文摘
虽然肺thromboendarterectomy是一种有效的方法治疗慢性血栓栓塞肺动脉高压(CTEPH),严重的血液动力学的疾病患者的死亡率仍然很高。最近有报道称部分脉压(肺动脉脉搏压力/平均肺动脉压力)在CTEPH高于原发性肺动脉高压(PPH)。这是假设部分脉压可能是低CTEPH访问远端血栓和/或继发性肺高血压变化,导致手术死亡率较高。
来确定分数脉压的影响手术的结果,患者32 CTEPH曾在1985年至1998年间thromboendarterectomy进行了研究。肺血液动力学和部分脉压幸存者之间的比较(n = 26)和nonsurvivors (n = 6)术后。这些参数在PPH (n = 18)和大型船舶肺部动脉炎(n = 6)也进行了分析。
分数在CTEPH脉压(1.23±0.21)显著高于PPH (0.93±0.22;p = 0.0017),低于肺动脉炎(1.69±0.32;p = 0.03)。在幸存者部分脉压(1.26±0.21)显著高于nonsurvivors (1.06±0.16;p = 0.03)。部分脉压是一个重要的预测患者死亡率高肺血管阻力> 1100达因·秒·厘米−5。
结论部分脉压除了肺血管阻力可能是有用的在预测手术的结果,特别是在严重血流动力学障碍患者。
本研究的部分棘手的疾病的研究资助的卫生和福利,日本。
虽然肺thromboendarterectomy是一种有效的方法治疗慢性血栓栓塞肺动脉高压(CTEPH)1- - - - - -15,患者死亡率高肺血管阻力依然很高8,9。无法降低肺血管阻力是一个主要的风险因素与高死亡率相关4,9。
慢性肺动脉高压的起源常常导致病变近端(弹性)和远端肺脉管系统(电阻)。阻塞或重要的大型肺动脉狭窄脉压增加(收缩期pressure-diastolic压力)以及特性阻抗,以及波反射降低16,17。格兰特等。16报道称,右心室肥大的程度依赖于脉冲压力增加而不是平均肺动脉压力的增加16,18。然而,原发性肺动脉高压(PPH)和CTEPH通常引起严重血流动力学干扰根据肺血管阻力的增加或平均肺动脉压力而单侧肺动脉阻塞。考虑阻抗(即。反对党的悸动的组件流)和肺血管阻力(即。流)的反对的意思是组件需要评估右心室后负荷,和这两个测量肺动脉高血压疾病被认为是不同的,因为涉及的不同位置的病变肺动脉树。
最近有报道称使用脉压比平均压力(即。部分脉压的肺动脉:PPf)在PPH CTEPH大于,因为不同的病理变化19。他们假设,解释他们的发现在以下方式。CTEPH,血栓堵塞动脉近端优先(即。从主肺动脉节段动脉)。因此,它是可能的血栓动脉近端机械强化动脉壁,增加近端阻力没有相对增加外周动脉阻力。相比之下,PPH主要包括外围段肺动脉树。产后大出血的血管变化将增加外周动脉阻力。增加刚度和近端动脉的阻力会增加脉冲压力,而在周边动脉增加平均动脉压。
这是推测,无法PPf可能低CTEPH远端血栓和/或继发性肺高血压的变化20.,手术死亡率较高。
PPf的影响在目前的报告,对手术的结果在CTEPH retrospecitvely调查,和PPf CTEPH之间的鉴别诊断的有效性和其他肺高血压疾病(PPH和大型船舶肺与中央肺动脉狭窄动脉炎21- - - - - -25重新评估。
患者和方法
总共32 CTEPH患者(22岁女性,男性10;均值±sd 51±13岁范围22 - 73)操作在1985年4月至1998年3月千叶大学医院。CTEPH被定义为平均肺动脉压(的意思P巴勒斯坦权力机构)≥25毫米汞柱平均肺动脉楔压< 12毫米汞柱患者呼吸困难在努力的持续时间> 6个月。此外,肺灌注扫描被要求显示节段或较大的缺陷同时与正常通风扫描研究。最后,血栓栓塞阻塞肺动脉造影证实了26。
选择标准的肺thromboendarterectomy略与莫泽定义的修改等。3。如下的标准9:1)的意思是P巴勒斯坦权力机构≥30毫米汞柱,导致计算肺血管阻力(PVR) > 300达因·秒·厘米−5即使在口服抗凝治疗> 6个月;2)呼吸困难在努力根据弗莱彻和Hugh-Jones分类(H-J)27≥3级;3)血栓定义为可以访问当前手术技术(主、大叶性节段性动脉);4)缺乏相关的严重疾病。
在同一时期,18例PPH(13个女性,男性5次。平均年龄37±11岁,范围16 - 64),6例(5个女性,男性;平均年龄53±10岁,38 - 67)被诊断为大范围肺与中央肺动脉狭窄动脉炎。PPH被定义为的意思P巴勒斯坦权力机构≥25毫米汞柱平均肺动脉楔压< 12毫米汞柱。其他可能的目的:肺动脉高压,如二尖瓣疾病,先天性心脏衰竭、左心室衰竭,胶原血管疾病,和门户高血压被排除在外。此外,肺灌注扫描被要求显示正常或小片状灌注缺陷没有比节段性缺陷相伴与正常通风扫描。六大容器肺部动脉炎患者经肺动脉血管造影的结果中央动脉狭窄(主或大叶性)。组,三个患者巨细胞病毒感染与系统性动脉介入23- - - - - -25和其余三个患者被认为特发性孤立肺动脉炎没有任何系统性动脉介入18,19。
血液动力学的测量变量
血液动力学的测量变量在仰卧位呼吸室内空气。静脉后访问通过颈内静脉、右心导管术进行了使用一个充满液体的系统,包括一个balloon-tipped,血流导引导管(7.5 F Swan-Ganz导管)。传感器被定位在腋窝线,在大气压力调到零位。测量肺动脉压力进行肺动脉主干近端血栓或狭窄的病变血管炎。6波包括三波end-expiration记录。一个硬拷贝的压力跟踪使用图表记录器在纸的速度50 mm·s−1。心输出量(问”)是由热稀释法测量了一式三份的技术。计算心脏指数(CI)问“除以身体表面积。PVR是传统的比率计算之间的区别的意思P巴勒斯坦权力机构和肺楔压问”。
肺thromboendarterectomy
在16例,侧开胸9- - - - - -14使用一个肺,包含主要血栓评判ventilation-perfusion扫描和肺部动脉波。
在16例,正中使用深低温和循环被捕1- - - - - -10是使用。虽然14患者endarterectomized双边,剩下的两个病人endarterectomized单方面,因为在侧端血栓也位于远端9,15。
至于时间,14例(三个正中;11侧胸廓切开术)操作在1986年至1991年,18(13正中;从1992年5侧胸廓切开术)操作。
在所有患者中,术后下腔静脉过滤器被放置,除非以前中断的程序已经完成。
分析
PPf和心肺变量之间比较CTEPH、PPH和肺动脉炎重新评估该参数的有效性肺动脉高血压疾病的鉴别诊断。在CTEPH肺thromboendarterectomy PPf,其他术前参数,和手术方法比较之间的幸存者和nonsurvivors手术后30天内死亡。在有限的患者高PVR(> 1100达因·秒·厘米−5),这些参数也比较幸存者和nonsurvivors之间。知道PPf更好的预测死亡率比PVR与否,它们之间的相关系数计算,如果它不显著,都包含在手术死亡率的多元逻辑回归分析。
统计分析
值意味着±sd。比较三组(CTEPH、PPH,肺动脉炎)是由一个非参数克鲁斯卡尔-沃利斯与Sheffe方差分析的多个测试比较。对比幸存者和nonsurvivors是使用Mann-Whitney u测验和卡方测试,是适当的。作为显著p < 0.05。
结果
三组的心肺变量如表1所示⇓。产后大出血的平均年龄比CTEPH或肺小动脉炎。动脉氧张力(P啊,一个2)在CTEPH低于别人,而动脉二氧化碳张力(P,有限公司2)在CTEPH PPH低于在肺部动脉炎。均值和舒张压P巴勒斯坦权力机构,PVR CTEPH低于产后大出血,而收缩P巴勒斯坦权力机构和CI CTEPH PPH相似。收缩压,舒张压P巴勒斯坦权力机构和PVR肺部动脉炎明显低于其他人。
如图2所示⇓的例子是波形和肺动脉血管造影发现产后大出血,肺部动脉炎,CTEPH(幸存者,nonsurvivors)。产后大出血和肺部动脉炎之间的波形不同,和PPf PPH(0.59)低于在肺部动脉炎(1.72)。在肺血管造影动脉炎显示完整的正确的主肺动脉和阻塞狭窄的左边较低的分支,而产后大出血的血管造影显示远端血管的修剪。
如表1所示⇑和图3⇓PPf的平均值CTEPH(1.23±0.21)显著(p = 0.017)高于PPH(0.93±0.22)显著(p = 0.033)低于肺部动脉炎(1.69±0.32)。ppf的分布在CTEPH宽,重叠在PPH ppf的分布。
在CTEPH肺thromboendarterectomy 24例存活和他们的肺血液动力学显著提高(的意思P巴勒斯坦权力机构术前:46.1±7.8;术后:28.6±8.1毫米汞柱,PVR术前:815±270;术后:377±165达因·秒·厘米−5)。6人死亡(18.8%)发生在手术后30天内。手术的死亡率为21.5%(3/14)1985年至1991年间,从1992年的16.7% (3/18)。侧开胸的死亡率是12.5%,正中为25%(表2⇓),但术前的意思P巴勒斯坦权力机构略高(p = 0.06)正中(50±8 mmHg)比侧胸廓切开术(45±7)。五个病人死于术后右心衰,因为我们不能endarterectomize远端,足以达到改善肺血液动力学。一个病人死于心脏填塞手术后一周。
如表2所示⇑,意思是右心房压力(的意思P类风湿性关节炎),舒张压P巴勒斯坦权力机构CI, PVR nonsurvivors明显比幸存者。的幸存者近端血栓的网站位于肺叶的动脉,波形类似于肺部动脉炎,PPf高(图2摄氏度⇑),而在大部分血栓的nonsurvivor位于动脉节段或subsegmental波形类似于产后大出血,PPf很低(图2 d⇑)。PPf的幸存者(1.26±0.21)显著(p = 0.03)高于nonsurvivors (1.06±0.16)。
图4⇓情节PVR与PPf指的手术的结果。根据PVR(1100达因·秒·厘米−5之前报道),这是一个可预见的风险因素8,32岁的患者分为两组。高PVR患者(> 1100达因·秒·厘米−5)(n = 7),死亡率为57.1%,而只有8.0%的(n = 25)与PVR较低(< 1100达因·交会·厘米−5)。所有nonsurvivors PPf < 1.2。PPf与PVR并不相关(r =−0.04 ns),都包含在多元逻辑回归分析的死亡率。表3⇓显示了多元逻辑回归分析的结果。PVR是一个重要的预测(p = 0.017),而PPf略显著(p = 0.05)。
在有限的患者高PVR(> 1100达因·秒·厘米−5)之间的各种预测死亡率幸存者和nonsurvivors也相比。PPf nonsurvivors(1.11±0.09)显著(p = 0.03)低于幸存者(1.41±0.12)。其他预测(P类风湿性关节炎,舒张压P巴勒斯坦权力机构,CI, PVR)没有达到意义(p = 0.72, 0.16, 0.16, 0.48,分别)。
讨论
本研究表明:1)PPf CTEPH显著高于PPH,明显低于肺与中央动脉狭窄动脉炎,但在CTEPH PPf的分布很宽,重叠在PPH PPf。2)影响了手术死亡率和低PPf为穷人是一个有用的预测结果的手术患者高PVR > 1100达因·秒·厘米−5。
与肺thromboendarterectomy相关的手术死亡率明显减少了加州大学圣地亚哥分校5。其他机构的死亡率,然而,仍然是高(16 - 23%)7- - - - - -12,15。严重的血流动力学障碍(PVR > 1100达因·秒·厘米−5)预测高手术死亡率在伊利诺斯州的研究8和目前的研究。肺thromboendarterectomy死亡率的最重要的原因是无法减轻由于远端肺动脉压力的疾病证明,和/或继发性肺动脉高血压变化4,9。最近有报道称使用的脉压比平均压力(PPf) CTEPH大于PPH由于涉及的主要病变的区别19。目前作者重新评估自己的数据和假设PPf可能低CTEPH访问远端血栓和/或继发性肺动脉高血压变化。尽管PPf的差异被发现在各种肺高血压疾病,最重要的发现是,PPf CTEPH广泛分布。PPf除了PVR是有用的在预测手术死亡率,尤其是在严重血流动力学障碍患者。几个问题需要考虑的解释这些结果。
首先,大PPf CTEPH PPH相比所示。这部分是与中山的结果一致等。19。然而,一个清晰的区别可能不会显示CTEPH和PPH PPf,因为目前的数据是广泛分布的,与中山的数据等。19。两个研究假设CTEPH应该刚度或高阻动脉近端,而PPH应该高阻动脉外围,这些差异主要损伤会使动脉脉搏压力相对于平均动脉压大CTEPH比产后大出血。然而CTEPH可能继发高血压外周动脉的变化和/或远端血栓。本研究可能包括更多的远端疾病,因为在这项研究意味着在CTEPH PPf Nakayama明显低于等。19(分别为1.23±0.21,1.41±0.20,p = 0.0003,未配对t检验)。
其次,只有PPf被用来分析脉动的右心室后负荷的组成部分。最近Castelain等。28报道,CTEPH和产后大出血有类似PPf使用高保真压力导管。他们还量化波反射16,28- - - - - -33通过测量t我,即。压力的一击,收缩期拐点之间的时间(P我);ΔP,即。收缩压P巴勒斯坦权力机构-P我;和增强指数(ΔP/脉压)30.量化波反射的程度。他们表明,CTEPH短t我和更高的ΔP/脉压,并暗示CTEPH PPH相比增加了和预期的波反射。两项研究之间的区别可能出现不同的测量。高保真压力导管不习惯和波反射没有量化。虽然同意波反射不同CTEPH PPH, Castelain等。28使用少量的病人(PPH n = 7, CTEPH n = 7),意味着在CTEPH PPf(0.97)大于PPH(0.89)在他们的报告。在大型系列,PPf CTEPH可以明显大于PPH,尽管CTEPH PPH只有PPf不能区别开来。
近端动脉硬化血栓和动脉炎可能会增加肺动脉的特性阻抗。一些调查人员认为脉压的增加减少动脉合规和特性阻抗增加系统性动脉32- - - - - -37。同样格兰特和同事16,17显示肺动脉硬化脉压增加。不太可能的反射波与脉压增加肺部动脉炎,因为在其他实验中ensnarement肺动脉脉搏压力和特性阻抗增加,但对波反射影响很小16,18。增加的特性阻抗和早期增加反射波可以在CTEPH突出脉冲压力和PPf。
第三,低PPf显示为可能的术前危险因素患者肺thromboendarterectomy PVR很高。哈氏等。8报道称,患者高PVR > 1100达因·秒·厘米−5有很高的手术死亡率的可能性,或许不应该接受肺thromboendarterectomy除了在有限的机构经常执行的操作。结果表明:PVR是更有用的预测比PPf手术死亡率。然而,thromboendarterectomy已经完成甚至在高危病人,因为肺动脉高压的肺移植的死亡率仍然很高15,38,而且在日本还没有执行。更精确的手术标准很少执行机构是必要的。准确的评估是很重要的远端血栓和继发性肺动脉高血压变化。然而,很难做出精确的诊断血管造影术甚至angioscopy6,39。PPf的评估以及血管造影可以帮助决定血栓可访问性。这个研究表明,只有少数患者血栓和高PVR, PPf低可能与继发性肺动脉高血压变化和/或远端血栓,导致手术死亡率高。
最后,最重要的限制在这个研究是一个充满液体的系统被用来记录肺动脉压力。记录压力,导管fluoroscopically被最小化导管保持工件,至少鞭子。如果一个高保真压力传感器可以被使用,记录压力波形更准确。然而,作者认为充满液体系统更简单、更容易使用比高保真系统的压力。考虑PPf除了肺血管阻力和血管造影提供重要和有用的信息对临床肺高血压疾病的鉴别诊断。
据报道,肺动脉阻抗和脉动的特性必须考虑理解右ventricular-pulmonary动脉耦合16,33。在部分脉压的数据是有限的,但更精确的评估使用高保真导管脉动的组件以及大型系列研究部分脉压的影响需要手术的结果。
确认
作者感谢W.W.瓦格纳,jr .)有益的批评的手稿。
- 收到了1999年11月25日。
- 接受2000年10月10日。
- ©人期刊有限公司