摘要
肺动脉高压或伴有酸碱度的左心疾病?对第1组和第2组PH区分者的看法和对统一方法的呼吁http://ow.ly/OtRxU
多普勒超声心动图的广泛应用,加上社区对肺动脉高压作为一种重要的可治疗疾病的认识日益提高,导致疑似肺动脉高压患者经常转诊到三级肺动脉高压中心。虽然这种情况值得称赞,但它确实导致大量患者在三级肺动脉高压中心被发现没有肺动脉高压。在这一期的欧洲呼吸杂志Jacobset al。[1]描述一个简单工具的回顾性发展和前瞻性验证,该工具旨在提高PAH和左心疾病所致肺动脉高压(收缩性、舒张性或瓣膜性;世界肺动脉高压分类第2组)之间的准确无创区分。该工具来源于对在欧洲主要肺动脉高压中心发现的PAH或第2组肺动脉高压患者的分析。这可能会加强对具有第2组肺动脉高压危险因素的肺动脉高压患者子集中第1组PAH的无创排除。
该工具结合病史、超声心动图和心电图参数创建与左心疾病相关的肺动脉高压存在的风险评分,定义为肺毛细血管楔压或左心室舒张末期压>15 mmHg,或在施药500厘米后上升到该水平以上3.i、 五,。生理盐水。风险评分≥64分的阳性预测值为92%,特异性为99%,阳性预测值为92%。即。每100个PAH患者中就有1个被误诊。只要有左心疾病的临床病史,加上超声心动图显示的左心房扩大和较轻的左瓣膜病变,就可以获得64分。
确诊为肺动脉高压的患者比例(发展队列为79%,验证队列为59%)明显高于社区队列,社区队列中2组肺动脉高压的患病率要高得多。因此,作者恰当地描述了在应用于临床实践之前,需要在社区队列中验证该工具。
作者解决风险评分的72年截止值超过此没有必要怀疑多环芳烃及指肺动脉高压中心,自100年一个病人最终觉得多环芳烃有风险分数高于64,和100%的特异性感到重要为了不错失任何PAH病例。这将创建干净上:没有一个真正的PAH患者会被错误归类,和的一个子集组2例就会免去肺动脉高血压三级转诊和右心catheterisation,陷入困境的社区医生要是访问这个工具。虽然这一成就令人满意,符合使用非侵入性工具进行分类的愿望,但它也提出了一些关键问题。这个工具与目前可用的工具相比如何?一系列区分肺动脉高压和HFpEF(与左心衰竭和保留射血分数相关的肺血管疾病)的模型已经发表,这加强了以简单的超声心动图参数作为补充的历史特征的强大预测价值。包括左、右心房大小[2].有一种纯粹的基于回声的工具,可以相对有效地区分由肺血管疾病引起的肺动脉高压,其定义包括第1、3和4组,以及肺静脉高压[3.]该工具根据左心房大小、二尖瓣E/E′和右心室流出道脉搏波多普勒(切迹、加速时间)对患者进行二分。超声心动图可以提供丰富的形态学和血流动力学信息,应尽可能充分利用这些信息,以帮助临床医生了解最可能的潜在血流动力学[4].社区超声心动图研究的质量变化很大,因此对医生来说,要求高质量的超声心动图检查是很重要的,其中包括必要的元素,以提供对血液动力学的了解。
也许最重要的是,对所有这些分析的了解为临床医生提供了对影响某一特定患者落入某一类别可能性的因素的有力理解。这提高了非侵入性诊断的准确性,减少了需要侵入性血流动力学的患者数量,并减少了不适当的PAH药物处方的可能性。鉴于目前几乎完全不同的治疗方法,以及最适合转诊的三级领域可能不同,区分明确的第2组肺动脉高压患者和可能的第1组肺动脉高压患者的能力仍然是一项关键技能。在这方面,作者可能已经给了临床医生另一个有用的工具,在社区环境中进行验证。
目前的研究确实提出了值得评论的更广泛的问题。对于2组肺动脉高压风险评分大于64、必须有左心脏病史、左心房扩大、超声心动图显示左瓣膜病变超过轻度的患者,诊断肺动脉高压意味着什么?一般临床医生不需要风险评分系统就可以知道,绝大多数有左心病史且有轻微左瓣膜疾病和/或左心房扩大的患者没有肺动脉高压。9%的肺动脉高压患者明显有轻度以上的左心瓣膜病变,24%的患者有左心房扩张。这些患者,即使被专家归类为1组PAH,在对PAH治疗的反应和耐受性方面通常表现不同。事实上,患有轻度以上左心疾病的患者通常被排除在PAH治疗的临床试验之外。还有一种趋势是,临床试验的血流动力学纳入标准越来越严格,如肺血管阻力不高且有左心疾病危险因素时,肺毛细血管楔压要求≤12mmhg。在进行新型PAH治疗的临床试验时,获得一个纯净的PAH队列显然是可取的,但当我们寻求这些疗法在现实世界实践中的最佳应用时,我们越来越感到迷茫。
明显的65%的患者表面上考虑到肺动脉高压的存在,最终被归类为2组肺动脉高压,有超过轻微的左瓣膜疾病。这是基于在转诊中心做的超声心动图,使人怀疑在转诊之前是否知道瓣膜病如此广泛。这可能取决于社区超声心动图实验室的专业知识。供方是否真的认为一个左心瓣膜疾病超过轻度的患者患有肺动脉高压?在右心导管置管时,可以从被证实为2组肺动脉高压的患者的不寻常的血流动力学中找到线索。2组患者经肺梯度为21±12 mmHg,肺血管阻力为435±323 dyn·s·cm−5.右心房压为12±7 mmHg,倾向于高于肺动脉高压患者。
因此,这些患者可能担心他们的医生,可能已知有左心疾病和/或瓣膜疾病,但临床上提高了对混合毛细血管前和后肺动脉高压和右心衰的关注,这是左心疾病不良结局的众所周知的危险因素[5- - - - - -7].社区服务提供者正确地认识到他们病人的高风险性质。将这类病人转介到三级治疗中心似乎非常合适,尽管(也许)在某些中心,这类病人在心衰诊所会比肺动脉高压诊所得到更好的服务。然而,作为一名专攻肺动脉高压的心脏病专家,同时也照顾许多左心衰竭或不明原因呼吸困难的患者,并在一家大型三级多学科诊所执业,我经常发现社区提供者和我们机构的人员都向我们的肺动脉高压诊所的工作人员寻求帮助,以了解和治疗多因素肺动脉高压:无数的混合表型患者。深入挖掘并找到帮助这些病人的方法是一种骄傲。第一步是仔细筛选所有可能导致肺动脉高压的因素;识别睡眠呼吸障碍,发现可能有特定的、有用的治疗方法的缩窄性心包炎、淀粉样变或隐匿性肺栓塞的隐藏病例。肺动脉高压的错误诊断和不明原因是常见的。专家肺动脉高压提供者有义务履行精明和强迫性诊断医生的角色。 Step 2 is to develop a customised treatment plan that addresses as many of the factors involved as possible: treating hypoxaemia and sleep disordered breathing, optimising left ventricular afterload reduction and diuretic management, identifying patients in need of left ventricular assist devices or transplantation. Trying to reduce the number of such patients seen in our pulmonary hypertension clinic is not one of our goals.
组1 PAH的定义不是,也永远不会是完美的。它是一个临床诊断,支持的血流动力学的结果在某个时间点。在活的病人中,由于肺脉管无法进入病理检查,这是非常困难的。它忽略了我们每天面对的复杂病人,伴随的并发症可能会影响肺动脉或静脉血管,或影响对特定PAH治疗的不同反应性。它必须随着临床结果的发展而更新,当使用或不使用PAH治疗时,患者有反应或恶化。它的弱点暴露了我们对肺血管和右心室病理生理学的理解的差距。幸运的是,肺动脉高压社区终于开始努力填补这一空白。
NHLBI肺血管疾病基因组学计划
肺动脉高压是不良结局的一个危险因素,无论患者感觉最符合世界分类。当前的制度虽然对我们很有帮助,但也成为了增进理解的潜在障碍。在了解跨疾病实体肺动脉高压的预后影响方面已经取得了进展[1].导管插入术实验室在定义毛细血管前后混合性肺动脉高压、发现隐匿性肺血管病和左心疾病方面的进展[8,9],对实质性肺疾病相关的肺动脉高压肺病理改变的了解已经非常深入[10- - - - - -12].严重缺乏肺血管病理的无创标记物和检测持续血管损伤的工具与静息或愈合,了解右心对血流动力学和环境压力源反应的介质,以及治疗的心肌靶点。同样严重缺乏逆转肺血管病变的药物,这可能对不同形式的肺动脉高压有效。
肺血管疾病和右心反应的统一模型
步骤1.解构肺动脉高压分类系统的组成部分。
步骤2.利用肺血管阻力和右心室功能作为统一主题。
步骤3.利用整体组学和网络生物学来检测同源性和差异性。
步骤4.识别新的治疗途径、生物标志物和靶点。
步骤5.构建组中心肺动脉高压分类系统。
步骤6.开展以肺血管和右心室重塑为中心的试验。
国家心肺血液研究所(National Heart, Lung, and Blood Institute Pulmonary Vascular Disease Phenomics, PVDOMICS)项目(RFA-HL-027;通过对肺动脉高压组的世界分类,结合对肺血管和右心室的同源性和组间差异的观察,认识到肺动脉高压对预后的影响。我们试图从单纯使用具有抗增殖作用的血管扩张剂的治疗方法,这可能导致合并毛细血管前和后肺动脉高压的不良血管扩张性后果,转向基于抗增殖、促凋亡、免疫调节和抗炎治疗的治疗方法。也直接针对右心室对肺动脉高压的反应。
PVDOMICS计划将对肺动脉高压组进行深度表型分析,并对临床表型、血流动力学、心肺功能进行细致评估。这将与广泛的“组学”特征结合,利用现有的显著的工具阵列,包括下一代测序、全基因组关联研究、蛋白质组学和代谢分析以及微rna特征[4,13].网络生物学、生物信息学和相互作用体的构建将确定新的治疗途径和靶点,并创造一种新的方法来对我们每天在实践中看到的广泛的患者进行分类。这一额外的分类制度将是对目前非常有用的制度的补充,而不是代替。希望这一举措将导致针对肺血管或右室重塑的治疗临床试验,针对通过PVDOMICS项目确定的共同通路,并纳入传统世界分类组的患者,但他们在右心室和肺动脉的病理生理学和“组学”特征上有相似之处。
脚注
本社论所表达的观点是作者的观点,不代表官方的观点欧洲呼吸杂志或者国家心肺血液研究所。
利益冲突:可以在本文的在线版本旁找到披露www.qdcxjkg.com
- 收到了2015年3月20日。
- 接受2015年6月14日。
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