抽象
背景:呼吸机相关性肺炎(VAP)被归类为早发或迟发性,部分有感染耐药菌的风险识别科目。我们评估与迟发型VAP早发性的细菌病因的差异。
方法:受试者在2004 - 2006年在2多利培南的临床研究中登记与亚胺培南或哌拉西林/他唑巴坦,与VAP的诊断(ñ= 500)被包括在分析中。受试者由呼吸机状态分类:早发型VAP(<5 d通风)或迟发性VAP(通气≥5 d)。基线人口统计学和细菌病因是由VAP状态进行分析。
结果:晚发性VAP学科有较高的急性生理和慢性健康评估(APACHE II)评分(平均16.6对15.5,P= .008)。临床肺部感染评分、性别、年龄、菌血症在两组间无显著性差异。共有496名受试者有一个基线病原体,每组50%的受试者有≥2个病原体。除了金黄色葡萄球菌,这是在早发型VAP常见的,从早发性隔离与迟发型VAP的病原体(包括潜在的多药耐药(MDR)的病原体)均无组之间显著不同。鲍曼不动杆菌要么铜绿假单胞菌在早发型和晚发型VAP受试者中观察到对任何研究药物的敏感性降低。
结论:有在早发或迟发性VAP相关的潜在的MDR病原菌患病率无差异显著,即使与现有抗生素科目。早发VAP还应该包括代理经验疗法可能是有效的潜在MDR病原体。进一步的前瞻性研究应与VAP学科评估微生物学趋势。
介绍
呼吸机相关肺炎(VAP),被定义为存在的气管内插管后超过48-72小时肺炎,1,2在机械通气对象的常见并发症。这种并发症的风险范围在ICU 8 25%之间%。3,4VAP是与增加住院时间(由〜9 d),医疗费用(〜$ 12,000-40,000),死亡率高(20-50%),和感染耐多药(MDR)病原体相关。2,3,五-8在过去几年中的VAP率有所下降;然而,尽管多个预防战略的实施,VAP继续发生。9,10VAP被划分为早发或迟发性,部分有感染耐药菌的风险识别科目。早发型VAP(<5 d住院)已被通常与更好的预后和对抗生素治疗更敏感细菌相关联。五,11在另一方面,晚发性VAP礼物≥从入院5天,并有较高的发病率,死亡率和MDR病原体相关。11
几项研究已经确定的MDR病原体和VAP的迟发性的关联,12,13已在部分被证实与以前的抗生素管理,时间上的机械通风和局部因素,这是机构专用。3,12,14,15最常用描述MDR病原体是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA),铜绿假单胞菌,鲍曼不动种,和广谱β-内酰胺酶的革兰氏阴性杆菌。6,16不足的抗菌治疗,如不恰当的抗菌范围,或抗菌剂的延迟开始,一直在与医院获得性肺炎或VAP科目上级医院的死亡率。17-21因此,早发型和迟发型VAP之间的微生物分化有牵连的广谱抗菌范围的选择MDR病原菌。
目前的实践指南建议,受试者的早发性VAP和MDR病原菌没有其他危险因素应与有限的广谱抗菌覆盖处理。然而,在过去十年中,多个流行病学和微生物风险因素发生了变化,这表明早发型和迟发型VAP之间的区别应该重新评估和重新定义。因此,我们的目的是评估的受试者细菌病因电位差的早发性与迟发性VAP,使用从2前瞻性,多中心,平行,随机,对照,开放标签研究的原始数据。
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当前知识
呼吸机相关肺炎(VAP)被定义为肺炎发生48-72小时气管插管后。VAP在8%至25%,在ICU的速率发生。VAP与延长逗留时间,更高的成本,更高的死亡率,以及更频繁的感染耐多药(MDR)病原体相关。MDR病原菌迟发性VAP更经常发生。
什么本文使我们对
有在潜在的MDR病原菌的流行早发型和迟发型VAP之间的受试者以前用抗生素治疗没有微生物的差异。临床医生应考虑抗生素是有效对抗MDR病原菌在患者的早发性VAP。
方法
这是从2个先前发表的随机对照试验的回顾性队列研究22,23与VAP(DORI-09和DORI-10)的受试者。2个研究在医院获得性肺炎进行/ VAP(DORI-09)和VAP(DORI-10)。DORI-09是一个开放标记研究,比较多利培南500毫克每8小时,给药1小时的输注,与哌拉西林 - 他佐巴坦4.5克每6小时,2004年6月和2006年10月之间进行的,在531名受试者医院获得性肺炎和早发性VAP。DORI-10是一个开放标记研究,相多利培南500毫克每8小时,给药4小时输注,与亚胺培南500毫克每6小时或1000毫克的每8小时,以30分钟或60分钟输注,分别为2004年6月和2006年10月之间,早发型和迟发型VAP进行,在448个科目。
这两项研究都符合赫尔辛基宣言的伦理原则和遵守准则的优良临床试验规范和适用法规要求进行。每个研究的方案和知情同意书进行了审查,并通过机构审查委员会或伦理委员会批准招收对象之前。
组定义
早发型VAP(<5 d)或迟发性VAP(≥5 d):受试者根据插管天数分配到2组。两个互补的协议,DORI-09和DORI-10,被用来评估该研究的目的。
DORI-09学科特色
DORI-09包括住院男性或女性受试者,18岁以上,具有临床诊断医院获得性肺炎或早发性VAP的基础上的:胸片上一个新的或渐进渗透的存在;任一发热,低体温,或者在外周血白细胞计数可归因于感染的变化;的急性生理和慢性健康评估(APACHE)8和25之间II评分;并且,对于插管主体,一个临床肺感染评分(CPIS)≥5。22此外,受试者或者呼吸衰竭需要机械通气或以下的症状和体征的至少2:咳嗽;脓痰生产或其它呼吸道分泌物(例如,气管分泌物)或痰的性质的改变的新发作;在罗音及/或肺实的证据肺听诊检查结果;呼吸困难,呼吸急促,或呼吸频率≥30次/ min,特别是如果任一或所有的这些在性质上是先进和/或低氧血症。
受试者被排除在外,如果他们是在机械通气≥5天,不可能存活5周〜7周的研究期间,或已经知道引起病原体(多个)医院获得性肺炎(现有研究)耐美罗培南或哌拉西林/三唑巴坦。与MRSA的对象不排除,如万古霉素的辅助治疗是允许的。受试者也被排除在外,如果他们除了研究药物需要伴随全身抗生素治疗(比万古霉素或阿米卡星其它),或收到了全身抗生素治疗≥24小时的72小时的时间内随机化到研究药物之前(除非它们已经为医院获得性肺炎失败之前治疗或同时接收在先抗生素疗法开发肺炎症状有新的肺部浸润)。
其他排除标准为:急性呼吸窘迫综合征,称为支气管阻塞,或后阻塞性肺炎病史的患者;基于胸部X射线发现空洞肺病;原发性肺癌或其他恶性转移性到肺部;和囊性纤维化。此外,患者被排除在研究之外,如果他们知道或怀疑肺囊虫肺炎,军团菌,活动性肺结核,或任何进展迅速的疾病或立即威胁生命的疾病,包括急性肝功能衰竭或感染性休克,需腹膜透析,血液透析,血液滤过或,或大量的临床实验室检查异常或免疫损伤的疾病。COPD患者被允许。
DORI-10主题特征
DORI-10包括住院成年男性或谁对VAP满足临床和放射学标准和机械通气至少24小时,或脱离呼吸机在之前72小时,有5.受试者需要具有一个CPIS≥女性受试者新的或在胸部X射线渐进浸润和,基于所述CPIS标准中的至少一个:发热(> 38.5℃)或低温(<36℃);升高总外周白细胞计数(>为11g / L)或白细胞减少症(<4克/升)指示感染和8和29之间的APACHE II评分。24万古霉素和/或阿米卡星(或另一种氨基糖苷)由研究者在例可酌情加入其中感染MRSA或铜绿假单胞菌分别被怀疑。
患者被排除在外,如果他们是不可能生存的研究期间或有在心脏骤停的情况下,“无心肺复苏”的命令;感染或所需非研究全身抗菌治疗(除每个协议的辅助治疗的并发症假单胞菌物种或MRSA覆盖)或长期(即,超过14 d)抗微生物处理;或已收到全身抗生素治疗在随机分组前48小时内≥24小时(除非他们为VAP失败之前治疗)。也排除了患者空洞肺病(基于X线表现),原发性肺癌或其他恶性转移性到肺部,囊性纤维化,已知或怀疑肺囊虫肺炎,脓胸,结构性肺部疾病(如支气管扩张),急性呼吸窘迫综合征,任何快速发展的疾病,或立即危及生命的疾病(如急性肝功能衰竭或败血性休克),需要drotrecogin阿尔法,腹膜透析,血液透析或血液滤过,或有临床上重要的实验室异常或免疫受损疾病。
受试者退出研究,如果文化是消极和收集之前,患者未接受抗生素治疗72小时,或者MRSA是唯一病原鉴定。万古霉素和/或阿米卡星也可以在48小时内排出,如果基线培养未能证实MRSA或铜绿假单胞菌, 分别。
数据抽象
图审查数据包括人口统计学,合并症,体检结果,实验室和微生物学数据,胸片报告,并CPIS变量。我们在招生的研究时所提取这些参数。
文化
微生物学评价是这两项研究类似,和其他地方描述,但它总结如下。22,23之前开始研究药物治疗时可得的,插管主体,通过气管内吸引或支气管肺泡灌洗获得的下呼吸道标本/保护的标本刷。抑菌盐水是不允许的支气管镜检查。血培养也进入研究获得。该药敏试验是每一个参与中心的实验室标准执行。减少的易感性要么研究药物被定义为4倍或从基线以及一个最小抑制浓度≥8微克/毫升的最小抑制浓度的更大的增加。
临床结果
主要成果是VAP率由于早发性和迟发性VAP潜在的MDR病原体。潜在MDR病原体根据MRSA的微生物鉴定所定义,铜绿假单胞菌,鲍曼不动种,和广谱β-内酰胺酶的病原体,如克雷伯菌属,肠杆菌属和沙雷种类。11
统计分析
进行人口统计变量和特定病原体在基线时存在比较早发型和迟发型VAP组之间的科目。执行的统计方法是Fisher精确检验用于二分变量,2样品Ť测试连续变量,和威尔科克森-Mann-Whitney检验用于有序变量。
结果
谁在确认微生物结果DORI-09和DORI-10研究符合标准VAP的496个科目共被列入当前的分析(表格1)。受试者被分层为早发(ñ= 248)和迟发性VAP(ñ= 248)。两组患者的男性,年龄和体重发生率相似。晚发VAP受试者的合并症,包括充血性心脏衰竭,脑血管疾病,慢性肾病,相比早发VAP科目率相似。此外,还有消费者价格指数或早发和迟发性VAP人之间并没有显著差异菌血症。晚发VAP学科有较高的APACHE II得分(平均16.6对15.5,P= 0.008)相比,早发性VAP。此外,迟发性VAP科目的比例较高有一个APACHE II评分大于15的迟发性VAP受试者抗MRSA覆盖的相似率,但1个月内降低抗假单胞菌的覆盖范围和更高事先抗生素治疗相比于早发性VAP时发展VAP。有成群的前一个月的抗生素治疗的人数显著差异(P<0.01)。
微生物学结果
基线病原体在496名受试者被发现,和298名受试者≥2病原体。的分离病原体的最常见的组分别为革兰氏阴性杆菌,随后革兰氏阳性球菌(表2)。主要的革兰阴性杆菌嗜血杆菌流感,铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌。此外,2个最常见的孤立的革兰氏阳性球菌金黄色葡萄球菌和肺炎链球菌。金黄色葡萄球菌时相比与早发性VAP,受试者中被更频繁地分离迟发性VAP(44.0%对33.5%P= 0.02)。与此相反,MRSA是迟发性VAP受试者中数值较高,与早发性VAP受试者(25.3%对18%,P= 0.15)。然而,差异无统计学显著。另外科目与晚发性VAP更容易被感染革兰阴性杆菌,与早发性VAP患者(84.3%比75.4%,P= 0.02)。然而,有特定的病原体无显著差异,包括铜绿假单胞菌要么鲍曼不动杆菌与早发和晚发VAP。没有超广谱β-内酰胺酶在这项研究进行了鉴定。最后,没有统计学VAP显著差异比较早发型与迟发型VAP时,因潜在的MDR病原体。
讨论
我们的研究结果表明,在潜在的MDR病原菌早发型和迟发型VAP之间的比率没有差异。此外,存在鲍曼不动杆菌要么铜绿假单胞菌与易感性任何研究药物降低(最小抑制浓度≥8微克/毫升)在两种早发型和晚发型VAP几乎相似。尽管晚发VAP组高APACHE II评分,无显著差异存在于CPIS,性别,年龄或群体之间的菌血症。
以往的研究表明MDR病原体和晚发VAP之间具有更高的相关性。6,16这个协会是部分原因是由于先前的抗生素治疗,时间对机械通风和局部因素,这是机构专用。3,12,14,15
目前,患者的迟发性VAP传染病学会美国/美国胸科协会临床实践指南推荐广谱抗生素治疗,以封面MDR病原体。此外,患者在其中内过去90天抗生素治疗或住院治疗的给药前已经存在早发VAP,感染和定植MDR病原体的危险,应考虑,因此同样对待患者的迟发性VAP。12为了支持这些建议,易卜拉欣和他的同事报道MDR病原体是共同在这两个早发型和迟发型VAP。21这些结果提出的一个解释是,以前住院或使用抗生素的那些病人被转移到ICU之前开发早发性VAP的存在。3,21有趣的是,这是类似于迟发性VAP耐多药联这些因素。然而,有限的附加数据可大约在VAP MDR病原体的相似性。21我们的数据显示,在流行病学和微生物学的变化表明潜在MDR病原体存在于早发型和晚发型VAP,甚至在与现有抗生素治疗的受试者,并且因此,广谱抗生素应被视为早期在这两种类型的VAP的治疗方法。此前的研究表明,多药耐药病原体的存在与不恰当的抗生素治疗方案的选择对于医院获得性肺炎和VAP的治疗有关。17-21
我们的研究有重要的是承认的限制。首先,这项研究有一个开放的标签设计,可以让选择偏倚。我们排除谁收到全身抗生素治疗≥24小时,48小时内随机分组前科目(除非他们为VAP失败之前疗法),使MDR可能存在不太可能的病原体由于先前使用抗生素。其次,男性受试者的比例纳入研究没有群体之间的差异。然而,由于女性比例偏低在这项研究中招收,得出的结论可能不具有普遍性女性。可能影响VAP的细菌病因三,潜在的风险因素,如先前的感染,定植,或插管,没有收集作为研究的一部分。评估耐药菌协会和VAP的表现时,未来的研究应该考虑到这些干扰因素。为了尽量减少偏差,内部处理和数据分析的原始研究被蒙蔽。虽然支气管肺泡灌洗的数量,气管吸痰标本,痰培养,或VAP诊断保护的标本刷不可用,到VAP的诊断,最好的办法仍是一个争论(微生物VS临床方法)的问题。在这些研究中,客观的标准被用来建立临床结果。
结论
总之,有在早发或迟发性VAP在谁已经接受过抗生素治疗的受试者相关的潜在的MDR病原菌患病率无差异微生物。VAP被划分为早发或迟发性,部分有感染耐药菌的风险识别科目。因此,临床实践指南应该重新评估VAP的定义,并建议对潜在的MDR病原菌活性抗菌剂,甚至对患者的早发性VAP。进一步的前瞻性研究应该评估,以解决我们的研究结果与VAP科目微生物学趋势。
致谢
我们感谢斯蒂芬妮中号莱文博士,医学院,得克萨斯大学健康科学中心大学圣安东尼奥,圣安东尼奥,德克萨斯州,她的编辑协助。
脚注
- 通讯:马科斯我雷斯特雷波MD硕士;基于退伍军人实证研究宣传和执行中心(判决),11C6,南得克萨斯退伍军人卫生保健系统,ALMD-7400默顿·明特大道,圣安东尼奥TX 78229.电子邮件:restrepom {在} uthscsa.edu。
雷斯特雷波博士被部分补助K23HL096054从国家心脏,肺和美国国立卫生研究院的血液研究所。本文的内容完全是作者的责任,并不一定代表美国国家心脏,肺和血液研究所的官方意见;美国国立卫生研究院;退伍军人事务部;也不是得克萨斯大学健康科学中心在圣安东尼奥大学。
雷斯特雷波博士披露了与雷法-麦克尼尔-詹森、Theravance、森林实验室、强生、Trius、诺华和惠氏/辉瑞的关系。其他作者没有披露任何利益冲突。
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