋势继续下去。本节考虑使用这些方法来预测COPD的未来负担,并随后说明了在使用贝叶斯外推法预测英格兰和威尔士的死亡率时可能出现的一些问题。虽然这种方法很容易转移到其他国家,但结果可能会有所不同,因为在英国,吸烟流行率几十年来一直在下降。
风险因素的方法
有争议的是,最著名的COPD预测来自权威且被广泛引用的GBD研究,该研究预测2020年COPD将上升到全球第三大死因1.这些预测来自一个旨在指导国际卫生政策的风险因素模型。该模式故意简化,以便在一系列疾病和国家中使用。模型中包括的风险因素是预测的收入、教育和吸烟水平,这些因素被用于按世界区域、基线、乐观和悲观情景对2020年的疾病分组进行预测1. 该模型提供了相对较差的拟合(r2对于大多数年龄和性别群体来说,系数通常为30%),即。模型中只有30%的变异可以用所包含的风险因素来解释。然后从该国目前呼吸系统疾病中特定疾病的分布情况推断出国家一级的慢性阻塞性肺病等特定呼吸系统疾病的水平。尽管GBD模型在国际上引起人们对呼吸系统疾病的关注方面发挥了巨大的影响,但在存在良好风险因素和卫生保健数据的国家一级,其他方法可以说更善于进行预测。
Feenstra发表了为数不多的COPD特异性危险因素模型之一等等。392001年。这使用了一个系统动态多态厂房的模型,以使20年来预测荷兰的COPD负担。COPD的主要风险因素是年龄和详细的吸烟数据(具有年龄和性别的起始和停止吸烟率的调查数据)。用于制定与这些风险因素相关的COPD的RRS来自队列研究(主要来自美国)。然后将这些从一般实践数据库,国家死亡率和人口数据的组合应用于COPD发病率和流行数据,以及有关医疗使用和费用的信息。这家复杂的模型提供了有关投影患病率,DALYS,死亡率和成本的详细信息。除了提供详细信息,可以使用风险因素模型进行信息性分析。例如,基本模型表明,1995年至2015年间,男性中43%的COPD患病率和142%39.但是,如果所有吸烟者在1995年辞职,没有其他人开始,2015年的普遍存在仍然预计仍然预计在男性中仍然增加约40%,女性患者129%,由于未来的人口老龄化以及之前吸烟的遗产。这些模型存在一些缺点:1)它们是复杂的,因此可以难以实现;2)复杂性放大器在数据中结合错误和偏差的可能性;3)这些模型不容易转移到缺乏全面的医疗保健信息的国家。
外推方法
风险因素模型的另一种方法是根据过去的趋势进行推断。外推模型可以很容易地在国家一级使用,而且往往比风险因素模型执行起来更简单,尽管它们可能难以解释。它们可能最适合于短期预测,因为过去的趋势在未来可能变得不那么重要。
外推法主要用于死亡率数据。这是因为许多国家在足够长的时间内(25-30岁为宜)可以随时获得死亡率数据,随着时间的推移,对疾病和编码的定义相当稳定,质量也可以接受。简单的外推,例如从死亡率趋势的逻辑回归模型40,可能对未来COPD趋势产生误导的印象,因为它们没有考虑诸如人口年龄变化、流感流行等年对年(期)的影响,以及可能对未来COPD死亡率产生强烈影响的终生吸烟模式等代际(队列)影响等因素41那42.年龄-周期队列模型是更复杂的外推方法,它考虑了所有这些因素,并已被最广泛地用于预测癌症死亡率41-48.
方法
数据
英格兰和威尔士1945-1999年5岁年龄组的慢性阻塞性肺病和人口数据来自国家统计局(ONS)50-54.用于慢性阻塞性肺病的代码包括哮喘、慢性支气管炎和肺气肿,因为担心使用死亡证明数据区分这些疾病55;哮喘在这段时间内构成了~7%的死亡。2000 - 2009年的人口预测从政府精算部门(英国伦敦)获得。由于ICD编码随时间的变化可能导致率的人工偶数变化,从ONS获得涵盖COPD死亡率的年龄特异性转换因子56-60,但从ICD8到ICD9的更改不可用。
统计分析
使用贝叶斯年龄-时期-队列模型进行死亡人数预测,该模型是在一个名为贝叶斯年龄-时期-队列建模和预测(BAMP)的免费软件程序中实现的。49那61.在这里,时期效应代表了在特定时间点影响所有年龄的人的因素(例如治疗进展或流感流行),而队列效应代表在特定时间点出生的人更常见的因素(例如吸烟习惯)。
统计模型
统计方法在别处有更详细的描述49.简而言之,统计模型是基于统计模型的潜在假设是观察到的死亡率是由年龄,期间和群组效应改性的恒定速率以及未被观察的协变量产生的。该模型是在贝叶斯框架中实施的,是克莱顿和斯基法的工作62和Berzuini等等。63.对于年龄、时期和队列参数的平滑性可以加入不同的假设(先验信念或先验)。平滑先验定义为随机漫步(RW)1偏好的一阶年龄差异、时期或队列参数的常数解参数,因此假设年龄、时期和队列趋势的平滑,而RW2先验惩罚了二阶年龄差异的线性趋势的偏差,周期或队列参数,假设参数变化率的平滑性49.
为了选择进行预测的最佳模型,对过去10年(1990-1999年)现有数据的死亡人数进行了预测,其中实际死亡人数已经已知。预测是基于1950-1989年使用RW1或RW2约束和根据ICD编码变化调整或未调整的数据集进行的分析。通过比较中位数预测偏差之和的平方根来评估最能准确预测过去10年现有数据的死亡人数的数据集和模型的组合,然后用于预测2000年至2009年的死亡率。
在贝叶斯框架中,先验信念的信息与数据相结合,得到后验分布,通过重复迭代采样,可以得到参数的实际值。前2000个代表模型“老化”的样本被丢弃,而引用的结果是基于另外10万个样本。中位值和厘距分别为5%和95%,25%和75%。
结果
描述性分析
近年来英格兰和威尔士在威尔士遭遇牛奶和较年轻女性的死亡,从不同年龄群中的不同时期开始下降,但在女性中一直在增加(图5⇓)。编码变化的影响很小,因为在变化年度的速率变化不可见。然而,在这些图表中也可见明显年份的变化,这些图表在年龄 - 期间 - 队列分析中的时间效应。
使用年龄-期队列分析对现有数据进行预测
所有型号的后位数预测高估了1990 - 1999年发生的死亡总数。在最好的模型中,孕妇的高估为男性~9%,女性为5%(表5⇓)。但是,每年和年龄组的实际死亡人数通常纳入5%和95%的预测中心。使用对ICD变化调整的数据进行了稍微差别更糟糕的预测,但在雄性中略微更好地预测(表5⇓)。
2000-2009使用年龄 - 队列 - 队列分析预测
中值突起与90%可信的间隔一起呈现,该间隔是从5%和95%的Centile估算中获得的。90%可信的间隔可以被解释为90%令人信心的间隔,即“真实”的价值在于这些范围内。使用最佳模型的预测表明,≥45年龄≥45岁的男性的COPD死亡率将继续近几十年的下降,从1999年的基线到2009年下降24%(90%可靠的间隔-52-14%)(表6⇓)。在女性中,预测建议对COPD死亡率和广泛的可靠间隔波动,2009年的速度增加了2%(可靠的间隔-40-65%-40-65%)(表6⇓)。在60年代和70年代和70年代和70年代和女性的男性中强烈建议汇率下降(2009年预计的第95厘米的升级率低于1999年),但对于其他年龄组,90%的可靠间隔包括一个下降并提升速率(图6⇓)。
相应的死亡人数(未显示数据)的后位数投影显示~10%的患病男性死亡,女性死亡中的血液死亡(较小的一年波动)从1999年的基线到~~14那0.0.0.E.ach per yr in 2009. The median number of deaths for females at 14,410 (90% credible interval 8,184–21,886) were projected to become higher than those for males at 14,259 (90% credible interval 8,824–21,145) for the first time by 2008, but credible intervals showed wide overlap. Despite higher numbers of deaths, the posterior median rates in females were projected to remain lower than males throughout the period (table 6⇓),因为人口的变化。
解释
据目前作者所知,这是首次使用贝叶斯年龄-周期-队列方法对COPD进行死亡率预测。中值预测表明,英国男性COPD死亡率将继续保持近几十年的下降趋势,并在十年内下降四分之一,而女性COPD死亡率预计将保持相当稳定。也许这些预测最显著的特点是可信的间隔很宽。还应注意的是,所引用的时间间隔将低估模型中的统计不确定性,因为尚未纳入2000-2009年人口预测的不确定性。如前所述,可信区间或置信区间很少出现在已公布的预测中。
负责COPD死亡率广泛可靠间隔的主要因素是死亡率的明显年度差异(图5⇑)定位为周期效果。这些周期效应可能与呼吸道感染活动的变化有关,包括呼吸道合胞病毒和流感。用于预测肺癌死亡率的类似方法,其年变化比COPD小得多,结果可信区间要窄得多64.广泛可靠的间隔不会影响中位数预测,并对自己的权利感兴趣。例如,虽然雄性的COPD死亡率总体上可能会降低,但结果表明,鉴于前几年的经验,可能会有明确的死亡人数的波动。此信息可能是在规划服务时特别使用的。此外,可以解释上下可靠的间隔,表明,即使呼吸道感染活性高,2009年男性的股东死亡率率为95%的肯定,也只会高于1999年的14%,而在女性中,投影中,即使呼吸道感染活性高。建议他们可以高于1999年的三分之二,95%确定。这种类型的信息不会从Feenstra所采用的风险因素模型中获得等等。39或者GBD研究1由于传染病活动未包括在模型中,且未给出置信区间。
另一个问题与预测所需的确定性程度有关。许多贝叶斯研究使用70%或80%的可信区间(低于频率分析中使用的95%置信区间水平,因为认识到对数据的某些先验知识以及统计不确定性,在结果中反映出来),这里提出的90%的界限可能比规划目的所要求的更严格65.
占吸烟的变化
年龄-期队列分析的改进是用一个已知风险因素的变化来替代一个或多个参数,例如平均焦油含量变化对肺癌死亡率的影响,这可能有望施加期限效应(影响所有年龄段的率的变化)45.对于COPD而言,这不易,与癌症不同,导致疾病发育的卷烟烟雾的组分并未明确表征66.在这里使用年度烟草消费来重复在此进行的分析滞后20或40年,因为期限效应没有改善预测,导致可靠的间隔的不切实际扩大,特别是在女性中67.这种看似无线的结果可以使用英国在英国的知识中解释了,在吸烟行为中,在围绕第一次世界大战和女性的时候在大量的时间里占据了大量的吸烟,在吸烟行为中遇到了强劲的出生(队列)效应所以在20世纪40年代。目前作者的解释是累积吸烟曝光是COPD死亡率趋势最重要的预测因子,这已经被群组效应捕获。因此,对吸烟习惯的对年度变化的任何影响,这将在期间效应中反映,增加了模型的解释信息42那56.另一种可能的解释是,作为烟草使用的指标,使用的测量方法过于粗糙。用合适的吸烟协变量替换队列参数不太可能在短时间内改善预测,因为数据将掌握关于死亡人数最多的最古老队列的队列趋势的非常好的信息。队列吸烟信息可能能够在短期内改善年轻队列的预测,但这些构成了最小的死亡人数41.假设吸烟仍然可能会改善预测,仍然是对COPD死亡率的重大影响。
数据
英国的死亡数据具有高质量,占近100%的死亡人数,通常由医生或验尸官认证68.诊断模式的变化在50年的时间内不可避免,但本作者认为数据在此时间段内兼容。COPD和肺癌都具有独特的临床和射线照相特征,并且用于定义COPD的ICD代码是故意广泛的,以允许随时间诊断的变化。分析仅限于≥45岁的人,因为大多数来自阻塞性肺病的死亡发生在老年人中。包括较年轻的年龄群体将是可能的,但这会降低精确度并扩大可靠的间隔69.在该分析中使用从桥接编码练习的因素调整的数据没有有利的是,因为编码修订的死亡人数的变化很小。
另一个单独的问题是,死亡率作为阻塞性肺病公共卫生负担估计数的有效性。一些优点是,许多国家可以随时获得死亡率和人口数据,可以获得关于数据质量的信息,这种分析相对便宜和直接。然而,它可能低估了疾病的负担。该分析使用了与死亡证明上的潜在死亡原因相关的COPD统计数据,但在英格兰和威尔士,这只占死亡证明上任何地方提到的疾病患者的约60%70.图森队列研究表明,只有33%的COPD患者在死亡证明上有COPD记录,但在中度至重度患者中,这一比例上升至77%71.
总之,预测疾病的未来趋势是困难的。危险因素和年龄 - 期间 - 队列方法都基于许多假设;例如,风险因素的剂量响应系数将持续到未来或当前年龄,期间和队列趋势将继续。投影方法可以预测现有数据的程度应该适用于已发布的预测。随着所有方法都有缺陷,可以通过比较使用风险因子和外推方法获得的投影来进行更完整的评估。
致谢
作者要感谢所有与会者积极参与研讨会:R。比斯利,A.S.布伊斯特,K.R.查普曼,Y。福池,D。戈雷卡,A。古尔斯维克,A。汉塞尔,S。赫德,C。赖,T。李,A。洛佩兹博士。曼尼诺博士。马佩尔,A。梅内泽斯,M。米拉维特里斯,D。辛,S。沙利文,M。Thun,P。韦梅尔,J。维斯特博,G。维吉,W。沃尔默,G。瓦特,J。Hogg,W.C.Tan,S。费里斯-奥唐纳,R。贾格特,K。克诺比尔,T。伦纳德,H。穆勒洛娃,G。纳多,M。塞尔斯,J。索里亚诺,M。斯宾塞和R。斯坦福。
他们还要感谢K. Poinsett-Holmes编辑辅助和G. Morley进行物流支持。最后,通过以下贡献得到承认:G. Marks,N.Pride,P.Aylin和N.最好与A. Hansell合作在“投影未来的COPD负担”部分的稿件中。
这是四个稿件中的第二个题为题为题为COPD的全球负担的科学研讨会的第二个稿件,于2004年10月21日至22日在加拿大温哥华举行,将在连续问题中出现欧洲呼吸杂志.研讨会期间提交的每个手稿后面的问答文件可在以下网站找到www.ersnet.org/elearning.
脚注
本系列的前一篇文章:1号:Chapman KR, Mannino DM, Soriano JB,等等。慢性阻塞性肺病的流行病学和成本。欧元和J2006;27日:188 - 207。
这篇文章有补充材料可从www.www.qdcxjkg.com。
- 收到了2005年3月4日。
- 公认2005年8月15日。
- ©ers Journals Ltd