文摘
尽管新兴抗药性越来越引起人们的关注结核分枝杆菌不恰当的程度,结核病病例管理可能被低估,甚至在欧洲。我们评估结核病例管理在欧盟/欧洲经济区国家,特别关注耐多药(MDR)和广泛耐药(XDR)一样,使用一个有意开发、标准化的调查工具。
国家参考中心五个国家代表不同的地理、社会经济和结核病的流行病学模式在欧洲进行调查。连续40,原始记录的结核病例的临床综述了(30耐多药/广泛耐药结核病病例)的五个国家。结果都被记录下来,并通过调查工具,相比之前同意和确认国际标准。
偏离国际标准的结核病护理观察在以下领域:监测(病人结果上没有信息);感染控制(缺乏呼吸道隔离房间/程序和负压通风房间);临床管理的结核病,耐多药结核病和艾滋病毒合并感染(细菌诊断不足、方案选择和治疗持续时间);实验室的支持;算法和诊断/治疗。
差距的国际标准护理和管理耐多药/广泛耐药结核病患者确认。培训,提高意识,促进标准和分配适当的资源是必要的,以确保适当的护理和管理以及进一步防止耐药性的出现。
耐多药肺结核(MDR)的出现(结核病),定义为在体外耐异烟肼和利福平(1- - - - - -7),和广泛耐药(XDR)一样,定义为在体外耐药性异烟肼和利福平以及任何氟喹诺酮类和至少一个的注射药物(阿米卡星、或硫酸卷曲霉素),代表一个重大威胁结核病控制在全球层面(1- - - - - -7]。
2008年,世界卫生组织(世卫组织)估计440000年全球流行耐多药结核病例和150000人死亡(390000 - 510000),估计有50000广泛耐药结核病例(1,2]。15的27个耐多药结核病高负担国家位于欧洲区域,其中5个是在欧盟(EU)和欧洲经济区(EEA) [1- - - - - -3]。
对于耐多药结核病,广泛耐药结核的出现是一个人造产品,结果,本质上,从临床管理不善和水平抗结核药物的耐药性结核病例(1,2]。有证据表明,欧洲部分地区的结核病病例管理不佳导致的发展阻力XDR-TB-defining药物(6- - - - - -10]。
尽管结核病耐药性日益增长的意识,充分理解所需的基本变量耐多药结核病和广泛耐药结核病目前没有系统地收集、分析和报告在已发表的研究4,10]。尽管国际社会提供一个快速反应广泛耐药结核(制定一个应急计划(11];乐器的发展来支持国家战略的实施和扩大和评估规划需求(12,13),没有国际研究调查的关键因素负责耐多药/广泛耐药结核病的出现,即。不恰当的结核病病例管理的程度。
本研究的目的是应用一个特别的发达的、标准化的综合调查评价结核病病例管理的工具,特别关注耐多药/广泛耐药结核病,在欧盟/欧洲经济区(14]。
方法
开发一个标准的工具来执行临床调查
标准的工具是进行临床调查,开发的过程中曾被描述(14]。总之,该工具包括项目覆盖结核病预防的关键领域,诊断和治疗。这些项目和问题通过一个专家小组,并考虑适当的选择的参考评价结核病管理中心。具体来说,德尔福过程被用来识别元素属于上述地区,以及分配优先级提出的问题和定义一个加权分数来获得答案。的关键项目发现的问题总结了专家小组表1。
工具是由三个部分(附件一)和一个附件(附件二):第1部分总结每个设置的特性调查(62件);第2部分收集信息在个人临床调查记录(一线临床病例;141件);第3部分允许比较关键的案例管理决策在每个个案与国际公认标准(25分问题;标准附件II)。该工具作为附件I和II(在线补充材料)。
标准开发
国际参考标准用于定义“正确答案”,如附件二所示(在线补充材料),来自下列指南:国家慢性病合作中心/英国胸协会指南[15];国际结核病医疗标准》(16,17];治疗肺结核的指南(18,19];最近发达的美国国际开发署(USAID) /项目适宜卫生技术(路径)标准化耐多药/广泛耐药结核病的评估和规划工具12,20.];耐多药结核病管理指南(21];和那些感染控制政策22]。此外,治疗结果定义使用根据标准提出的Laserson等。(23]。常用的标准来定义一个现代结核病控制方法和消除在欧洲也被24]。
该工具应用于每个人,原始病历检查,生成一个坚持/不依从电子数据收集表和回复,最后,一个分数。
评估团队,包括结核病网络欧洲试验集团(TBNET)和当地的专家,被训练如何使用工具,如何定义坚持/不依从建立国际标准以及如何分配分数。团队包括至少一个国家和一个国际公共卫生专家。
选择的结核病参考中心
五个耐多药结核病参考机构,确定与国家当局合作(卫生部),确定了五个国家代表四个不同结核病流行病学设置在欧盟/欧洲经济区。根据欧洲疾病预防控制中心(ECDC)政策,所选择的国家无法披露。选择设置如下:一个国家每个从组1(前苏联;中间结核发病率、高耐多药结核病发病率),组2(北欧;结核病发病率低、耐多药结核病发病率),组2 b(欧洲南部;结核病发病率低、耐多药结核病发病率),组3(欧洲南部;中间结核发病率,低耐多药结核病患病率)和组4(欧洲中部;中间结核发病率,低耐多药结核病患病率)。
40连续,综述了原始的结核病例的临床记录在每个研究网站,其中30例耐多药/广泛耐药结核病和10除了耐多药结核病例(即。敏感的菌株,monoresistant或polyresistant)。访问前,每个研究站点检索后的连续病例的临床文件调查一段时间标准(2005年1月1日以来情况下治疗)。所有五个研究地点参观了2009年11月至2010年3月。
调查的设计被ECDC的科学委员会批准。没有伦理批准是必要的,以完成这个公共卫生调查。
数据分析
数据分析使用占据9.0(美国StataCorp、大学城、TX)。
结果
目标的连续40临床样本记录每网站收集和研究,总的来说,完整的数据200年结核病例耐多药结核病例(150)在分析。总体结果总结在表2和3分层的主要领域调查(结核病预防、结核病诊断和结核病治疗)。先前描述的区域内发现结核病预防专门出版(25),以下部分集中于结果区内的结核病诊断和结核病治疗。
在研究网站,信息在病人的既往史为大多数情况下评估;调查之前的结核病诊断为93%(186 200)的情况下,调查之前的结核病治疗99%(198 200)的前药敏测试的案例和调查(DST)为94%(188 200)的情况下调查。微生物评价失踪了,或者不满意,在15(7.5%)的200个临床文件审查。使用正确的诊断算法导致细菌证实诊断记录在94.5%(189 200)评估病人的记录。
10%(20 200)的登记人没有充分治疗(即。规定的方案包括少于四个推荐的药物)。此外,各种错误被确定在规定剂量的抗结核药物(13 200,6.5%),主要在抗结核治疗的持续时间(34 200,16.9%)。
结核病/艾滋病毒合并感染并不满意管理34.8%(23)的病例;特别是,抗逆转录病毒疗法不是协议规定的与现有的建议(16,17,21]。没有通知的情况下,不良事件开始抗逆转录病毒和抗结核治疗相结合。
的200个临床记录检查,196例(98%)有治疗结果记录;109人(55.6%)的196个有一个明确的结果(治愈,治疗完成后,死亡或失败)。大多数其余病例(63 196 32.1%)一般被定义为“转移”,表明临床参考中心并没有意识到自己的结局多数病人管理,而16(8.2%)的196个违约和6个(3.1%)的196还在治疗时的调查。表2总结结果收集的主要变量,作为分层数据通过设置/国家,设置/国家之间的比较结果,并提供整体的结果。表3给出了具体的诊断和治疗变量评估调查结果,为每个引用中心包括在这项研究中。
总之,当前建立指导需求之间的主要分歧的领域和实践观察如下。监测:缺乏信息在临床治疗参考中心出院病人的最终结果;结核病和耐多药结核病的临床管理:不完全信息以前治疗,接触者追踪程序不足,不足的细菌诊断、处方少于四个活跃的药物,正确选择药物,处方剂量不足,治疗时间短、不治疗的不良事件的管理;艾滋病的临床管理:理想的艾滋病毒检测和咨询的结核病病例,和抗逆转录病毒药物处方不足以及合并结核/艾滋病毒治疗的管理;实验室支持:理想实验室实践,特别是二线药物,和缺乏DST程序的一些二线药物;算法:诊断和治疗相关的国际米兰,抓住亚洲各国国内快递差异诊断使用结核菌素皮内试验和新的诊断方法,包括核酸扩增检测和interferon-γ释放化验,并由DST测试药物的选择不足,以及选择的二线药物用于治疗耐多药和广泛耐药结核病例。
讨论
这项研究的目的是探讨结核病和耐多药结核病管理耐多药结核病的样本参考中心在欧盟/欧洲经济区国家的选择。研究结果发现领域的公共卫生行动的优先事项。
关于确保预防院内传播耐药结核分枝杆菌菌株,主要关注的领域是观察到缺乏一个全面的感染控制策略或计划在所有接受调查的参考中心(22]。此外,行政措施,如感染控制委员会,没有系统。
出院患者的最终结果应在临床治疗中心,这代表了一个关键的管理和/或监测工具;这些数据缺乏,在一定程度上,在所有接受调查的中心。可用性质量结果激励医生,刺激评论的诊断和治疗程序实现,并允许连续质量改进计划内(17,18]。
从诊断的角度来看,一些研究结果值得发表评论。评估的变量在这项研究反映数据经常报道,和,欧洲官方监测数据库和报告:报告结核病细菌学的确认的情况下仍然显示不佳在欧盟及其成员国(3]。一个令人惊讶的发现是不规则的快速分子诊断方法(26,27]。在欧盟等设置,更大的资源,特别是在参考中心的水平,这是值得注意的,这些化验,这允许的快速识别结核分枝杆菌和耐多药结核的一个代理(< 1天),不经常使用的一些参考中心。这表明治疗管理被盲目地发起,在许多情况下,在网站,这几个病人长时间分离,而等待DST结果从液体,有时是固体,媒体文化。的耐药结核病诊断的金标准仍然是文化DST。然而,快速的分子方法提供可能给第一,的重要指标结核分枝杆菌和耐药性模式在病人,使快速、更优化治疗的选择,以及为每个病人适当的感染控制措施。重要的是要注意,新的诊断工具只能提升基于清晰,循证指南(17,18]。
关于治疗实践,治疗方案的选择,服用抗结核药物的剂量和抗结核药物治疗的持续时间并不遵循国际推荐的参考中心。此外,在一些情况下,错误管理不良事件,这可能导致进一步的耐药性的发展,观察。这些发现表明临床结核病和耐多药结核病管理迫切需要加强和指导实施欧盟设置。这是必要的,以确保完整的数据以前治疗(s),适当的接触者追踪程序,适当的细菌诊断、处方至少四个活跃的药物,正确的药物选择,适当的剂量处方,足够的治疗时间和足够的管理治疗的不良事件的安全对于每一个结核病患者(21]。
我们的发现进一步提出需要加强艾滋病的临床管理和需要在欧洲开展结核病/艾滋病毒合作活动(28- - - - - -31日]。尤其相关领域的艾滋病毒检测和咨询的结核病情况下,抗逆转录病毒药物处方和结核病/艾滋病毒治疗管理相结合17,18]。
当前的研究及其结果强调投入资金支持和人力资源的重要性,以确保最佳的临床培训和再培训所有员工类别参与结核病控制,特别是结核发病率逐步下降的现状,因此,减少临床专业知识在欧洲的一些地区。以确保最佳的耐多药结核病例管理、预防和控制,本研究证实的重要性和需要定义明确的政策支持耐多药结核病的承认和“困难”的结核病例专业参考机构在欧洲。最后,调查发现了一个明显的梯度,在外围中心之间的数量和严重程度的缺点,在和欧盟/欧洲经济区以外的国家(其中的大多数病例管理错误发生,随后被确认在分析原始记录在参考中心),在这个研究调查和参考中心(14]。
结论
这个调查发现相关的错误和偏差的建议实践管理的结核病和耐多药/广泛耐药结核病病例在欧洲,甚至在国家临床参考中心的水平。每个错误在管理一个耐多药结核病病例可以被视为一个潜在的用于生成新的耐多药结核病病例,突出了每个错误的相关性。此外,考虑到描述的缺陷被发现在国家参考中心在欧洲,他们的关系似乎更令人担忧,因为它使人们担忧关于结核病病例管理在外围的水平。的确,据报道,外围卫生服务的情况更糟在所有被调查的国家(数据未显示)14]。
确定的挑战在这个调查可以分为两个部分:1)挑战相关临床个案管理不善,可能导致耐药菌株的进一步选择;和2)的公共卫生挑战,相关的政策、法律、金融和组织方面的结核病和耐多药结核病的预防和控制。这两个部分之间,有结构性弱点的健康调查单位主办国家参考中心:例如,缺乏负压通风房间或缺乏呼吸道隔离的房间。
总之,本次调查的结果确定以下方面强烈认为,合作伙伴和利益相关者之间的讨论。1)监测:数据在病人的最终结果需要提供临床中心作为管理和质量改进工具;2)感染控制:实现国家和设施的计划,包括呼吸道隔离的必要性、负压通风房间(如果必要的话),标准化健康教育,为病人和呼吸器面罩,口罩fit测试,和适当的培训;3)结核病的临床管理:准确、完整的知识前治疗,适当的接触者追踪程序(31、32),足够的细菌诊断(包括使用快速分子检测)、处方至少四个活跃的药物,正确的药物选择,正确的剂量处方,足够的治疗时间,和足够的不良事件的管理;4)艾滋病的临床管理:艾滋病毒检测和咨询,抗逆转录病毒的处方,并结合结核/艾滋病毒治疗管理;5)实验室支持:最佳实践和实验室质量保证程序,特别是二线药物参考中心层面的描述和实现方法在区域2、3和6;6)诊断和治疗算法:增加新的诊断工具的实现,如。快速分子DST,在明确的以证据为基础的指导方针;7)指南:采用特定的更新,以证据为基础的结核病和耐多药结核病的指导方针在所有欧洲国家和欧洲标准的发展为结核病和耐多药结核病的预防和控制;8)药物:可用性在所有欧洲国家一线和二线药物;9)资助:一致的结核病和耐多药结核病防治资金资源在所有欧洲国家。
应对这种需求已经开始通过欧盟标准结核病医疗的发展。诊断、识别关键标准管理,预防和控制结核病,耐多药结核病和广泛耐药结核病,这些标准旨在支持优化结核病例管理和卫生保健工作者,因此,在帮助改善结核病控制欧盟/欧洲经济区(33]。
应该认识到,只有通过卓越的成就和最优照顾结核病,尤其是最耐药形式,我们希望可以遏制疫情对其消除(34]。
脚注
可以从本文的补充材料www.www.qdcxjkg.com
支持声明
这个手稿的研究报告财务支持通过欧洲疾病预防和控制中心直接服务合同(出版参考橙汁/ 2009/06/24-PROC / 2009/030),授予结核病网络欧洲试验集团(德国欧)。
感兴趣的语句
没有宣布。
- 收到了2011年10月3日。
- 接受2011年12月23日。
- ©2012人队