摘要
慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)可能比目前所认识到的更为普遍。影像学研究是可操作性决策的基础。所有疑似CTEPH的患者都应转到有经验的手术中心。目前尚无风险评分分层系统来指导可操作性评估,主要基于手术经验。
肺动脉内膜切除术(PEA)的目的是去除阻塞性物质,立即减少肺血管阻力。PEA提供了最好的治愈机会,但很难完美。远端节段和亚节段疾病的识别和清除是主要问题。基本的手术技术包括:胸骨正中切口、体外循环、心包内动脉切开术切口和真正的动脉内膜切除术,并进行细致的远端解剖。深低温停循环被推荐为减少肺动脉血流的最佳方法,以允许一个清晰的领域进行解剖。在最近的PEACOG (PEA和认知)试验中,没有证据表明PEA后出现认知障碍。
再灌注肺水肿和残余肺动脉高压是pea术后独特的并发症,与死亡率增加有关。然而,在有经验的中心,住院死亡率现在低于5%。
慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)仍然诊断不足,预后不良。该疾病表现为非特异性症状,普通医生可能不了解病情或治疗潜力。目前的医学治疗充其量只能起到缓和作用。肺内膜切除术(PEA)手术是改善症状和预后的唯一机会,对许多患者具有良好的长期疗效。
CTEPH很可能比公认的要普遍得多。如果3.8%的患者在急性肺栓塞后出现CTEPH [1,那么,仅在美国,每年就有多达1.2万至1.5万例新病例,但实际上只有大约200例进行了肺内膜切除术。尽管了解有所增加,但即使在确定了CTEPH的诊断后,可操作性评估仍然具有挑战性。可操作性基于术前对手术分类的估计[2]和术前估计可能的术后肺血管阻力(PVR),两者都决定了干预的风险和可能的结果。手术分类是一种术中评估,即使是最好的现代影像学也只能估计手术中发现的可能疾病类型,而不可能在术前确定剥离平面的容易程度。可操作性评估的最后一个因素是机构(包括重症监护设施)的术后护理经验,最重要的是手术外科医生的经验和技能。
影像学研究对于可操作性决策至关重要,而不仅仅是CTEPH的诊断。在患者评估的这一阶段,通气/灌注(V' /问’)扫描不应被忘记,它可以通过区分大血管和小血管疾病,对可操作性评估至关重要,也是首选的筛查扫描[3.].前者有多个不匹配的节段灌注缺损,而后者有斑块状斑驳外观。的V' /问'扫描本身有>96%的敏感性和>90%的特异性[3.],但可能低估梗阻程度,特别是在腹膜狭窄。计算机断层扫描(CT)肺血管造影扫描越来越多地用于外科评估,以及一些中心的诊断[4].CTEPH的主要特征是中央肺动脉扩张,右室增大,腔内血栓栓塞物质,支气管动脉扩大,提供侧枝血流,镶嵌衰减和梗死继发的实质异常。两个关键的规则经常被误解:1)CT血管造影上没有近端血栓并不排除手术可及的慢性疾病;2) CT上出现中央血栓不能确诊CTEPH。磁共振肺血管造影也在许多中心得到越来越多的应用,它可以提供极好的三维图像,但对于它是否可以取代传统的肺血管造影,专家们的意见仍然存在分歧。在加州大学圣地亚哥分校(UCSD;圣地亚哥,CA,美国)。它建立诊断和评估手术可切除性。两个平面在侧位成像中非常重要,可以提高解剖清晰度,特别是在下叶(图1一个b).获得右侧压力,计算PVR。在有经验的中心发生并发症的风险很低。肺血管镜目前在临床上很少使用。
手术选择的最后一个因素是可接近凝块与肺动脉高压程度(PH)的平衡,特别是PVR。术前药物治疗对血流动力学的影响尚不清楚。有两项关键研究描述了术前肺阻力与住院死亡率之间的关系:5];(2)术后剩余PVR和住院死亡率[6].PVR没有上限或下限,只有1000dyn·s−1·厘米−5明确区分手术风险高和低的患者。在UCSD自2006年以来的最新患者队列中,当PVR <1,000 dyn·s时,住院死亡率仅为1.6%−1·厘米−5在> 1000 dyn·s时为4.1%−1·厘米−5。其他考虑因素包括休息和运动时的症状状态以及患者的共病情况。总之,所有疑似CTEPH的患者都应转到有经验的中心确认诊断,特别是有经验的手术中心评估可操作性。对于CTEPH患者,只有在手术评估后才应考虑开始药物治疗,因为目前可用的药物不能替代PEA。
豌豆服务的组织
PEA外科医生需要具有PH经验,技术专长,以及术前评估和术后重症监护的专业知识。
PEA手术很难学习,也很难培养新的外科医生。识别和清除,特别是远端节段和亚节段疾病是主要问题,在达到能力阈值之前,很可能需要至少1年的培训和/或100例病例的经验。手术经验是获得良好患者预后的最重要因素。
CTEPH中心需要在心胸外科方面的丰富经验,优秀的肺部和心脏服务,重点是PH和优秀的诊断成像。除了外科医生,还需要经验丰富的放射科医生、麻醉师、重症监护医师、护士、灌注医师和呼吸治疗师。
在地区和国家层面,主要问题是需要多少个手术中心?中心的数目应该以人口为基础,还是以确诊的病人为基础,还是以实施的病例数为基础?实际发病率和流行程度尚不确切,CTEPH的流行程度可能比公认的要高。最近根据参加2011年6月CTEPH(英国剑桥)国际科学和教育研讨会的代表的计算表明,目前全球约有26个中心,但许多中心的病例量较低。如果有可能在不受当地政策或地理边界限制的情况下组织治疗设施,理想的计划可能是每5000万人口一个中心,地理位置合适,每年执行75-100例(可能每年至少50例),以确保良好的结果。对于一个新的PEA中心,通过访问一个大容量的中心,并由东道主团队相互访问以帮助初始运营,可以帮助员工培训。
国际网络对于改善交流和教育较小的中心以限制这一要求很高的业务的学习曲线可能很重要。
豌豆手术的风险评分
可操作性不能有一个通用的定义,但评估手术风险、发病率和长期结果的评分系统(PEA评分)可能是有用的。胸外科医生协会或EuroSCORE等风险评分系统是基于巨大的数据集,这对于PEA手术是不可能的。根据CTEPH登记数据,PEA手术的一个主要预后因素是外科医生和机构的经验[7].专家意见共识的结论是,任何风险评分系统的主要因素应包括PVR、纽约心脏协会级别、6分钟步行距离、留置导管的存在、医疗预处理以及影像学研究中与疾病数量相关的更多主观因素。在欧洲CTEPH登记中,唯一影响住院死亡率(单因素分析)的危险因素是ph特异性药物治疗、上一次肺栓塞发生时间、诊断时PVR值、诊断时6分钟步行距离和ICU住院结束时PVR [7].
然而,风险评分系统所需的许多变量都是主观的,如。节段血管受累程度和可清除性。专家意见一致认为,有必要建立一个包括PEA风险因素和早期和晚期结果的国际数据库(包括前瞻性数据收集)来增加知识。非手术的CTEPH患者也应包括在内。一个国际外科CTEPH网络正在工作通过需要一个适当的平台来影响这个数据库。每个国家的中心数量应该是有限的(如在英国),以排除手术经验作为患者结局的风险因素。对于风险评分系统的价值存在分歧;它将允许中心之间的比较,但有人担心它可能会减少具有较高计算风险评分的患者的转诊。
豌豆栽培技术
手术的原则和目标是简单地去除阻塞物质,立即降低PVR。像许多其他大型手术一样,没有随机对照试验(rct)来证明其疗效,而且大多数证明该手术有效性的证据主要基于病例系列和住院结果数据[6].
当前技术的发展历史是有趣的。在20世纪50年代,最初的手术入路是单侧开胸或横向“翻盖”切口,没有采用体外循环(CPB)。这可能是第一例成功的真动脉内膜切除术通过胸骨切开(CPB备用)于1962年由Houket al。[8].第一例成功的CPB真动脉内膜切除术(仅右侧),通过1970年在加州大学圣地亚哥分校开胸手术,由M奥泽和Braunwald[91973年。到1980年,D选项正确。唉等。[10]报道了三例胸骨切开术、CPB和深低温循环停搏(DHCA)患者的UCSD经验。1984年的一项回顾发现,全世界报告的手术病例只有85例,但到2003年,Jamiesonet al。[6]报道了1500例来自UCSD的病例,强调了胸骨切开术、CPB和DHCA的重要性。在20世纪90年代,欧洲也开发了更大的项目,由法国的P. Dartevelle、德国的E. Mayer、英国的J. Dunning和A.M.意大利的达米尼。
手术难以完善的原因与解剖生理有关:肺动脉位置,5 L·min−1血流量大,血管壁薄,有支气管侧支双循环血流。克服这些障碍所需的基本手术技术是:胸骨正中切口入路双肺;CPB分流肺动脉血流,维持心肺功能;心包内的动脉切开术和真正的动脉内膜切除术,并对节段血管进行细致的完整远端剥离;还有一种减少侧支血流量的方法11- - - - - -13].然而,尽管有完整的CPB,在许多情况下,侧枝血液从支气管循环流动模糊手术野。克服这一问题的标准方法是完全停止循环,需要将身体冷却到20°C,以减少代谢活动,保护重要器官功能。因此,在DHCA中,手术视野和针对脑缺血进行解剖的时间之间存在权衡。
在过去的30年里,上述技术已经在大约5000名患者中使用。然而,仍然存在一些问题。标准操作还能改进吗?系统冷却到20°C真的有必要吗?DHCA可以减少或避免吗?最后,没有DHCA是否可以进行全内膜切除术?有一些替代技术的经验,四篇发表的报告(均来自欧洲)在20°C没有完全DHCA的PEA手术。在第一篇论文中,有30例患者在德国汉诺威接受了为期2年的手术,他们在29.5°C下接受了主动脉阻塞球囊堵塞支气管动脉并允许顺行脑灌注(ACP)而不是DHCA [14].该时代的临床结果是可以接受的,但没有证据表明其优于标准DHCA技术,也没有详细的认知功能。下一份出版物介绍了来自德国汉诺威和西班牙巴塞罗那超过1年的汇总经验[15].30例患者冷却至28°C、30°C或32°C。采用中度低温停循环,两期平均时间10.3 min。3例患者出现短暂性神经功能障碍。这种方法受到了Jamieson[16],考虑到中度低温循环停搏和内膜剥脱的完整性。最近,英国剑桥帕普沃斯医院(Papworth Hospital, Cambridge, UK)的一份报告描述了PEA试图通过维持ACP来避免完全循环停搏,但完全冷却至20°C [17].150名患者接受了超过3年的治疗。ACP通过夹紧主动脉弓控制支气管侧支血流实现。然而,在9%的病例中,需要DHCA(21分钟)才能充分完成解剖。同样,没有证据表明有任何优于DHCA标准的结果。在来自意大利博洛尼亚的最终报告中,采用左心抽吸和中度低温替代DHCA进行PEA [18].在3年的时间里,只收集了30名连续患者。这种方法可以进行PEA,但在一名患者中需要进行DHCA,并且没有益处的证据。
替代疗法尚未证明对患者有任何益处。因此,新技术应与标准进行比较,最好是在随机对照试验中进行比较。
豌豆手术时的大脑
虽然DHCA允许PEA的时间是可控的,而且大多数患者术后似乎没有神经功能缺损,但直到最近才进行了详细的认知评估。2011年6月,Medline搜索“肺,动脉内膜切除术,神经”或“肺,动脉内膜切除术,认知”,结果只有一篇文章[19].从所有其他PEA相关出版物的参考文献列表中搜索,又产生了两个[20.,21脑损伤的证据,可能与长时间的DHCA有关。因此,剑桥帕普沃斯医院的研究小组对PEA手术期间的大脑保护产生了兴趣。
缺乏数据是开展PEACOG (PEA and COGnition)试验的原因[22],因为在DHCA期间存在伴有脑缺血的微妙认知障碍的可能性。在主动脉手术中,使用ACP来避免DHCA的趋势越来越明显,这样大脑就能一直灌注。PEACOG试验是一项直接比较ACP和DHCA用于PEA手术的盲法随机试验。主要结果是3个月和1岁时认知功能的变化。在两组中使用标准化CPB技术以最大限度地保护大脑,见下文。泼尼松龙1毫克·千克−1术前给予异丙酚麻醉和近红外光谱(NIRS)监测。在CPB上冷却至20°C时,仔细控制鼻咽和膀胱温度监测。外围和中心温差保持在<5°C。pH值用于冷却,以增加血管扩张和低温度梯度,常规alpha值用于复温。应用头部冷却套,并在DHCA之前使用1克硫喷妥酮。停搏周期限制为20分钟,停搏周期之间再灌注10分钟。对于ACP,将主动脉夹在左颈动脉远端,以减少支气管侧支流向肺循环,但维持CPB流向头部和右臂,并监测右侧径向压力。总之,PEACOG的研究表明,对于第一种和所有第二种结果,技术之间没有差异。术后两组的认知功能相同,实际上在3个月后有所改善(图2).没有认知障碍的证据。两组的血流动力学改善也相同。PEACOG是第一个DHCA对抗ACP的RCT,也是涉及成人DHCA的最大的RCT,重要的是,它是PEA后第一个详细的认知功能评估。结论是,在20°C下使用DHCA进行标准PEA操作对肺和大脑产生可重复的良好结果。因此,外科医生和转诊医生可以放心,通过仔细的麻醉和CPB管理,DHCA用于PEA是安全的,耐受性良好。DHCA在技术上比ACP更简单,在试验中,9名患者必须转到DHCA组才能进行完全远端内膜切除术,因此现在提倡完全DHCA作为PEA手术的选择方法。
dhca和脑保护的另一种方法
不同的循环停搏技术最近在Morsolini等。[23].自1994年开始他们的经验以来,347例PEA手术已经使用不断发展的脑保护策略完成,因此有4组患者。在第一组中,PEA在20°C下进行常规的20分钟DHCA,在第二组中进行间歇性的10-15分钟DHCA,并伴有NIRS监测,在第三组中演变为中度体温过低,在第四组中进行中度体温过低的多次间歇性停搏仅为7分钟。独特的是,他们没有使用心脏停搏来保护心脏,而是依靠短暂的循环停搏和频繁的再灌注。在中度低温下接受多次短时循环骤停治疗的最当代组的初始PVR比早期组低,但年龄更大。他们更有可能有一个简单的恢复,并有减少神经事件的趋势,但死亡率在四组之间没有显著差异,尽管在不同时代的研究中经验不断增加。他们的结论是,他们的技术是安全的,尽管累积的循环停搏时间很长,而且额外的解剖时间可以清除更多的远端疾病。然而,其他专家意见不一,许多人认为,尽管这项技术在他们手中是成功的,但可能不容易被其他人复制,一些人仍然对长时间的累计逮捕时间表示担忧。
实践中的进一步争议
PEA手术中的一些治疗领域几乎没有证据基础,实践也各不相同。最近对PEA外科医生进行了一项调查,以评估下腔静脉滤器的使用、三尖瓣修复的必要性和卵圆孔未闭的关闭。
血液科医生有使用下腔静脉滤器的指南[24].插入过滤器的适应症包括CTEPH。并发症很少见,但潜在的即时并发症包括腔静脉滤器放置错误(1.3%),气胸(0.02%),血肿(0.6%),空气栓塞(0.2%),颈动脉穿刺(0.04%)和动静脉瘘(0.02%)。潜在的并发症包括:复发性深静脉血栓形成(21%),下腔静脉血栓形成(2-10%),血栓形成后综合征(15-40%),下腔静脉穿透(0.3%),滤器迁移(0.3%),滤器倾斜以及导丝断裂和卡绕。目前还没有RCT支持在CTEPH患者中使用下腔静脉滤器,推荐使用下腔静脉滤器的证据水平也很低。对PEA外科医生的调查显示,使用过滤器的比例几乎是50:50(从不:一个中心;很少:五个中心;通常情况下:没有中心;总是:11个中心)。
修复三尖瓣的必要性较少争议,专家意见表明,如果反流仅是CTEPH继发的,那么修复通常是不必要的,因为术后右心室重塑减少了反流。
在调查中,三位受访者表示他们总是关闭卵圆孔未闭,而三位表示他们很少这样做。明确关闭的原因包括:先前的反常栓子,静止时明显缺氧伴大分流,行走6分钟时明显去饱和,动脉瘤间隔跳动。如果有严重的PH残留,那么一些人建议卵圆孔未闭应保持开放。
cteph的鉴别诊断
仔细的影像学评估是很重要的,因为肺动脉阻塞并不总是由于CTEPH,肺动脉高压(PAH)/慢性阻塞性肺疾病伴中央血栓、肺动脉肉瘤、纤维性纵隔炎、肺静脉闭塞性疾病、肺静脉狭窄、外源性血管压迫、大血管肺血管炎、先天性支狭窄都是鉴别诊断的特征。这些其他情况中的一些也可以用PEA治疗。
手术后的护理
接受PEA的患者会出现许多与其他心胸外科手术相同的术后并发症,如肺不张、胸腔积液、心包积液、膈功能障碍和心律失常。然而,再灌注肺水肿和PH残留是PEA患者的独特并发症,与死亡率增加有关。
缺氧在PEA人群中特别常见,原因有很多。在延长CPB时间后,肺不张几乎是普遍的,术后疼痛和呼吸肌功能障碍也是原因之一。V' /问与其他心胸外科患者相比,PEA患者的不匹配更明显,可能是由于缺氧血管收缩的丧失和PEA后常见的“偷窃”现象。PEA通过减轻肺动脉阻塞引起肺区域再灌注,从而减少先前阻塞血管的阻力。如果动脉内膜切除术肺中的阻力低于之前血管床通畅的血管床(未被慢性血栓阻塞的肺),血液流动将采取阻力最小的路径,导致新动脉内膜切除术肺相对“高灌注”,并从先前正常灌注的肺区域“偷取”(图3) [25].这就产生了高低之分V' /问'地区,低V' /问区域,即新再灌注的肺区域,导致低氧血症。流量的再分配在数周至数月后得到解决,从而使肺灌注在1年内更加均匀[26大多数患者可以在几个月后停止使用补充氧气。
再灌注水肿发生在10-40%的患者,这取决于所使用的定义。这是一种高渗透性水肿,发生在动脉内膜切除术和再灌注的区域[27,28].在最严重的情况下,可表现为严重的肺泡出血伴重度低氧血症,并与高死亡率相关[29].再灌注水肿是一种早期的术后并发症,60%的病例在手术后立即出现,30%在术后48小时内出现,少数(10%)发生在住院期间(>48小时)。再灌注肺水肿的发生率随着时间的推移而下降,原因尚不清楚。实践中再灌注肺水肿的定义是动脉氧张力/吸气氧分数<300,在PEA后再灌注区域胸片不透明,前两个标准无其他原因(如肺炎或肺不张)。术前PH值的严重程度和残留PH值的存在与再灌注肺水肿的发生风险增加有关[30.].
再灌注肺水肿的发生与机械通气时间和ICU住院时间的增加有统计学意义[31].为了降低再灌注肺损伤的发生率,已经尝试了几种干预措施。一项小型的、两个中心的临床试验表明,PEA患者术后尽量减少收缩性药物和低潮通气的策略可以降低再灌注肺水肿的发生率,并降低死亡率[32].最近在一个单一机构进行的一项比较大的研究与PEA人群的小潮气量通气已接近完成,这可能为机械通气在肺损伤发展中的作用提供进一步的见解。除了蛋白水平升高外,在肺损伤患者的支气管肺泡灌洗液中发现中性粒细胞增加,与无肺损伤的患者相比,这表明损伤是炎症的结果[28,33].很明显,需要更大规模的多中心随机试验来确定减少PEA后再灌注肺水肿的策略。
再灌注肺水肿的治疗主要是支持性的。通常采用利尿减少肺水和避免高心排血量,同时尽量减少氧气消耗。与晚期急性呼吸窘迫综合征患者相比,再灌注肺水肿可能相当不对称,患者可能表现为呼吸暂停[34],在侧卧位时氧合明显更好与对侧位置。吸入一氧化氮可改善氧合,体外膜氧支持可挽救再灌注肺水肿严重病例的生命[35,36].
在5-35%的PEA患者中,PH残留仍然是一个重要问题[6,36- - - - - -38]也是许多中心围手术期死亡的最常见原因[5,7].随着术前PVR的增加,手术死亡率也随之增加[5,6],但更重要的术后死亡率预测因素是PEA后存在显著的PH残留[6,7].可逆转的术后肺血管收缩可发生于CPB、机械损伤和缺血再灌注损伤,导致一氧化氮和前列环素水平降低,内皮素水平升高。这种情况通常会在72小时内消退[39,40].不可逆PH值是远端慢性血栓栓塞性疾病或叠加性小血管病变的结果,不能通过内膜切除术治愈。在显微镜下,这些变化与PAH患者的变化相似[41].手术前确定是否存在小血管动脉病变仍然是个问题,但许多研究者对此非常感兴趣[42,43].
手术后立即治疗严重的PH残留和右心衰具有挑战性。为改善右心室功能,通常需要肌力性支持,注意优化右心室前负荷很重要。使用血管扩张剂降低肺动脉压的尝试往往不成功,而且风险很大,因为它们可能与全身性低血压有关。重要的是要避免低血压和右冠状动脉灌注减少,这可能导致右心室功能恶化。一些吸入一氧化氮或吸入伊洛前列素的患者PVR可降低[40,44,45]而没有相应的全身血压降低。通常,如果PEA导致PVR显著降低,术前接受多环芳烃特异性治疗(前列环素类似物、磷酸二酯酶-5抑制剂和内皮素受体拮抗剂)的患者可以在手术室停用这些药物。然而,如果患者有明显的PH残留,这些药物可以在术后患者血流动力学稳定后继续使用。这些疗法在早期手术后的影响尚不清楚,主要是传闻,需要研究。对PEA后残留PH值较轻患者的处理方法因中心而异。有些人会在出院前开始或恢复针对ph值的治疗。其他人,认识到手术后血流动力学可以持续改善,并在术后3个月稳定下来[46],选择停止多环芳烃特异性治疗,并在术后3-6个月通过超声心动图和/或右心导管重新评估药物治疗的必要性。需要对两种方法进行前瞻性比较研究,以评估如何以及何时最好地治疗PEA后轻度形式的残留PH。最近的一项研究表明,在PEA后3个月,31%的患者有残留PH值(定义为右心导管时的平均肺动脉压>30 mmHg)。然而,尽管症状和运动能力比无残留PH的患者更严重,但预后没有受到影响,两组患者的5年生存期相似[47].
术后心包积液并不少见,当患者出现水肿加重、胸痛和呼吸困难时应考虑。应立即进行超声心动图以确认诊断,然后引流任何导致血流动力学损害的积液。心房心律失常的治疗方式与其他在心脏手术后发生心房扑动/颤动的患者相似,但注意β受体阻滞剂对术后ph残留显著的患者耐受不良。在无出血并发症的情况下,通常在手术当晚开始抗凝。建议所有患者终身抗凝,以避免血栓复发。
概述及未来展望
CTEPH及其承认和治疗已成为全球性的努力。尽管这一领域有所增长,但速度落后于过去十年多环芳烃领域。2011年6月进行的Medline搜索,限制“人类”和搜索词“慢性血栓栓塞性肺动脉高压”和“肺动脉高压”,在过去十年中产生了以下结果:CTEPH的引用总数为651次,PAH的引用总数为3640次(图4).考虑到疾病之间的差异以及对扩大慢性疾病(PAH)治疗方案的兴趣,这并不完全令人惊讶。然而,全球PH意识和活动的总体增加提醒我们,要确保这种潜在可治愈的PH (CTEPH)得到识别和适当治疗。鉴于可操作性评估和药物治疗作用的局限性,一些专家建议PEA中心最佳实践指南纳入中心死亡率、中心容量和进行节段性内膜切除术的能力。
脚注
本系列以前的文章。1号:Delcroix M, Vonk-Noordegraaf A, Fadel E,et al。慢性血栓栓塞性肺动脉高压的血管和右心室重构。呼吸呼吸J2013;41: 224 - 232。2号:Lang IM, Pesavento R, Bonderman D,等。慢性血栓栓塞性肺动脉高压的危险因素和基本机制:目前的认识。呼吸呼吸J2013;41: 462 - 468。
权益声明书
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- 收到了2012年4月7日。
- 接受2012年6月25日。
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