文摘
许多患者特发性间质性肺炎(IIP)临床特征表明一个潜在的自身免疫过程但不符合既定标准结缔组织病(CTD)。研究人员提出了不同的标准和术语来描述这些病人,和缺乏共识命名和分类限制的能力统一的队列进行前瞻性研究。
“欧洲呼吸188bet官网地址学会/美国胸科学会工作组未分化结缔组织疾病有关的间质性肺疾病”形式的成立创造共识关于患者IIP的命名和分类标准和自身免疫功能。
工作组提出了术语“间质性肺炎与自身免疫功能”(布克奖)和提供分类标准围绕存在的组合特点从三个领域:临床领域组成的特定extra-thoracic特性、血清学的域组成的特定的自体抗体,和形态学域组成的特定的胸部成像,组织病理或肺的生理功能。
要诀指定应该用于识别个人暗示IIP和特性,但不是决定性的,连续油管。要诀,提供了一个良好的平台,开展必要的未来的研究调查更均匀的队列。
文摘
人/ ATS工作组IIP患者提供命名和分类标准和自身免疫功能http://ow.ly/O7qao
介绍
本研究声明总结欧洲呼吸学会的努力/美国胸科学会”工作组未分化结缔组织疾病有关的间质性肺疾病”形式。188bet官网地址这个多学科工作组的主要目标是开发共识周围的命名和分类患者暗示形式的结缔组织疾病有关的间质性肺病(CTD-ILD)。在此声明,我们提出以下几点:1)一个新的术语,“间质性肺炎与自身免疫功能”(布克奖),描述个人ILD和组合其他临床血清学的,和/或肺形态学特性推定地源于潜在的系统性自身免疫性疾病,但不符合当前疾病标准供为特征的;和2)拟议的要诀分类标准的描述。本研究讨论的概念声明旨在提供一个平台为这些患者的前瞻性研究和不作为临床护理指南。
背景
特发性间质性肺炎(iip)弥漫性炎症和/或肺纤维化疾病分组基于类似的临床、影像及病理特征(1- - - - - -3]。IIP的诊断需要排除已知的间质性肺炎的原因,如环境因素、药物毒性或CTD (2]。从临床的角度确定一个潜在的病因学是很重要的,因为它常常影响治疗和预后[4- - - - - -6]。从研究的角度来看,准确的表现型告知疾病流行病学提供了解疾病的病理生理机制,促进临床研究的设计和实施。
ctd的系统性自身免疫性疾病,包括类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、炎症性特发性肌肉疾病、干燥综合征、系统性硬化症和混合结缔组织病。虽然这些疾病有独特的特点,他们分享共同的潜在机制的系统性自身免疫和免疫介导的器官损伤。
连续油管是间质性肺炎的常见临床表现之一。大多数时候,间质性肺炎的上下文中出现一个既定仪,但它并不罕见的间质性肺炎是第一,和可能的唯一,表现的神秘CTD (7- - - - - -10]。识别潜在CTD患者与最初被认为是一个国际信息局可以挑战[9,11- - - - - -16),国际信息局和CTD-ILDs界限不明确。没有公认的方法来评价这样的病人,然而,当前国际IIP的诊断指南推荐不含CTD (2,3]。是否以及如何执行clinician-dependent但通常涉及extrathoracic特性的评估仪,测试提供一系列广泛的循环自身抗体,结合特定的成像和/或病理特征(5,6]。专家认为,这种评价可以由一个多学科优化方法,通常包括正式疾病评估(7- - - - - -9,11,17,18]。
许多最近的研究表明,许多病人IIP有一定的诊断,往往微妙,临床特征表明一个潜在的自身免疫过程,但不符合诊断标准建立任何characterisable CTD (19- - - - - -22]。在一些患者中,这些功能可能发生在缺乏血清学的异常,而在别人,一个高度特定的血清自身抗体可能存在不典型的系统性或extrathoracic发现。在其他情况下,放射或显示一个潜在的病理特性仪,但缺乏extrathoracic临床或血清学结果排除了这些患者的可靠分类IIP以外的任何东西。这些人被描述为有自身免疫或疾病“味道”20.]。
世界各地的研究人员提出了不同,但重叠,标准和术语来描述这些病人,包括“未分化的CTD ILD关联”(UCTD-ILD) [19),“lung-dominant CTD”[20.)或“autoimmune-featured ILD”21]。每个术语是有争议的,没有一个被普遍接受,因为他们的微妙不同的诊断标准,每一个包括很多,但不是全部,相同的病人。缺乏共识的命名和分类标准限制的能力进行前瞻性研究需要回答关于这些患者的基本问题。
围绕如何实现共识标签和定义这类病人,欧洲呼吸协会(ERS)和美国胸科学会(ATS)形成了“未分化形式的CTD-ILD专责小组”。188bet官网地址这个工作组包括国际、多学科小组CTD-ILD专家,包括调查人员UCTD-ILD条款定义的中心,lung-dominant CTD和autoimmune-featured ILD。项目组旨在推出一套统一的名称和分类标准对IIP患者和自体免疫性“味道”希望开发一个良好的平台推出未来的研究调查。
方法和过程
工作组国际和多学科代表,由人与ATS共同认可和支持。13个成员位肺脏,四人风湿病专家,一个胸放射学家和一个肺部病理学家。椅子(费舍尔)和副(H.R.羽衣甘蓝和诉Cottin)选择其他成员根据他们的专长仪,ILD,或两者兼而有之。
工作组最初召开通过电话会议的电话和电子邮件和举行了第一次面对面会议在费城,宾夕法尼亚州,美国2013年5月(补充图S1)。国家犹太健康医学图书馆的工作人员进行了务实的系统评价识别引用仅限于人类研究和文章用英语或用任何语言与英语摘要CTD-ILD相关和自2003年以来出版的。经过广泛的考虑和集体输入,框架的计划努力工作小组被确认:
这个问题。一致同意,有些病人诊断为IIP或特发性ILD有临床、血清学的或形态学特性表明系统性自身免疫过程的存在但不符合诊断标准定义的CTD。缺乏共识如何归类这些病人阻碍了系统的研究。
一个新的术语是必要的。先前发表的术语描述这个病人组,包括广泛和严格的形式的UCTD-ILD lung-dominant CTD和autoimmune-featured ILD [19- - - - - -21),应该抛弃,取而代之的是consensus-derived命名法。
分类标准是必要的,应该建立在临床、血清学和形态学领域。Extrathoracic临床特征,循环血清学的标记(即。自身抗体)和形态学领域将胸部成像,组织病理学和肺生理,都需要适当考虑包含在该分类标准。
最初的面对面的会议后,项目组沟通通过电子邮件和电话会议。工作组是分为四个小多学科组,每个都有一个组长(主机Strek J.S.二李T.J.科尔特大学和Fischer),以提高群体动力,拓宽思想的一代围绕其目标。第二次面对面会议期间(2013年9月在西班牙巴塞罗那举行),每个四组领导人提出了他们团队的建议分类标准的命名法和粗糙的框架。随后的第二次面对面的会议,四个小组领导者,主席和副主席通过电子邮件和电话会议沟通完善提出的分类标准。标准被开发,他们应用回顾性收集45例间质性肺炎从五个中心,导致进一步的修改和改进。工作组召开的最后面对面的会议在圣地亚哥,CA,美国在2014年5月,在那次会议上,该组织批准的共识命名和分类标准。
结果
命名法
工作组同意“间质性肺炎与自身免疫功能”(布克奖)。“结缔组织疾病”这个词是专门避免由于担心这样的标签给一个错误的印象,这些人有一个定义的CTD。工作组认为使用描述性术语很重要:一个间质性肺炎存在与某些临床、血清学和/或肺形态学吗特性建议的存在自身免疫性的过程。标签一个病人有要诀定义独特的群体;这些病人没有可分类的仪,然而他们可能不同于其他病人诊断为国际信息局。
提出了要诀分类标准
在以下部分中,我们将描述拟议的要诀的分类标准(表1)。标准反映集体输入从这个多学科,国际委员会和工作组批准的一致。拟议的标准反映了小组的专家意见,需要验证通过未来的研究。我们试图平衡过于广泛或非特异性与过于狭窄的或特定的。
总体结构
前期几个标准状态先天的要求要诀的分类:个人必须有证据间质性肺炎的高分辨率计算机断层扫描(HRCT)成像和/或外科肺活检,深入临床评估中已知的原因,间质性肺炎已被排除在外,不符合标准定义的CTD。
分类标准是围绕三个核心领域:临床领域组成的特定extrathoracic特性、血清学的域组成的特定的循环自身抗体,和形态学域组成的特定的胸部成像特征,病理特性或肺的生理功能。被分类要诀,个人必须符合所有的先天的需求和至少有一个功能的至少两个领域。
临床领域
在这一领域,具体包括临床特征暗示了一个潜在的CTD。当他们特定的发现,他们的存在就不允许CTD定义的诊断。雷诺氏现象,手掌毛细管扩张,远端数字提示溃疡和数字水肿是经常出现在特定的物理发现系统性硬化症(23,24但很少出现在国际信息局。同样,数字裂隙的特征(“机械手”)(图1数字伸肌表面)和一个固定的皮疹(Gottron标志)(图2)是anti-synthetase综合症的特征或系统性sclerosis-myositis重叠与PM-Scl抗体积极性[16,25- - - - - -32]。甲襞显微镜的使用个人的评价与鼓励雷诺氏现象毛细血管循环异常可以预测的CTD如系统性硬化或皮肌炎(33- - - - - -36]。炎性关节病要诀是包括作为一个规范和特点是外周关节滑膜炎的症状或体征,但关节疼痛本身不包括由于其缺乏特异性。其他非特异性特性,如脱发、光敏性、口腔溃疡、体重减轻、新铸的卢比症状、肌痛或关节痛,不包括在内。同样,人口统计学资料可能更经常遇到的CTD(如年轻和女性性)不包括CTD-ILD由于缺乏特异性。
extrathoracic特性的理想情况下,评估时通过一个全面的历史和身体检查由临床医生包括专家协调微妙extrathoracic表现而不是仅仅基于自我报告(如。自我报告的问卷)。
血清学的域
在这一领域,特定的循环自身抗体(ctd)有关评估的评估患者推定IIP都包括在内。不太特定的血清学标记,如low-titre抗核抗体(ANA), low-titre类风湿因子(RF)、红细胞沉降率、c反应蛋白和肌酸磷酸激酶,并不包括在内。
安娜积极性与分散、均匀或斑点染色模式,滴定度至少1:320是必需的,因为这是符合大多数专家指南安娜测试(36]。Low-titre安娜积极性与这些染色模式被排除在外,因为弱安娜积极性存在于许多non-rheumatic患者甚至在“健康”控制人口,特别是老年人(36- - - - - -39]。不管滴定度,安娜积极性,核仁的或centromere-staining模式,要诀是包括作为一个标准。每个模式拥有一个强大的协会与系统性硬化症(36,40];然而,在缺乏其他特性的情况下,无论是对系统性硬化病的诊断。
按照当前的指导方针,安娜测试,安娜测定的首选方法是通过间接免疫荧光法(41),它允许安娜滴定度和染色模式的报告。安娜的ELISA试验测试是不可靠42),已被证明是错误的-在系统性硬化症患者的子集42),不允许对染色模式报告和不提供一个滴定度。
因为上述担忧类似的弱活性安娜测试,只有high-titre RF值(定义为大于或等于正常上限的两倍)要诀满足入选标准。弱阳性射频是出现在许多non-rheumatic患者,而不是经常在一些“健康”(37- - - - - -39]。任何其他的循环自身抗体,价值高于正常被认为是一个积极的血清学的上限。血清学检查认可,在临床实践中,可能会因为各种原因不断的重复,比如当一个自身抗体滴定度边缘是正的。然而,对于布克奖标准的目的,如果积极的血清学检查重复不是必需的。
虽然ANCA小组积极报道与间质性肺炎(和往常一样间质性肺炎(摘要)模式特别是疾病),可能反映了微观polyangiitis或另一个vasculitic疾病(43,44),不包括这些自身抗体血清学的领域因为它们与vasculitides相关联,而不是CTD-ILD光谱紊乱。
小说与仪确定相关自身抗体和变得商业化,这个列表可能需要修改。
形态学领域
形态学域由三个部分组成:间质性肺炎由HRCT成像模式建议,被外科肺活检病理特征,或额外的证据,胸间参与由诊断成像,组织病理结果,对心脏catheterisation (RHC)或肺功能测试。
间质性肺炎由胸HRCT模式建议
要诀放射模式包含在标准非特异性间质性肺炎(NSIP),组织肺炎(OP),与OP NSIP,淋巴间质性肺炎(LIP)。在CTD-ILD这些模式通常发现,他们的存在应该提高一个潜在的怀疑自身免疫过程(45,46]。摘要的放射模式中看到CTD(尤其是在类风湿性关节炎(47]),因此,患者放射摘要模式并不排除在布克奖的定义。然而,摘要不作为一个特定的形态特性,因为在间质性肺炎患者,摘要模式的存在并不能增加有供的可能性。不排除有放射摘要模式分类要诀,但与NSIP, OP或唇模式,没有与摘要相关联的“信用”模式。因此,被认为是有要诀,病人在HRCT上摘要模式需要至少有一个特征从其他两个域(临床特征或血清学特性)或另一个形态学特征。
HRCT的NSIP被定义为基底的网状异常与牵引支气管扩张、peri-bronchovascular扩展和胸膜下抽出,经常与毛玻璃衰减(图3)[1,3,48,49]。HRCT的OP被定义为双边的领域的整合与胸膜下,降低肺区优势(1,48]。NSIP OP被定义为基底的整合,常常peri-diaphragmatic,与纤维化的特点(如。牵引支气管扩张、网状异常或下叶体积损失)(图4)[1,48,49]。HRCT的嘴唇被定义为主要peri-bronchovascular囊肿,有或没有磨砂玻璃的透明或网状异常(图5)[1,48,49]。
外科肺活检病理特征识别
肺实质的评价通过外科肺活检可能提供线索是否存在一个潜在的CTD (50,51]。内的病理特征包括形态要诀域标准只有那些被认为是高度相关的,但并不是诊断,连续油管的存在(50,51]。这些是NSIP的主要模式,OP和嘴唇间质淋巴聚集的次要特征和生发中心和扩散lymphoplasmacytic渗透有或没有淋巴滤泡。NSIP模式的组织学特征是由不同数量的间质炎症和肺泡壁的纤维化与一个统一的外观(图6)[1,2,49]。细胞NSIP模式演示了一个轻度至中度慢性炎性浸润间质纤维化很小,和fibrosing NSIP模式由间质增厚的均匀纤维化相同的年龄,通常保护肺泡结构不同数量的细胞炎症(1,2,49]。组织学检查OP模式是一个不完整的肺泡灌装过程的特征主要是由塔夫茨大学的成纤维细胞的组织包括肺泡管和肺泡有或没有细支气管管腔内的息肉(1]。其他的发现可能伴随一个OP模式包括间质单核细胞浸润,纤维蛋白的渗出液、泡沫细胞II型pneumocytes空域和突出。某些情况下表现出更多的标记与细胞间质炎症,有重叠NSIP [1,3,49]。唇的组织学模式的特点是多克隆和炎性细胞浸润可能是扩散和间质和/或可能形成结节性淋巴聚集有或没有生发中心(图7)[3,49]。
类似于解释放射摘要,患者病理摘要模式并不排除在布克奖的定义。然而,组织病理的证据摘要不是作为一个特定的形态特性,因为在间质性肺炎患者,它的存在并不能增加有供的可能性。因此,被认为是有要诀,患者组织病理学的摘要模式也至少需要一个功能从其他两个域(临床特征或血清学的特性),或另一个形态学特征。
多级参与
除了间质性肺炎,出现几个并发胸间表现的另一个特点中经常遇到CTD患者(45,46,51]。形态学领域的在这一节中,我们考虑“多级参与”,包括不明原因的航空公司、血管、胸膜或心包异常。
不明原因的内在呼吸道疾病。内在的呼吸道疾病(即。气流阻塞、细支气管炎或支气管扩张)是一种常见的发现CTD患者,特别是那些与类风湿性关节炎和干燥综合征,并可能被认为在CTD-ILD的设置(46,52,53]。其在间质性肺炎患者可能是一个神秘的自身免疫过程的迹象。肺功能测试结果暗示内在呼吸道疾病包括残余体积升高,一个不成比例的减少在1 s (FEV用力呼气量1FEV)或低1/用力肺活量(FVC)比例和气道阻力升高。HRCT发现包括一个马赛克衰减模式,空气滞留在呼气计算机断层扫描图像,支气管壁增厚和弗兰克支气管扩张(52,53]。Peri-bronchovascular囊肿可能是卵泡毛细支气管炎的表现(50,51]。组织病理结果包括滤泡或紧缩毛细支气管炎(图8)[50,51]。
原因不明的肺血管病变。Pre-capillary肺动脉高压(组1肺动脉高血压组1′肺部静脉阻塞疾病,和组3由于慢性肺病肺动脉高压和/或缺氧)通常是与仪,尤其是系统性硬化或混合结缔组织病(52,53]。供它的存在并不是诊断,的确,肺动脉高压也经常指出IIP [54),但是当组1肺动脉高血压存在与间质性肺炎,或严重肺动脉高压时(平均肺动脉压力> RHC 35毫米汞柱),它需要考虑的一个根本原因,包括共病CTD。肺动脉高压的诊断需要心脏血液动力学的评估通过RHC和定义的存在≥25毫米汞柱的平均肺动脉压力和肺毛细血管楔压≤15毫米汞柱(55]。非侵入性技术不如RHC可靠和包括trans-thoracic多普勒超声心动图,和调查评估等早期肺血管疾病的出现不明原因不成比例的低气体传输相对于肺容积(如一个不成比例的低和/或传递系数下降,或高百分之百分之FVC /一氧化碳扩散能力比(53,56,57]),显著减少在运动中血氧饱和度下降和/或睡眠(53]。
原因不明的胸膜、心包积液或增厚。炎症的浆膜表面CTD患者肺或心脏也见过,可能表明一个自身免疫过程。在HRCT上无法解释的胸膜、心包积液或增厚(46]或超声波成像或胸膜炎肺活检(图9)将被视为反映多级参与和兼容,虽然不是诊断,一个潜在的系统性自身免疫过程。
讨论
这个人/ ATS研究声明提出,这个名字“间质性肺炎与自身免疫功能”(要诀)被用来识别个人的间质性肺炎和特征暗示CTD不符合建立分类标准characterisable CTD。
从历史上看,缺乏共识标准有限公司得出结论的能力对这群病人。具体地说,目前尚不清楚结果研究使用任何一个以前公布的标准(19- - - - - -21)与其他研究使用一组不同的标准。要诀,统一的术语和分类标准相关但可能截然不同的实体(UCTD-ILD, lung-dominant CTD和autoimmune-featured ILD)系统的开发和批准。要诀术语和定义的强度是其根据国际分类标准和多学科的共识。
许多重要的限制是承认。这是工作组“正确”吗?我们排除了重要功能或包含错误的功能?坦率地说,我们必须承认,没有决策相关的数据,我们离开了设计这个小组认为是合理的初稿标准能被容易应用的调查人员想研究这个有趣,和目前缺乏定义的,群病人。我们认识到,该标准必须在将来的研究中测试和验证,需要修正。我们提供这些标准作为一个结构化的框架,它可以应用于一个统一的方式,重新审视未来。来自世界各地的其他CTD-ILD专家可能提出不同的标准。我们努力保持面板数量相对较小的通信效率和审议;最重要的是包容的调查人员开发了他们自己的标准来分类相似的病人。从本质上讲,我们觉得需要确保集体“买进”从这个多学科小组,将允许一个统一的平台进行进一步的研究。我们也承认,一些病人履行标准要诀可以被某些从业者anti-synthetase综合症的部分演讲,或系统性硬化症的疾病,或履行传统的定义UCTD [54- - - - - -57]。最后,很有可能一些人要诀,最初被认为是会随时间推移而发展定义CTD。
这个提议的一个重要澄清和强调,是项目组没有提出对临床护理指南或建议,诊断检测或管理的患者,满足要诀的分类标准。目前,没有数据通知任何此类建议。在缺乏数据,诊断(如。排除CTD)和管理(如。使用免疫调节疗法)的要诀是留给个人提供者。有迫切需要前瞻性研究这个队列允许以证据为基础的管理方法。布克奖之前,不同的分类方案没有负担的机会这样的前瞻性研究。
结论
在本研究中,我们建议患有间质性肺炎和某些临床、血清学的和/或形态学特性引起怀疑的存在一个潜在的系统性自身免疫性疾病,应贴上“间质性肺炎与自身免疫功能”(布克奖)。要诀结合具体的分类特点从三个主要领域:临床、血清学和胸内的形态学特征。要诀采用分类意味着留下前面的术语,并允许为未来的研究一个更统一的群体。迫切需要前瞻性研究来验证该分类标准和确定的自然历史和临床影响分类的要诀。
确认
作者感谢Shandra Protzko,佩吉·克鲁斯,国家健康犹太塔克医学图书馆,丹佛,美国公司的协助执行务实系统回顾CTD-ILD相关识别引用。作者还要感谢马克·亨伯特,法国巴黎和史蒂文·d·内森瀑布教堂,弗吉尼亚州,美国援助的编辑文本描述肺血管疾病形态学领域的组件。
脚注
可以从本文的补充材料www.qdcxjkg.com
利益冲突:披露可以找到与本文的在线版本www.qdcxjkg.com
支持声明:支持这个工作组提供的欧洲呼吸协会和美国胸科学会。188bet官网地址为这篇文章一直存放在资助信息FundRef。
- 收到了2015年1月27日。
- 接受5月11日,2015年。
- 版权©2015人队