文摘
当前儿科肺动脉高压(PH)专门为儿科诊断算法包括一些测试,但还不清楚如果这是用于临床实践。我们描述当前的诊断TOPP(跟踪结果和实践在儿科肺动脉高压)注册表因涉嫌PH值。
我们调查了456名病人,直到2010年2月。绝大多数有ecg(94%)、超声心动图(96%)和/或胸片(89%)和这些非侵入性测试执行最常用于评价怀疑博士没有病人所有三个测试正常,表明潜在的合并后使用排除PH值。
评估与心脏有关的并发症catheterisation (HC) 908年我们一共分析了高碳钢报告,直到2012年2月。其中,554人在354年诊断和随访。并发症在5.9%,5人死亡被认为是有关HC,表明较高的HC并发症比成人的研究。然而,当前支持HC儿科博士建议一个适当的应用程序的风险/效益比HC需要进一步的数据。诊断目前大多数孩子没有接受建议成年人,它突出可能是不完整的认识当前的指导方针和/或儿童挑战他们的适当性。
文摘
大多数孩子PH值不进行完整的诊断评估;尽管并发症,catheterisation用于诊断http://ow.ly/mx4GW
介绍
儿科肺动脉高压(PH)仍然是一个严重的疾病与糖尿病的发病率和死亡率显著(1]。挑战在儿科酸碱往往比成人更加困难,由于缺乏循证指南的孩子和两个大手术风险担忧的小婴儿成长中的孩子和药品安全问题。几个单中心报告和多中心的儿科注册处理治疗和结果(2- - - - - -4]。正确和及时的诊断很重要,因为需要正确的诊断和治疗决策的早期开始治疗可能改善的结果。2009年欧洲成人PH值的诊断和治疗指南描述了详细的诊断方法PH值在成人(5,6]。它还包括对儿科患者的建议:“PH值检查提出了成人也应该考虑儿童“证据等级C(专家共识意见和/或小型研究,回顾性研究,注册中心)和类的推荐活动花絮(重量的证据/观点是赞成效用/功效)。
儿童的临床表现和病因学往往是不同的成年人相比,(7),尽管在病理学和pathohistology也有许多相似之处。肺动脉高压(PAH)和特发性/遗传多环芳烃(IPAH / HPAH)与先天性心脏病占至少80%的儿科患者大系列(7,2]。在儿科PH值往往不止一个条件或伴随疾病存在支持全面的诊断方法的重要性(8]。目前还不清楚如果孩子疑似PH值的检查应包括所有特定的测试中描述成人检查建立正确的诊断和检测所有可能的条件和/或相关的并发症。预后参数(如。包括功能容量,血液动力学的参数),以及具体的儿科风险和安全考虑,当开发一个个性化的治疗方案至关重要9,10]。虽然目前儿科诊断算法考虑一些儿科特异性,现实实践是未知的(9,11,12]。
在儿科人口,几个问题仍未得到解答如。在目前的临床实践:测试是用来检测疾病的屏幕吗?测试是用来识别疾病的病因学吗?测试是用来评估疾病的严重程度和预后?
在这份报告中,我们描述的诊断方法用于456名儿童参加TOPP(跟踪结果和实践在儿科肺动脉高压)注册表2008年1月以来,用新(事件)和以前的(普遍)诊断PH患者纳入全球TOPP的注册表。数据的截止日期是2010年2月15日,诊断检查和2012年2月对心脏catheterisation (HC)相关的事件。
方法
研究设计
注册表被设计作为一个多中心,前瞻性观察性队列研究和流行病学数据之前已经发表(7]。患者进行了临床评估和接受治疗和随访根据当地医生的判断和没有TOPP-related特定诊断和治疗协议。注册中心于2008年1月开始运作,当时数据包括来自19个国家的31个中心。
选择性偏差的可能性降到最低,协议要求所有参与网站屏幕连续患者疑似或确诊的PH值作为住院或门诊中心。患者符合资格的标准是注册的通知和邀请参加。
这项研究是设计和执行咨询委员会监督的儿科协会的肺动脉高压。数据管理和分析合同组织与行政咨询委员会合作。协议是有关机构审查委员会批准和/或伦理委员会。
连续的病人年龄在3个月的18年,与PH值在诊断时证实了HC,报名资格。所有患者被诊断出患有PH值或之后的2001年1月,以提供一个研究人群的代表目前的临床实践。这包括新诊断的患者(事件,即。3个月内的报名注册表)和以前确诊患者(盛行,即。> 3个月前都有资格报名)。
患者合格如果他们PH值属于威尼斯组1、3、4、5(根据2003年威尼斯的临床分类13),这是实际的分类设计注册时)使用以下特定组:先天性心脏病(CHD)患者手术后残余PH值没有残余梗阻(左侧即。肺毛细血管楔压≤12毫米汞柱HC > 1年柱修复)有资格报名,包括在威尼斯PH值组1。这项研究不包括患者分为威尼斯PH值组2。
血液动力学的标准诊断的PH值被定义为平均肺动脉压力≥25 mmHg静止,肺血管阻力指数(PVRI)身体表面积> 3伍兹·m−2和肺毛细血管楔压≤12毫米汞柱。符合当前临床实践,罕见的病人没有诊断HC TOPP的可以进入注册表,如果在一个独立审查的超声心动图和/或组织学执行顾问委员会的报告,可以验证诊断和决定放弃HC的支持。
所有诊断程序进行判断“正常”或“不正常”的自由裁量权从TOPP注册当地医生没有任何建议,最好的反映真实临床实践。
由于TOPP注册表的设计,病人死于与HC可能没有被注册在注册表中由于缺乏血液动力学的数据需要包含或由于缺乏知情同意。为了减少这种偏见和增加HC-complication数据的鲁棒性,所有TOPP高碳钢报道注册,直到2012年2月被收集和评估,另外所有参与网站查询或并发症手术死亡。麻醉诱导过程中丙肝相关死亡定义为死亡/镇静,在手术中,手术后24小时内,或与之相关的其他HC-complications。
统计方法和分析
注册表是为了招收∼450至少三分之一患者像以前诊断新诊断的患者和三分之二的病人。这个指定的协议先天的确保适当数量的事件病人会被录取,普遍比事件监测病人登记,并进一步招生普遍患者可以停止一次样本人口的三分之二的目标或∼300流行的患者。
开发的一个特定的统计分析计划以满足每一个注册中心目标,并完成之前进行分析。这份报告的目标,描述性分析。
连续使用标准的描述性统计数据总结,包括的意思是,标准差,95%的置信区间,中位数、最小值,最大值和第25和第75百分位数,在适当的地方。描述性的总结比较测试由年生产调查可能的变化诊断的诊断方法。
使用计数和百分比分类数据总结。除非特别说明,分母为百分比在每组病人的总数。缺失的数据没有估算。95%置信区间计算正常使用二项分布的近似。分析使用SAS版本8.2或更高版本(SAS研究所卡里、数控、美国)。确切概率法(双向)被普遍用于比较诊断测试/事件组,年龄和病因学团体。确切概率法也用于比较重要的并发症HC患者的数量与普遍的病人。
结果
诊断程序旨在诊断/确认归纳了PH值表1。相关的诊断测试,旨在排除/诊断原因所示表2。严重程度的评估显示在PH值表3所示,sub-analyses PH病因学表4师,年龄,所示表5。
诊断测试针对诊断/ PH值的确认
最常报道的测试执行在94%(84%)的异常心电图,胸片异常(71%)和超声心动图在89% 96%(96%)异常的患者。没有登记患者所有三个测试报告为“正常”,3%的人两个测试报告为“正常”,18%的人有一个测试报告为“正常”(表1)。
98%的患者诊断HC(入选标准)剩下的2%的患者包括在注册表中执行顾问委员会审查后的超声心动图和/或肺组织学。
心catheterisation
血液动力学的数据在诊断所示表6。
意味着心脏指数为4.0 (95% CI) L·分钟−1·米−2(3.5 - -4.5 L·分钟−1·米−2)与正常范围2.5 - -4.0 L·分钟−1·米−2(14]。PVRI显著增加,平均(95% CI)值15.8木单位·m−2(7 - 16.8木单位·m−2)。系统性的肺血管阻力比是0.84 (8 - 0.9)。HC数据提供的435名患者诊断、HC进行全身麻醉下224年(52%)和205名(48%)患者有意识的镇静。
报道并发症HC在诊断病人注册在注册表中数据截止2012年2月所示表7。
在此期间,908年的数据收集高碳钢在注册表中,554年在诊断和354年的随访。并发症诊断和随访HC记录在5.9%。总共有五名丙肝相关死亡,两个在诊断和三个在随访(0.6%)。在诊断、并发症报道37例(6.7%)(表7)。37这些患者最常见的事件是全身性低血压(17),要求收缩药物支持被认为(14),和肺高血压危象(10)患者的观察,意想不到的重症监护(七)承认,心脏骤停(五)和心律失常(四)需要干预。无显著差异在并发症诊断被认为普遍和事件之间的患者(p = 0.86)。
诊断测试旨在排除/诊断相关疾病
肺功能测试
肺功能测试执行122年(27%)的患者,肺灌注显像在104年(23%)、夜间血氧饱和度(室内空气或氧气)129年(28%)和完整的睡眠记录68年(15%)。
胸部计算机断层扫描(CT)是在41%和9%的磁共振成像(MRI)。
肺活检报告21例(5%)无一例死亡过程直接相关,但与并发症7例(33%)。三个病人,没有并发症可能因为活检获得的信息进行另一个中心,不是病人注册中心。剩下的四个病人并发症包括出血(三),长期插管(两个),PH值危机(一)败血症休克(一)和(一)(> 1事件每名患者)。五的21个肺活检的患者,没有信息是否能获得病人的并发症。
威尼斯PH值分类群体间存在显著差异,年龄组之间,对不同的测试。患者的数量在一夜之间氧饱和度表现明显不同组3(肺部疾病)和组1 (PAH)冠心病患者和组1 IAPH (p < 0.001),和更频繁地发生在病人诊断为集团3 (表4)。相比之下,常常在患者进行肺功能测试IAPH或相关形式的多环芳烃相比诊断为3组,但病人扮演重要角色的年龄不能在年轻患者进行肺功能测试。
肺灌注显像在23%的患者中,执行IAPH和non-CHD相关PAH (< 0.001)。肺灌注显像、胸部CT和MRI主要表现在病人诊断为IPAH。有一个无意义的增加这些测试进行更频繁,随着年龄增长。
严重程度的评估
血液动力学的数据介绍了HC部分。
测试,以评估疾病严重程度或预后参数,如b型利钠肽(BNP)、氨基端箴BNP,肌钙蛋白和尿酸在21%,21%,分别为14%和37%的患者。
运动能力
运动能力评估的6分钟步行试验的测试(6 mwt)和使用心肺运动试验(CPET)在38%和7%的病人,分别。6 mwt少了威尼斯3组患者与其他组相比,但这些患者也更年轻。> 12岁的病人,有71% 6 mwt数据报告。CPET大大减少整体执行和执行< 7岁只有三个病人。
IPAH
尽管IPAH和PH值3组患者的最完整的检查与其他形式相比,绝大多数没有什么建议或儿科推荐在成人指导方针。212 IPAH病人,208有一个胸片,心电图和超声心动图表现和191这三个。在这208个孩子,这些都三个测试报告为“正常”,但139年这三个测试报告为“不正常”。在212年,67年进行肺功能测试报告为“正常”,178年肝功能测试评价肝脏功能,191实验室测试,15有实验室测试寻找结缔组织疾病,和157年有凝血检查评估凝血障碍。
的145 IAPH患者没有肺功能测试,65年有一个胸部CT和30氧饱和度录音来评估肺部疾病。115年肝表面的污迹,33结缔组织疾病的实验室测试和98年凝血障碍。
总IPAH队列(n = 212), 69名患者(33%)在肺灌注显像被执行。
患者确诊的9段,患者的比例,每一年的诊断测试的计算是否有诊断方法的改变随着时间的推移(数据没有显示)。没有观察到的差异在任何测试比较普遍和事件的患者在过去的10年中,暗示没有诊断方法在此期间的变化诊断。没有见过除了主要差异数量的减少肺活检(整体只有5%)。
讨论
分析患者的诊断评估执行包含在ecg的TOPP注册表显示第一,胸片和超声心动图是集体好儿童的筛查检测的PH值。其次,不完整的测试执行的识别原因博士第三,不完整的功能测试执行能力的评估疾病的严重程度。最后,HC并发症的发生率高于成年人。
本研究最重要的发现之一是,在现实实践中大多数的儿科患者认为PH值的医生(PH值在儿科中心)没有进行详细而完整诊断推荐在成人的指导方针5,6]。这说明了应用在临床实践指南和复杂性也推断从成年人却并非易事。儿科酸碱成人相比显示了一些差异,这可能是潜在的原因被经验丰富的医生的诊断方法。当然,这可能是由于儿童执行一些测试的难度要求合作的年轻患者或执行程序认为过高的风险关系的价值获得数据和临床状态(即。HC, MRI或肺活组织检查)。儿科医生经常讨论程序的风险利益可能影响研究结果。另一个潜在的因素可能是诊断方法的适应“疑似”潜在疾病,即。避免明确由雇主支付的测试的一个明显的诊断。这似乎是对“定”肺病或冠心病患者在所有测试允许的其他形式的PH值没有执行。注册中心数据无法证明的全面性诊断目的或者IPAH过度诊断问题;未来的研究将更有用的评估这种说法是否属实。然而,这只有报告中已经提到,多种原因或目的往往是诊断儿科患者当执行完整的检查(8]。
具体地说,目前的研究表明大多数的患者登记IPAH没有完成检查的诊断建议在欧洲成人指导方针或在当前儿科算法排除其他原因的PH值(9,11]。尤其是对于省略肺功能测试,检查为结缔组织疾病与凝血障碍。肺显像进行在一个很小的患者数量提高问题的全面性诊断威尼斯组4慢性血栓栓塞患者肺动脉高压(CTEPH)虽然CTEPH在儿童中是罕见的,它是一个潜在的导致的儿科PH值和需要适当的评价。米印度阿达尼等(15持续11年之久的儿科CTEPH]报道17例要求thromboendarterectomy手术。
肺活检只是表现在5%的患者无一例死亡和并发症率33%,比先前的报道。在一个大系列64年58例活检进行PH患者(18)从1976年到1996年(16),只有一个19人死亡有关的肺活检(病人患有严重的PH值)。然而,过程是医院30%死亡率和发病率的11%。13个病人死于他们的疾病和五个支持撤销。很重要的风险大于肺活检在这个人口和认真解决这个过程的潜在好处,特别是对于治疗策略的后果。
这个注册表触发的结果讨论是否要执行一个完整的儿科患者的检查。最近的研究表明,儿科病人可能会出现不同的相关条件造成PH值(4),强烈建议执行一个完整的检查。然而,特定的风险和安全问题在儿科实践,以及测试的重要性和相关性进行体验中心,需要得到认可。这可能需要一个适应的方法在一些病人,需要精心设计精确的病因学,有必要建立特定的儿科治疗方法,不会错过的。
相比之下,一看诊断算法的应用在现实生活中的成人实践中可能是有用的。欧洲成人指南建议的诊断算法,但当前发布成人注册中心数据占真正的临床实践(17- - - - - -24),很难找到数据诊断程序执行,因为大多数的讨论集中于血流动力学的结果。Thenappanet al。(24]报道美国注册,只有67%的病人有抗核抗体检测,50%有CT扫描和72%肺显像。运动能力容忍只是报道在90% 57%和HC。同样,在法国注册表中只有82%的患者6 mwt和HC (96%22]。这也表明,在成人实践中一个完整的检查可能并不总是被执行。
诊断测试针对诊断/ PH值的确认
至少有100%的可能性的一个筛选试验(心电图、超声心动图或胸片)报道“不正常”的当地医生导致HC和确认博士然而,注册表数据不适合确认正常心电图、超声心动图和胸部x光照片绝对排除博士并不是评估测试被认为是异常的原因。这是一个限制异常可能不总是如与博士基于这些数据我们建议结合使用这三种无损检测在儿童筛查可疑的PH值。
心catheterisation
报道HC并发症(诊断和随访高碳钢)显示,0.6%的手术死亡和并发症的5.9%。并发症的速度在这个研究可能被低估,因为TOPP注册表的设计要求,侵入性、血液动力学的评估和知情同意。因此,我们的数据表明,入侵血液动力学的测试并非没有潜在的严重的并发症在儿科。
Taylor等(25]报道75年一系列连续的孩子确诊PH值(HC执行之间的1999年和2004年)四个心跳停止需要心肺复苏术和一个死亡,占6%的心脏骤停和/或死亡。相同的中心参加这TOPP注册确认没有死亡或重大并发症报道从2008年到2011年,可能结果的详细过程变化(未发表的数据)。然而,在整个TOPP的队列,没有看到显著差异在流行和事件病人暗示没有变化的过程与新诊断患者的风险。Carmosinoet al。(26]回顾peri-procedural并发症在儿科PH患者报道5%的HC主要并发症和死亡率1.4%。美国最近的一项调查儿童接受HC报道一些不良事件(3.9%)没有程序性死亡的217例患者(27]。不良事件的风险更高supra-systemic基线患者肺动脉压力。没有显著差异的普遍和事件病人暗示没有更高的程序性风险新诊断的患者。中心参与TOPP注册表被认为是公认的PH值中心,因此,可能被认为是经验丰富的中心执行HC程序在这些患者。然而,儿科的HC-complication率PH患者似乎与PH值高于成人报道,尽管并发症的差异定义和在入选标准需要限制在直接比较28]。
然而,最近美国心脏协会的科学声明,在儿科心脏病HC的迹象,仍然认为HC建议评估肺血管阻力和可逆性的PH值在冠心病患者或IPAH当肺血管阻力的准确评估是需要做一个手术或医学决定水平或证据B(数据来自一个随机试验或nonrandomised研究)(29日]。这也是支持的ullenet al。(11],他建议HC儿科急性评估的PH值确认诊断和建立严重性类1(条件有证据和/或协议,一个给定的程序是有益的,有用的和有效的)和一个证据等级C(只有共识意见的专家案例研究或标准治疗)。也指出,HC与血管舒张药测试建议指导初始治疗(一级证据B)。
运动能力评估
其他测试的使用似乎是驱动年龄的患者,作为特定的测试要求合作或镇静。这包括< 7岁练习测试几乎没有患者在运动测试。在老年患者运动能力评估中执行所有的病人,这可能与缺乏发展能力(如儿童称21三体综合症)或其他原因不报道。
这就提出了一个问题:这些测试的效用在儿童和他们的使用作为一个端点在临床试验中。l阿默尔et al。(30.]报道6 mwt的效用在孩子在锻炼耐力有很大的局限性。在最大的儿科PH值试验,CPET作为主要终点,但只能执行< 50%的招募病人,因为年轻的时候或缺乏发展能力锻炼可靠31日]。考虑到这个,重要的是要注意,测试都需要特定的专业知识在儿科人口,为执行测试和分析数据,可以非常有用的预后评估和评价对治疗的反应(32,33]。
没有观察到的差异在任何测试比较普遍和事件的患者在过去的10年。描述性的总结经历的患者数量的每个测试连续,年每一年,没有发现任何重大变化发生在2008年前的诊断方法诊断的病人和那些诊断在2008年和2010年之间。这一发现既有趣又有关,新准则与更详细的诊断算法实现了增加教育和儿童PH值的意识。然而,相比之下,改变临床实践从诊断评估的角度来看没有明显涉嫌儿童PH值相比最近诊断患者长期流行事件的。
限制
选择中心参与TOPP的注册表是基于已知的经验在诊断和治疗这些中心儿科博士这可能已经创建了一个选择性偏差,不代表所有中心儿科PH患者的照顾。诊断方法在当地医生的决定所使用的任何诊断算法的有效性不能评估中心。这种敏感性,特异性,阳性或negative-predictive价值无法评估的测试,因为只有患者HC的PH值的确认是包括在内。最后,HC并发症可能是低估了HC患者严重并发症可能没有登记注册表的设计。
结论
目前还没有共识诊断方法的孩子疑似博士然而,结果从这个大儿科PH值注册表,建议胸片,ecg和超声心动图是好儿科人群的筛查工具的优点是相对划算的,非侵入性和可访问。HC相关并发症率高于成人,这个过程必须衡量的风险价值的入侵血流动力学数据定制个性化治疗策略在儿科博士TOPP-registry数据是唯一的提供一个真实的体验包括来自发展中国家和发达国家的中心。基于这些数据,现实的实践似乎没有完成当前的建议后引起的儿科患者疑似PH值,但这可能也适用于成人。
不幸的是,运动能力,最常用的测试解决患者的功能状态和成年病人对治疗的反应,在许多儿科病人不能被执行。即使他们> 6岁,很多不能可靠地运动由于并存状况如称21三体综合症。
我们建议的指导方针适应儿科人口,尽管困难重重,执行一些测试在这个人口。只有通过这样做,我们就能有适当的数据如何最好地评估儿童的PH值。
发展的一种自适应设计为一个特定的诊断算法对PH值的儿科病人需要考虑风险和收益的不同过程,特别是HC。TOPP-registry数据应有助于发展的这样一个算法,可以进行前瞻性的评估。
确认
感谢Quanticate的凯瑟琳•哈钦森和艾米丽伍德,英国统计分析和丽塔洛克(项目经理;IBR ag)有关,死,瑞士)连续组织支持。
TOPP注册人员,列入国家,字母,订单(不包括当前作者),包括:r·温特劳布和王,皇家儿童医院部门心脏病,墨尔本,澳大利亚;r·盖革因斯布鲁克医科大学儿科心脏病,因斯布鲁克,奥地利;美国马托斯葡萄牙皇家医院,母胎心脏单位,累西腓,巴西;Z.C.京和新疆,部门的心肺循环,上海肺科医院,同济大学医学院,上海,中国;l年代ondergaard, Rigshospitalet, University of Copenhagen, Heart Center, Copenhagen; Denmark; D. Bonnet and M. Levy, Paediatric Cardiology, Université Paris Descartes, Sorbonne Paris Cité, AP-HP, Necker Enfants Malades, Paris, France; S. Mebus, Deutsches Herzzentrum München, Technische Universität München, Germany; Ch. Apitz, Kinderherzzentrum, Giessen, Germany; A. Szatmari, Hungarian Institute of Cardiology, Paediatric Cardiac Center, Budapest, Hungary; O. Milanesi, Universita di Padova, Dipartimento di Pediatria, Padova, Italy; T. Saji, Toho University Medical Center Omori Hospital, Division of Paediatric Cardiology, Tokyo, Japan; M.T.R. Roofthooft, Centre for Congenital Heart Diseases, Paediatric Cardiology, Beatrix Children's Hospital, University Medical Center Groningen, The Netherlands; P. de la Garza, National Heart Institute, Mexico City, Mexico; H. Brun, Rikshospitalet, Section for Paediatric Cardiology, Oslo, Norway; L. Moll, Polish Mothers Hospital Research Institute, Lodz, and M. Zuk, Children's Memorial Health Institute, Dept of Cardiology, Warsaw, Poland; M. Fasnacht Boillat, Universitäts Kinderklinik, Zurich, Switzerland; R. Olgunturk and S. Kula, Gazi Universitesi Tip Fakultesi, Pediyatrik Kardiyoloji ABD, Ankara, and D. Alehan, Hacettepe University Ihsan Dogramaci, Tip Fak. Pediyatrik Kardiyoloji, Ankara, Turkey; J.T. Berger, Children's National Medical Center, Critical Care, Washington, WA, D. Dunbar Ivy and K. Miller Reed, Children's Hospital Colorado, Aurora, CA, A. Atz Charleston, SC, G.B. Mallory, Texas Children's Hospital, Baylor College of Medicine, Houston, TX, J. D. Moore and E.D. Austin, Vanderbilt Children's Hospital, Divisions of Cardiology and Pulmonary Medicine, Nashville, TN, M. Ogawa, Stanford University Medical Center, Palo Alto, CA, and D. Yung, Seattle Children's Hospital, Seattle, WA, USA.
脚注
社论评论看580页。
TOPP的支持声明:注册表是由一个无限制的研究拨款Actelion股价制药有限公司Actelion股价不参与TOPP的注册中心的管理;也不可以访问数据库和个人网站和患者数据。所有的决策相关注册表在执行委员会协会儿科肺动脉高压。
利益冲突:披露可以找到与本文的在线版本www.www.qdcxjkg.com
- 收到了2013年9月4日。
- 接受2013年3月8日。
- ©2013人队