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背景:严重性的评估在社区获得性肺炎(CAP),修改后的英国胸协会(主战坦克)规则识别重症肺炎患者而不是患者可能适合家庭管理。一项多中心研究进行了推导和验证的实际严重程度评估模型分层成人帽到不同的住院管理集团。
方法:数据从三个帽进行的前瞻性研究在英国,新西兰,荷兰的总和。组成的一个派生80%的数据被用来开发模型。预后变量被确定使用多个逻辑回归结果与30天死亡率的措施。最终的模型测试与验证队列。
结果:研究了1068例患者(平均年龄64岁,51.5%为男性,30天死亡率9%)。⩾65岁(或3.5,95%可信区间1.6到8.0)和白蛋白< 30 g / dl(或4.7,95%可信区间2.5到8.7)分别与死亡率有关主战坦克上面规则(或5.2,95%可信区间2.7到10)。6点分数,每一个点Confusion,U意图> 7更易/ l,Respiratory率⩾30 /分钟,低收缩(< 90 mm Hg)或舒张压(⩽60毫米汞柱)B65年洪水压力)、年龄⩾(抑制- 65分)根据信息在医院的初步评估,使患者根据增加死亡率的风险分层:得分0,0.7%;分数1 3.2%;分数2,3%;3,17%;得分4 41.5%,得分5 57%。验证队列研究证实了类似的模式。
结论:一个简单的6点分数基于混淆,尿素,呼吸速率,血压,和年龄可用于分层帽患者分为不同的管理组。
- 预测规则
- 社区获得性肺炎
- 严重程度评估
来自Altmetric.com的统计
评估和管理的社区获得性肺炎(CAP),疾病严重程度的评估是至关重要的,指导治疗选项,例如需要医院或重症监护室(ICU)承认,适合出院回家,调查的范围,选择和抗菌剂的路线。1,2
肺炎严重程度指数(PSI)开发的很好等在美国提供了一种分层组患者根据死亡率和特性的风险在最近出版的北美的指导方针。1 -3不幸的是复杂的使用,需要计算基于20分的变量,因此可能不适合常规应用程序在繁忙的医院急诊部门或初级保健设置。此外,它是最好的验证评估患者死亡风险较低可能适合家庭管理,而不是那些有严重限制在住院的时候。
另一个英国胸协会提出的严重性评估工具(BTS)由尼尔和修改等(主战坦克)4依靠四个很容易衡量的主要临床特征是作为一种识别高危患者严重限制的死亡率。存在两个或两个以上的下列features-mental混乱,呼吸速率⩾30 /分钟,60毫米汞柱,舒张压⩽和血尿素> 7更易l-predicted死亡率总体敏感性和特异性的约80%。5 -7然而,这个工具也有局限性;患者到只有两组(严重或不重的)它不确定低风险患者的死亡率可能适合早期出院或家庭管理。本研究的目的是开发一个评估工具,使分层的病人去医院盖分为死亡风险组可能适合不同的管理选项。
方法
研究机构和主题
数据从三个大帽的前瞻性研究回顾性组合成一个单一的数据集。6,8成年人承认为急救与帽(1)诺丁汉市立医院(英国)在18个月的时间从1998年10月4日,(2)克赖斯特彻奇和怀卡托医院(新西兰)在12个月期间从1999年7月26日,和(3)医疗中心阿尔克马尔(荷兰)在2年内从1998年12月是合格的。所有四个参与研究医院教学中心,承认没有成人急性医疗护理。所有科目给书面知情同意和伦理是来自当地医院伦理委员会批准。
帽在所有三个研究被定义为急性呼吸道疾病与射线阴影在承认胸片符合感染的既不是预先存在的,也不是任何其他已知的原因。以下排除标准应用:(1)肺炎(a)不住院的主要原因,(b)预计终端事件,或(c)远端支气管阻塞;(2)患者肺结核、支气管扩张、固体器官和血液病学的恶性肿瘤或感染人类免疫缺陷病毒(HIV);(3)病人在医院前面的14天内,免疫力低下,或以前研究中进入;和(4)养老院居民。在新西兰和荷兰共存疾病定义的好等。3共存疾病定义同样在诺丁汉的存在下列条件的病人正在积极接受治疗的医疗监督或住院的时候:慢性肺病、心脏病(缺血性心脏病、心力衰竭、高血压、心房纤颤),脑血管疾病(包括以前的瞬态缺血性发作)、认知障碍、糖尿病、慢性肝脏疾病,慢性肾脏疾病,炎症风湿病疾病(不包括骨关节炎)。心理困惑是定义为一个智力测验得分8或更少(英国、新西兰)9或迷失方向的人,地方或时间(荷兰)。
患者在24小时内被承认的一项研究调查员,然后定期在医院,出院后,直到他们的临床和放射学特征稳定。主要结果测量指标是30天死亡率。
统计分析
数据分析使用SPSS 9.0版Windows,美国芝加哥。合并后的数据集随机分为两个创建派生队列由80%的数据和一个验证批剩下的20%。推导队列被用来开发严重程度评估模型。推导队列的大小计算需要启用多个逻辑回归确定7个独立预后特征与不少于10结果事件/独立变量,从而避免过度拟合数据的潜在问题。10基于估计80%的敏感性和特异性,这样本量也允许主战坦克的敏感性和特异性规则确定置信区间的推导队列和±6%±3%的验证队列。
连续分布变量re-categorised使用阈值为二进制因素隐含在一个或多个现有的严重性预测规则。基于主战坦克的评估工具,“遏制”严重程度评分(Confusion,U意图> 7更易/ l,Respiratory率⩾30 /分钟,低B洪水压力(舒张压(菲律宾)⩽60毫米汞柱或收缩压(SBP) < 90 mm Hg))计算每个功能和一个点(范围0 - 4分)。6抑制分数和30天死亡率之间的关系是研究形成的基础发展一个新的严重患者分成不同的风险评估工具。
一元30天死亡率之间的联系,每一个潜在的预测变量,包括抑制分数,每个组件的控制得分,分析了使用χ2测试。从多个统计测试,避免虚假的联系产生12个预测变量选择从当前文学作为最稳定帽检查的重要预测预后。3 -5,7,11 -19这建立,每个组件的抑制分数是死亡率的预测。独立预测因子超过限制分数被确定进入抑制分数作为一个单一变量加上每个其他潜在预测反向逻辑回归。抑制分数被归类为< 2或⩾2在这个模型中,⩾2分被识别患者严重限制。向后回归后,每个排除变量输入回建议模型,以确保他们没有影响最终的模型。
临床预测规则基于抑制分数和新发现的独立预后功能随后派生。为了确保最终的预测规则仍然使用简单和实用,预后特征通常无法得到初步评估在住院的时候被排除在模型。所有测试结果验证队列。结果表示为优势比(或)和p值和95%置信区间(CI)和使用接收机操作曲线(ROC)绘制敏感性与特异性。
结果
一千零六十八患者中,550(51.5%)的男性进行了研究。均值(中值、范围)患者的年龄是64.1(69年,17 - 100)和391年(37%)75岁以上。患者的基线特征三个研究中心非常相似(表1)。
所有患者接受实证据当地医院抗菌药物的指导方针。这通常由一个β-lactamase稳定β-lactam结合大环内酯物。荷兰患者随机2小时内入院接受经验性治疗根据ATS指南或病原体直接治疗结果的基础上快速微生物检测(革兰氏染色剂或抗原检测)。20.静脉途径是用于920例(86%);55(5%)获准进入ICU和44(4%)需要机械通气。30天死亡率是9%。
对30天死亡率
有821名患者在推导队列。29一个SBP患者的< 90 mm Hg, 28例(97%)有一个60毫米汞柱类似或更少。这两个特性因此合并为一个或两个的存在,分析了单变量(BP)低。11的特性研究了单变量分析和死亡率的关系,除了multilobar阴影胸片和脉搏率⩾125 /分钟被发现是重要的(表2)。增加年龄与死亡率增加有关。
血清白蛋白< 30 g / dl和⩾65岁都是独立与30天死亡率在调整了抑制分数(表3)。尽管温度之间的关联< 37°C和死亡率上发现多变量分析,这才刚刚达到统计学意义(或1.9,95%可信区间1.01到3.6,p < 0.047)。进入每一个其他变量反过来回产生的模型并没有改变结果。
实际的临床预测规则的发展
主战坦克的敏感性和特异性,还抑制2分或算是推导组为75%(95%可信区间72 - 78)和69%(95%可信区间66 - 72),分别。相应的验证组中的值是74% (95% CI 68年至80年)和73%(95%可信区间67 - 79)。
基于多变量分析的结果、年龄⩾65年添加另一个不良预后特征的抑制导致六分得分(抑制- 65,范围0 - 5),允许病人根据增加的风险分层死亡率从0.7%(得分0)到40%(4分;表4)数字5分(最高)小;的七个病人,只有一个(14%)死亡。然而,三个(43%)其他需要机械通气在重症监护和幸存下来。进一步的模型只是基于临床特征可以从没有实验室的临床评估结果(困惑、呼吸速率、血压、年龄;crb - 65分)也被测试和发现相关死亡率的风险和需要机械通气。这些模型执行时同样应用于验证队列(表4)。敏感性,特异性和预测值不同规则预测30天死亡率表5和图1中给出。
接收机操作曲线修改BTS(主战坦克)规则和限制——65分。
讨论
这是最大的严重性队列研究在美国以外的上限进行了评估。本研究的力量在于大样本大小、前瞻性和系统性收集有关临床资料,统计测试协会关注选择临床特征基于当前证据基础(从而避免虚假的关联),和所有年龄段的成年人没有选择。此外,研究对象包括病人没有突发事件进入公众(即政府资助)医院三个类似的中小学卫生保健系统的国家。这是直接支持的观察GP推荐由62%和70%的招生新西兰和英国军团,分别(推荐的来源不是记录在荷兰,但据估计,~ 60%的招生是由一位医生)。同时,紧急医疗招生私人医疗设施很少发生在这些国家。这应该让结果普遍到其他国家分享这样的医疗系统,它不同于那些在美国。
虽然三个军团的资料非常相似(表1),可能会有其他潜在的群体之间的差异不明显。这是研究的一个限制。
精神混乱的重要性,低血压,提高呼吸速率,提高尿素作为“核心”不良预后特征患者住院帽是强调。这项研究证实了我们之前的发现在英国子集的病人,一个简单的严重性评分系统基于这四个不良预后特征(抑制分数)与死亡率相关。6
发展的临床预测规则适用于繁忙的伤亡部门或招生单位,我们寻求包括临床特征的预后重要性时很容易衡量的初步评估。因此,尽管⩾65岁和一个低血清白蛋白被确认为独立预后变量除了抑制分数,后者是不包括在最终的模型,因为它不是一个经常测试可用在很多医院,尤其是时间。相比之下,年龄是容易确定,一直发现在大多数研究与预后密切相关的严重程度评估在成人帽。21的确,PSI的分数的确定由好等深受时代。
的总体敏感性和特异性抑制- 65分数类似于主战坦克严重性评估工具如接收机操作曲线(ROC)在图1所示。抑制- 65得分的优势是它提供了一个更大范围的敏感性,特异性,从而使患者分层是可能适用于三种不同的管理选项。患者得分0和1的风险低死亡率(< 2%),可能适合管理医院门诊病人或他们的全科医生(图2)。2分在中间患者死亡率(9%)和应考虑的风险监督医院治疗。> 2分患者死亡率的风险高(> 19%)和对应的病人满足主战坦克帽标准严重。他们应该在医院接受治疗。初始治疗的重症监护或高依赖单元可能是适当的在那些最高的分数。
严重程度评估在医院设置:抑制- 65分数。一步战略作为分层患者分为风险组根据死亡率的风险限制在30天当血尿素的结果是可用的。
这三个分组相似的治疗组死亡率的风险确定的PSI当应用于本研究队列(类》,死亡率< 3.2%;第四类,死亡率12%;和风险类V,死亡率32%)。然而,随着讨论的加拿大和美国胸科学会(ATS)指南,PSI的实际限制有关其复杂性可能限制其广泛采用。事实上,美国胸科协会指导方针不提供任何算法的临床评估疾病严重程度。22抑制- 65严重性评估工具的优点是,它是简单易用,依靠只有5(而不是20)很容易衡量的特性,除尿素是临床观察可由医务工作者在初级和二级保健。它也可能是有用的在社区全科医生在决定需要医院转诊患者帽,即使血液尿素不可用时(图3)。在所有实例总体临床判断是至关重要的。社会因素和患者的意愿也会影响管理病人。是否提出抑制- 65的分数可以应用与不同的管理策略来改善临床结果和卫生服务利用率,需要进一步的研究。
在社区设置临床严重程度评估:crb - 65分数。战略作为分层帽分为风险组患者在社区只使用临床观察(当血尿素结果不可用)。
这项研究提供了一个简单的临床预测规则基于年龄的5个临床特征,困惑,尿素,呼吸速率,和血压(抑制- 65分)作为一个实用的分层患者帽到低,中间,和高死亡率风险组。数据集的大小和一致性的推导和验证组的调查结果表明,这条规则可以应用在实践中有信心接受进一步的前瞻性评估时。
确认
作者承认以下为他们的帮助与学习:斯蒂芬•钱伯斯副教授传染病医生;生物统计学家克里斯弗兰普顿博士;罗杰博士杰克逊,放射科医师;大卫·默多克博士临床微生物学家;兰斯·詹宁斯博士,病毒学家;和珍妮McWha博士,研究护士在新西兰(所有);诺丁汉城市医院所有医生让病人的研究;博士也上涨,放射科医师;和媚兰凯恩,研究护士。
引用
脚注
资金:诺丁汉:当地从赫斯特马里恩Roussel信托基金和教育拨款;新西兰:新西兰健康研究委员会;荷兰:部分资金由阿斯特拉捷利康BV荷兰和辉瑞BV荷兰。
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