文摘
没有可靠的预测死亡率原发性肺动脉高压(PPH)。本研究评估运动是否血氧饱和度下降,实现了在6分钟步行距离与死亡率有关产后大出血患者中度症状。
34产后大出血患者进行了预处理6分钟步行试验、肺血管舒张药储备和入侵血液动力学的评估,选择最好的治疗选项(在27和硝苯地平epoprostenol 7)。平均随访26个月(nonsurvivors 12个月是26%),和中位数生存,> 46个月Kaplan-Maier估计。
均值±sd行走距离为275±155米,减少动脉氧饱和度(年代啊,一个2)在最大距离(Δ年代啊,一个2)为8.4±4.5%。距离≤300死亡风险增加了2.4,和Δ年代啊,一个2≥10%的死亡风险增加了2.9。只有年代啊,一个2在高峰距离,Δ年代啊,一个2和肺血管阻力(PVR)与死亡率相关。PVR调整后,仍有死亡的风险增加了27%,每分每下降年代啊,一个2。
六分钟步行距离和运动氧饱和度可能有助于选择原发性肺动脉高压患者移植清单是合适的。
原发性肺动脉高压(PPH)的特点是逐步增加肺血管阻力(PVR)和附近普遍致命的结果1,2。Epoprostenol3,4和口服钙通道阻断剂5可以改善产后大出血的临床过程,但长期的预后仍然相对贫困和恶化的速度不容易预测临床参数。无论是症状缓解,还是减少初始PVR保证一个良好的长期的预后2。
在充血性心力衰竭6,7和慢性肺部疾病8,9六分钟步行试验已经得到了越来越多的接受作为一个简单的工具来评估功能的能力。此外,稀释的程度在走与损伤程度的心脏和肺功能10,11。前瞻性研究因此被设计来确定是否与走和/或预处理的动脉氧饱和度下降6分钟步行试验与死亡率的增加有关适度产后大出血症状。
方法
研究人群
54个患者诊断、1992 - 1997年在密歇根大学的肺动脉高压中心进行评估。PPH定义了平均肺动脉压(肺动脉平均)> 25毫米汞柱后排除继发性肺栓子等胶原血管疾病,睡眠呼吸暂停症,肺病,和先天性瓣膜,或其他心脏疾病,除了没有左向右分流的心房中隔缺损12。一个病人portal-pulmonary高血压。十七岁的患者被排除在外的原因如下:以前的治疗与钙通道阻滞剂或静脉注射(注射。)epoprostenol,纽约心脏协会(NYHA)四级或骨科问题阻碍了走。肺患者静脉阻塞疾病或人类免疫缺陷病毒也被排除在外。
三十四个符合条件的患者接受了详细的检查,肺功能测试和标准化和我测试六监测动脉氧饱和度(年代啊,一个2)。右心导管术与评估肺血管舒张药储备被用来确定所有的病人最好的治疗策略。肺血管舒张药储备是由反应5分钟吸入一氧化氮(80 ppm)(像里恰尔迪所描述的那样et al。13)在24个主题,增加剂量的静脉注射腺苷(如被施克拉德等。14)6个科目,和增量剂量短效硝苯地平(如被丰富等。15)在七个科目。患者肺血管舒张药储备定义为肺动脉平均减少和/或PVR的吸入一氧化氮和≥20%注射。腺苷,接受了后续试验的短硝苯地平13。那些有肺血管舒张药储备短效的硝苯地平后放在药物缓释硝苯地平,剩下的连续处理注射。epoprostenol。
七个病人用硝苯地平治疗。在23个患者初始治疗静脉epoprostenol,和四个epoprostenol恶化后利用在高剂量硝苯地平(心痛定)停止。一个病人双肺移植后不久就去世了。均值±sd 220±92毫克剂量的硝苯地平。Epoprostenol是管理通过一个导管留置Hickman最初滴定宽容没有低血压症状。通常的起始剂量ng是4 - 6公斤−1·敏−1。剂量调整定期与平均剂量增加了1 - 2 ng·公斤−1·敏−16个月,每2周,然后每月根据症状和副作用。患者被鼓励容忍下巴跛行和冲洗等常见的副作用。
标准治疗包括地高辛(水平测量每隔三个月)和华法林钠,适应国际标准化比率与epoprostenol用硝苯地平和1.5 - 2 2 - 3。利尿剂(呋喃苯胺酸和安体舒通)被用来控制水肿和腹水。患者年龄< 60岁被称为肺移植。
肺功能
肺功能测试是测量1070汉斯·鲁道夫pneumotachograph(美国医学图形有限公司、圣保罗、锰)和修正温度和气压16。动脉血液气体来自桡动脉在应用肺功能和6分钟步行试验前,和衡量标准气体分析(520年ABL辐射计,辐射计美国公司,西湖,哦,美国)。
六分钟步行试验和动脉脉搏血氧定量法
六分钟步行是管理至少2 h后肺功能测试认证的技术人员,不知道结果,使用协议Sciurba相似et al。9。短暂,病人走圆形水平表面上42米的长度,用标准化的指令包括步行尽可能快速和轻松6分钟没有运行,使用固定短语,温柔地鼓励每30秒7,9,17。
皮肤的年代啊,一个2在基线评估,在走过一个连续脉冲血氧计(Nellcor n - 3000, Mallinckrodt Inc ., Hazelwood,密苏里州,美国)使用手指或耳朵。如果测试停止为了安全目的年代啊,一个2下降< 86%患者除了一个心房右向左分流18。走路是重复和补充氧气在静止或运动年代啊,一个2< 90%的确定需要和剂量补充氧气。
基线动脉氧饱和度(年代啊,一个2休息),动脉氧饱和度最小运动持续> 10年代(年代啊,一个2运动),改变(减少)在走(年代啊,一个2其他−年代啊,一个2运动=Δ年代啊,一个2)和步行的距离进行了计算和记录。
血液动力学的评估
右心导管术通过颈内或股静脉空腹状态。four-lumen(附加腔加劲线)气球漂浮导管用于热稀释法心输出量(CO),和采样混合静脉氧饱和度和压力。肱动脉压力测量的自动无损袖口使用多普勒信号,或通过径向或股动脉收缩压小于100毫米汞柱。的意思是压力电子派生而来。下面的血液动力学的参数测量和/或计算:收缩压,舒张压,平均肺动脉压力和右心房压力(sPAP dPAP,肺动脉平均,mRAP分别),有限公司,肺毛细血管楔(PCW)和PVR (mPAP-PCW) / CO)在木材单元。
统计方法
提出了连续变量均值±sd,计数和百分比为分类变量。分类比较进行卡方和连续数据未配对t。统计显著性水平是在p < 0.05。
生存分析是用来分析时间死亡数据从最初的诊断。生存分布估计使用kaplan meier估计量和审查移植病例的肺移植的时间。协变量的影响生存时间使用Cox回归测试。因为只有九人死亡,一个变量Cox模型中的输入。风险比率,增量风险或死亡的几率与没有参数,和相应的置信区间,计算。连续变量、风险比率表达的意义的度量单位。平均随访时间估计使用kaplan meier方法与审查的端点和死亡和时间肺移植被认为是审查值。
结果
人口统计学和临床参数
28的34个病人是女性。的平均年龄为44.3±11.9年(范围23 - 67岁)。没有年龄和性别的幸存者和nonsurvivors之间的区别。7在基线NYHA二级(2 nonsurvivors)和27 NYHA III类(7 nonsurvivors)。同时从最初的症状到诊断为17.8±13个月(平均12个月,射程1-60个月)。在用力时最常见的症状是呼吸困难(94%)。大多数患者有其他症状包括疲劳(21%)、头晕(24%)、心悸(24%)、水肿(18%)、晕厥(15%),胸部疼痛(6%)。
血流动力学、肺功能和血气参数
初始基线血流动力学参数进行了总结并显示NYHA类和幸存者与nonsurvivors表1中⇓。mRAP 12.5±6.3毫米汞柱,肺动脉平均56.9±12.1毫米汞柱,公司3.9±1.5 L·分钟−112.9±5.3,PVR木材单元。在血流动力学参数无统计学差异幸存者和nonsurvivors NYHA之间或II类和III类,除了PVR,高nonsurvivors伍德(15.5±6.0单位与11.9±4.7木台,p = 0.04)。
55%的病人的肺功能测试正常。百分之三十二的患者有一个限制性的模式,一种阻塞性模式13%,一氧化碳扩散能力(DL,有限公司在45%的患者)< 70%。没有性别差异在肺功能异常。大部分患者在休息的一个或多个异常血液气体。百分之七十七的患者hypoxaemic (PO2< hypocapnic 70毫米汞柱),59% (P有限公司2< 35毫米汞柱),呼吸性碱中毒(pH > 7.44)存在于56%的病人。的意思是年代啊,一个2确定的动脉PO2在修正了pH值为91.7±4.2%。
六分钟步行试验上的练习血氧定量法和距离
表2总结了血氧定量法和距离走⇓和由NYHA类和生存。峰值距离走275±155,男性比女性少(183±80米与290±160,p < 0.05),和更大的NYHA II类比NYHA III类(352±196米与255±141,p = 0.05)。
只有十个病人(29%)走了6分钟。24(71%)由于停了下来年代啊,一个2运动≤86%。的年代啊,一个2休息是< 94%在8个病人(23.5%)平均值为94.8±4.7%,和在高峰距离减少低于正常(减少> 4%)27例(79%)。的意思是年代啊,一个2运动为87.4±7.1%,减少8.5±4.5%,男性比女性(男性= 11.5±6.2%与女性= 7.8±4.0%,p = 0.03)。十八不饱< 10%的患者达到峰值距离< 300,78%的人没有相反echo-Doppler心内分流。
描述nonsurvivors
两个死亡发生在第一年和7在诊断后的第二年。九nonsurvivors治疗epoprostenol六;在两个epoprostenol硝苯地平失败后,硝苯地平。两个死亡发生尽管心房septostomy和额外的下士膜肺氧合(ECMO)的支持,和一个双肺移植后。
生存的结果
25(74%)被认为是幸存者的分析。平均随访时间为26个月(12个月去世的幸存者和46个月)。图1⇓kaplan meier生存函数的估计在个月诊断。第25百分位的存活时间是21个月,中位生存的> 46个月。
变量进入Cox模型,确定相关的生存时间,展示在表3⇓。唯一重要的变量年代啊,一个2运动,减少年代啊,一个2运动(Δ年代啊,一个2),PVR。有一个为每一个百分比的死亡风险增加26%氧饱和度下降,p = 0.02。Δ的意义年代啊,一个2没有减少调整后血流动力学变量(mRAP、肺动脉平均有限公司PVR)或NYHA类。PVR调整之后,Δ的效果年代啊,一个2基本未发生变化。有一个死亡的风险增加16%每增加木材单元在PVR (p = 0.04)。在调整了Δ年代啊,一个2,PVR的效果稍减弱(p = 0.06)。
总距离走更好的预后。降低18%的死亡风险发生在距离每增加50米(p = 0.11)。在调整了Δ年代啊,一个2Cox回归,行走距离与死亡无关(p = 0.3),但调整后Δ走的距离年代啊,一个2仍然显著(p < 0.05)。没有明显关系缓慢肺活量(SVC)、用力肺活量(FVC),在一秒钟用力呼气量比用力肺活量(FEV1/ FVC),DL,有限公司或动脉pH值,P有限公司2,或PO2和死亡率。
存在心房内的右向左分流(2心房间隔缺损和4卵圆孔未闭)没有和死亡联系在一起,和死亡率的增加与增加锻炼心脏内的血氧饱和度下降仍在调整了可能分流(p = 0.056)。死亡率也为NYHA III类调整后仍高,但人口规模是不足以确定之间的关系年代啊,一个2运动和死亡率NYHA II级。
讨论
假设动脉减饱和的程度,距离实现标准化的6分钟步行试验将补充其他临床和血液动力学的参数识别在产后大出血患者的死亡风险。在这项研究中34产后大出血的患者,其中27 epoprostenol对待,死亡率为26.5%,所有死亡发生在2年的诊断。唯一临床,肺和血液动力学的参数与生存相关的时间减少了年代啊,一个2锻炼和PVR。有一个死亡的风险增加26%每分减少年代啊,一个2。减少或改变年代啊,一个2休息和peak-exercise时间(意味着Δ之间年代啊,一个28.65±4.55%)与中度严重慢性阻塞性肺疾病患者6此外,运动对距离调整后,动脉稀释依然显著和血液动力学的参数。结果尤其引人注目,因为NYHA四级患者包括在内。
平均预处理行走距离为275±155米,与先前的报告4,19,20.。如Kadikar的研究等。19被发现,这一趋势,但无显著关系,减少之间的距离走预处理,死亡风险的影响。相反,在患者测试治疗宫本茂(38 43在内皮衍生品)等。20.发现远处的< 332 6分钟步行试验与存活率下降有关。ontreatment但不是预处理行走距离将与结果是一致的改善预后归因于环前列腺素。可能距离预处理与死亡率相关更好比现在更大的患者群的研究。
在美国国立卫生研究院、注册表,其中包括NYHA四级科目,减少FVC和减少之间的相关性DL,有限公司和穷人生存1。目前作者认不出任何肺活量的变量和生存之间的显著相关性,表明当异常,这些参数是反映不良血流动力学指标。减少DL,有限公司中发现45%的病人在这个研究是一致的肺小动脉的闭塞和低心输出量。
的影响研究
诊断后平均存活时间、国立卫生研究院注册表是2.8岁1。Epoprostenol和治疗基于入侵血流动力学参数和肺血管舒张药储备是主要的进步几乎一致致命疾病的管理。然而,一组仍然有不利的对治疗的反应来说,移植是唯一可行的选择1,21,22。治疗决策是复杂的风险预测的不准确,没有验证的epoprostenol时代1,22,23。考虑目前的发现,产后大出血患者的临床评估移植的清单应该包括的血氧饱和度下降和距离达到6分钟步行试验19。
本研究的局限性
虽然这项研究的大小是有限的,每个病人照顾标准化协议由一个多学科小组的一位经验丰富的区域中心增添了观察。产后大出血的病人是典型的美国关于临床,肺和血液动力学的参数,可用的治疗方案。为肺移植列出符合条件的患者,但在其他地方,区域时间接受肺在研究期间结束了18个月,杜绝这个选项在八的九人死亡。
六分钟步行试验方法各有不同,但在本系列中使用的一个类似于最近的建议9,18。标准化的协议需要三个交易日来获取最佳的再现性9,但需要开始治疗妨碍我们重新测试。减少测试变异性的影响,患者教育和一个简短的介绍走休息≥1 h。重要的是,虽然经验会影响走的距离,它将没有影响减饱和的程度,这是主要的显著结果变量。
目前的数据表明,预处理6分钟步行试验可能是一个有用的助手的功能评价原发性肺动脉高压患者。动脉氧饱和度下降的效用是独立于纽约心脏协会(II类和III)和血液动力学的参数校正后仍是重要的。如果当前的研究结果可以验证一个较大的多机构研究队列,更准确和适当的危险分层和选择的病人在原发性肺动脉高压肺或心肺移植手术将成为可行。
- 收到了2000年1月12日。
- 接受2000年10月26日。
- ©人期刊有限公司