文摘
背景:机械通气在卧姿是用来改善氧化并减轻患者机械通气的有害影响急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。我们试图确定容易定位对ARDS患者死亡率的影响收到保护性肺通气。
方法:我们搜索电子数据库和会议论文集识别相关的随机对照试验(相关的)在2013年8月出版。我们包括相关的,比较容易和懒散的定位在ARDS患者机械通气。我们评估风险的偏见和获得的数据全因死亡率(在出院或决定,如果不可用,最长随访期后)。我们随机模型用于汇总分析。
结果:我们确定了11个相关(n= 2341),满足我们的入选标准。6试验(n= 1016),与潮汐卷,减少防护通风策略使用倾向定位显著降低死亡率(危险比为0.74,95%置信区间0.59 - -0.95;我2= 29%)而懒散的定位。死亡率的好处仍然在一些敏感性分析。证据的总体质量高。偏见的风险很低在所有的试验中,只有一个除外,这是小的。统计学异质性较低(我2< 50%)的临床和生理的结果。
解释:我们对高质量证据的分析表明,使用卧姿在机械通气改善ARDS患者的存活率得到保护性肺通气。
急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是一种暴发性疾病特点是氧化受损,肺充血和降低肺合规后直接肺侮辱,如愿望或肺炎,或一个系统的损伤,如败血症或创伤。在许多ARDS患者机械通气可以进一步伤害肺部受损,1- - - - - -3导致长期的发病率和死亡率。尽管最小化潮汐卷4和优化呼气末正压通气(偷看)5可以减少肺损伤,与ARDS死亡率仍然很高。6,7
把病人的卧姿每天的一部分时间在机械通气期间,于1974年首次提出,8有时被用来作为ARDS患者的肺保护策略。9,10肺泡膨胀不同地区由于重力和与胸壁和心脏解剖关系。在俯卧姿势,肺的数量由于自身的重量和崩溃的心却降低了相对于仰卧位。10,11因为肺灌注保存在腹侧和背侧肺区域,ventilation-perfusion匹配是提高卧姿。12更均匀分散的潮汐卷卧姿可能减少肺泡弹性和应变。10改善氧化可能降低死于缺氧的风险。13,14
早期的随机对照试验(相关的)的定位没有显示减少死亡率。15,16然而,这些试验包括轻度ARDS患者,易定位每一天的时间很短,和保护性肺通气(低潮汐卷)是不习惯。随后的荟萃分析表明,定位可降低患者死亡率严重低氧血症。13由于新数据的可用性,17我们进行了系统回顾和荟萃分析,与所有的主要调查人员合作,确定战略整合的卧姿每天的一部分,而仰卧位,死亡率降低ARDS患者接受保护性肺通气。
方法
文献检索
我们进行了一项系统回顾与预定的选择标准使用先前描述的协议,结果测量和分析计划。13修改当前审查协议附录1中描述(可用www.cmaj.ca /查找/ 5 / doi: 10.1503 / cmaj.140081 /——/ DC1)。我们系统地搜索多个源识别相关的,比较容易定位和懒散的定位在ARDS患者机械通气。识别相关试验系统的审查,早些时候发表自13我们搜查了电子数据库MEDLINE、Embase和中部(Cochrane中央注册的对照试验)从2009年6月至2013年8月发布的文章。我们还搜查了书目包括研究和评论文章、以及美国胸科学会的会议论文集(1994 - 2013),危重病医学的社会(1994 - 2013)和欧洲社会的重症监护医学(1994 - 2013)。最后,我们搜查了ClinicalTrials.gov注册表和当前对照试验数据库未发表的和正在进行的试验。没有语言的限制。我们的搜索策略的细节描述在附录2(可用www.cmaj.ca /查找/ 5 / doi: 10.1503 / cmaj.140081 /——/ DC1)。
研究选择
我们三个人轮,J。O.F. and M.S.), who were not blinded to the study authors or results, independently evaluated the studies for inclusion and resolved differences through consensus.
我们包括相关和quasi-randomized试验(如试验分配病人以交替的方式或医院注册表数量)是否符合以下标准:他们招收成人或儿童postneonatal ARDS机械通气支持的;他们使用容易定位在实验组对照组和懒散的定位;他们报道的主要或次要结果在下一节中描述。我们包括试验使用的老18或最近19ARDS的定义。试验入校其他形式的血氧过低的呼吸衰竭患者,我们要求主调查员提供ARDS患者的死亡率数据登记的时候。
我们排除了交叉试验。我们也排除生理研究持续48小时或者更少,推理,一个简短的干预期不会影响临床结果。
数据提取和质量评估
3人参与选择研究也独立抽象数据研究方法,易于定位和机械通气的细节,和研究的结果。有分歧通过协商解决。
主要结果是全因死亡率。对于每一个研究中,死亡率在出院或决定的,如果没有,后续的持续时间最长。为主要的分析,我们只包括试验所有患者接受保护性肺通气(定义为潮汐卷< 8毫升/公斤体重),预测4因为我们觉得研究不使用防护通风可能偏差结果零20.,21当前临床实践和不太相关。没有授权保护性肺通气的研究包括在二级结果的分析。
次要结果包括氧化变化和不良事件(ventilator-associated肺炎、褥疮、阻塞气管内管,意外拔管,意外删除中央静脉导管或动脉行,计划外切除胸管、气胸和心脏骤停)。
方法学质量和风险评估的偏差,我们的以下数据:随机化方法和分配隐藏;随机化后取款和后续损失;分配组之间跨界车;炫目的结果评估;以及是否早就停止了审判,因为证据的好处。我们评估的风险偏好使用修改后的版本的Cochrane risk-of-bias乐器。22因为眩目的看护者,病人和家庭成员在试验是不可能的,我们确定重要co-interventions(如断奶,镇静和麻痹)标准化或应用同样的治疗和控制。我们的主要结果评估证据的质量使用评分方法(分级的建议评估、开发和评价)。23
主要调查人员合作在这个系统的原始试验数据的审核确认,为子组的患者提供以前未发表的数据,和澄清的数据和方法。
数据合成
我们进行了2组分析。首先,我们假设最大化倾向的日常时间定位将优化肺保护。我们比较容易定位的试验延长(≥16 h / d)与持续时间比较短。第二,我们推测,易定位会更大的更严重的低氧血症患者在基线中获益。我们比较容易定位的效果有严重低氧血症的患者的死亡率(基线动脉氧气分压比的启发氧气(Pao2/ Fio2]< 100毫米汞柱),中度低氧血症患者的死亡率(Pao2/ Fio2比100 - 199毫米汞柱),那些轻微的低氧血症(Pao2/ Fio2比200 - 299毫米汞柱)。19
最后,我们分析了容易定位对氧化的影响通过获得的数据意味着Pao2/ Fio2比率在第一,第二和第三天为每个治疗组随机化。
我们分析了所有结果使用意向处理方法。我们聚集在审判水平和执行结果数据统计计算使用审查管理软件(RevMan 5.1版本;北欧科克伦中心,Cochrane协作,2011)和占据软件(占据统计软件,版本9.2;StataCorp, 2006)。汇总分析,我们使用随机模型,结合之间的变异,通常导致更广泛的置信区间比固定后果模型时存在异质性。我们连续报道的结果作为手段的比率24(衡量相对变化)和二进制结果因风险比率(RRs)。对于每个亚组分析,我们检测的RR死亡率之间的相互作用在每个子群,哪些测试零假设,每个子群中的治疗效果是一样的。统计测试都是双向的。我们认为是p值小于0.05的显著和报告个人试验和汇总结果有95%置信区间(CIs)。
我们为每个结果使用评估之间的异质性我2统计。25我们认为统计学异质性较低,如果我2值是25% - -49%,中度如果50% - -74%和高75%或更高。
我们发表偏倚评估使用贝格等级相关测试26彼得斯和回归测试。27鉴于这些测试的低功率,我们认为是p值小于0.1,表明发表偏倚。
结果
搜索结果和学习特点
除了15从以前的荟萃分析,相关的13我们确认238潜在的合格报告通过搜索电子书目数据库。筛选后的标题和摘要和删除重复的记录,我们回顾了22篇文章。我们排除了11个试验,其中6干预持续了48小时或更少的时间,28- - - - - -33造成11试验14- - - - - -17,34- - - - - -40荟萃分析(图1)。评论家对包括总协议的研究。
11的特点包括试验进行了总结表1并在附录3(可用www.cmaj.ca /查找/ 5 / doi: 10.1503 / cmaj.140081 /——/ DC1)。共有2341名患者(平均102,范围16 - 802);孩子被包含在1试验(n= 102)。总体来说,中位数o2/ Fio2比在招生118(范围100 - 326)毫米汞柱,中值Fio2范围为73%(49% - -88%),平均10(范围7 - 13)厘米H是偷看2o . ARDS之前报名的时间还不到72小时8试验;14,17,34- - - - - -392研究没有限制时间前报名。15,16一个试验包括802名急性血氧过低的呼吸衰竭患者,其中413 ARDS。另一个包含53个格拉斯哥昏迷评分的患者9或更少,其中7 ARDS。所有的相关的,除了一个小研究,ARDS根据欧美共识会议的定义,定义为Pa不同阈值o2/ Fio2比率。
容易定位使用平均每天17个小时(范围4-24 h)为4.6天(范围4到10 d),并一直持续到预定的标准临床改善了(9试验14,16,17,34- - - - - -39)或在指定时间(2试验15,40)。6试验(n= 1016)规定的保护性肺通气在学习小组。六项研究14,16,17,34,36,39根据预定标准允许“营救”容易定位的危及生命的血氧不足患者随机分配到仰卧位。协议或使用机械通气在6试验指南。14,17,35- - - - - -38五个试验协议管理镇静17,34,36,37,40并从机械通气断奶。16,17,34,36,37五6相关规定的保护性肺通气后病人直到出院或至少90天;其他试验37病人直到出院或28天,哪个先发生。
6试验中偏见的风险很低,高2和3(不清楚表2)。使用等级的方法,23我们发现的证据质量的主要结果全因死亡率高(见附件4和5,可用www.cmaj.ca /查找/ 5 / doi: 10.1503 / cmaj.140081 /——/ DC1)。所有的相关分析结果分配组。因为缓慢的招聘7个研究年初结束15,34- - - - - -36,38,39的基础上或无用的停止规则。37一个试验在高偏差没有报告死亡率的风险。40主要的结果,没有追踪损失4试验。17,35,37,38在剩下的6个试验中,只有不到5%的患者失访(12/802,166/142,366/344,142/42,342/5339和7/30415),并在治疗组出现比例平衡。跨界车发生在8试验14- - - - - -17,34,36,37,39(范围4% - -32%的患者),涉及0% - -41%的患者最初分配给容易定位和-21%的0%分配给懒散的组。
没有证据表明发表偏倚(p= 0.4,Begg等级相关测试;p与彼得斯回归测试= 0.5)。
对死亡率的影响
6相关规定保护性肺通气被包括在主要的分析。14,17,34,35,37,38他们都有一个低风险的偏见除了一个审判35(n= 22),它有一个偏见,因为分配没有隐藏的风险很高。死亡率降低使用容易定位(相对危险度0.74,95%可信区间0.59 - -0.95;我2= 29%)与单独使用仰卧位(图2)。使用一个随机风险差别模型,我们估计需要对待生活1 11 (95% CI 6-50)。我们的研究结果保持不变在几个测试替代假设敏感性分析(表3)。相反,没有容易定位对死亡率的影响潮汐卷4试验允许高于目前推荐(相对危险度0.98,95%可信区间0.86 - -1.12;我2= 0%),它不同与试验相比使用保护性肺通气(交互p= 0.05)。
先天的子群分析进行了总结图3。全因死亡率降低时容易定位的日常持续时间延长(相对危险度0.77,95%可信区间0.64 - -0.92;我2= 21%)但当每日持续时间比较短。只有1的6试验与长期持续时间没有使用保护性肺通气。36容易定位降低全因死亡率严重低氧血症患者在基线(相对危险度0.76,95%可信区间0.61 - -0.94;我2= 0%)。子组的轻度和中度低氧血症的患者,易定位没有显著降低死亡率,和统计学异质性增加与中度低氧血症组(我2= 42%)。交互的测试是重要的分析根据使用保护性肺通气和日常时间容易定位,但不是为分析根据程度的血氧不足。
解释
我们对高质量证据的分析表明,容易定位在机械通风可以减少死亡率ARDS患者接受保护性肺通气。证据的质量高,治疗拯救一个生命所需数量是11 (95% CI 6-50)。我们的研究结果补充那些最近积极个随机对照试验17和显示一致性的影响之前的相关和敏感性分析。
最相关的容易定位在ARDS患者机械通气期间自己失败显示显著减少死亡率,尽管改善氧合。15,16,36,39以前的系统评价也无法显示减少死亡率,41- - - - - -43尽管一些建议病情加重患者的死亡率。13,42早期试验的局限性,包括使用有害的潮汐卷(> 8毫升/公斤体重预测),招生的轻度ARDS患者,15,16,35,37- - - - - -39和持续时间不足容易定位,15,16,38,39可能已经减少了“信号”,增加了“噪音。“最近一个随机对照试验发现大量减少死亡率中度到重度的ARDS患者被安置在每天16小时的卧姿,保护性肺通气。17在我们的系统回顾,我们同样减少“噪音”通过限制主要分析试验要求低潮汐卷和招收中度到重度的ARDS患者;大多数试验也每天长时间使用容易定位,这可能提高了“信号”。
我们容易发现定位降低死亡率和改善氧化与之前的观测和实验研究的结果是一致的,9,30.,44这表明通风改善招聘倒塌的肺泡。卧姿的使用减少了死亡率的子群有严重低氧血症的患者在基线(Pao2/ Fio2比< 100毫米汞柱),以最小的统计学异质性,这一发现与我们之前的系统评价是一致的。13然而,我们没有发现证据表明,卧姿了微分的影响根据血氧不足的严重性,承认有限数量的轻度至中度低氧血症患者。未来的试验有助于澄清倾向的影响定位轻到中度ARDS患者。
机械通气期间容易定位并非没有风险。我们的研究显示,患者倾向组在压力溃疡的风险增加,阻塞气管导管和变位的胸廓造口术管。尽管没有显著差异倾向之间的其他并发症的发生和懒散的团体,这些不良事件可能发生更频繁地在中心缺乏经验的人员很少使用容易定位。此外,感知风险倾向的定位和对其他方面的影响等关键护理喂养和镇静45- - - - - -47可能阻止实施这个策略在中心不经常照顾严重ARDS患者。某些不良的风险增加的结果凸显了需要协议对易于使用的定位和有足够的培训,如果不能提供这些,考虑病人和专业知识中心。未来的研究需要解决提到是否严重ARDS患者早期经验的容易定位中心或其他辅助疗法改善他们的结果。48,49
限制
尽管我们发现高质量的证据使用严格的方法,我们的系统综述的局限性。几个试验都已经提前终止,因为缓慢的招生,这减少了统计能力。然而,早就停止了所有的试验,因为有益的效果。50
试验对入选标准不同,日常时间容易定位和使用协议通风管理的其他方面(例如,断奶和镇静)。试验的日常持续时间延长往往容易定位是最近的,与那些使用保护性肺通气的重叠。因此很难识别的精确方面倾向的患者人群或协议定位大多数负责改善生存。然而,为我们的主要结果统计学异质性较低。五6试验中主要分析了风险比率指向容易定位的好处。
几个试验报道倾向和懒散的团体之间的交叉的病人。我们分析了所有的结果在意向性治疗基础上,从而低估了容易定位对死亡率的影响。
虽然我们寻找相关的成人或儿童人口研究,我们发现只有一个小试验,有了孩子。一个充分动力个随机对照试验将有助于确认我们的发现与ARDS的孩子。
我们的研究结果是基于相对较少的试验,其中一些入学数量很少的病人和积累一些结果的事件,这可能降低精度和低估了异质性。包括研究的随访时间短,和一些检查的影响容易定位长期生存和生活质量。
最后,所有的研究中我们主要分析ARDS之前报名的时间有限,因此很难确定是否容易定位是有益如果起步较晚或救援干预患者危及生命的血氧不足。
结论
我们对高质量证据的分析表明,机械通气在卧姿显著降低ARDS患者的死亡率得到保护性肺通气。这种技术是有利于患者中度到重度ARDS时用于长时间每天16个小时以上。
脚注
利益冲突:乔迪Mancebo收到Covidien资助研究和通用电气比例辅助通气功能余气量;他的数据监测和试验由法国液化空气公司安全委员会,和指导委员会Faron制药和ALung技术。卢西亚诺Gattinoni是科医学顾问委员会的一员。没有其他利益冲突被宣布。
这篇文章已经被同行评议。
参与者:萨钦Sud完全访问所有数据,负责数据的完整性和准确性的分析。他导致了研究概念和设计和采集,分析和解释数据。克劳德•Guerin Jan弗里德里希和尼尔Adhikari导致研究的概念和设计。扬•弗里德里希•尼尔Adhikari Maneesh Sud导致收购,分析和解释数据。萨钦Sud起草了手稿。所有的作者至关重要的知识内容的修订后的手稿和批准了最终版本提交出版。所有作者同意作为担保人的工作。
资助:没有具体的资金收到了这项研究。Jan弗里德里希是加拿大卫生研究院研究的临床科学家(CIHR)。玛莎科里的工作是由美国国立卫生研究院/国家护理研究所(NIH / NINR)(批准号RO1NR05336)。