摘要
有必要明确定义支气管扩张患者临床试验中使用的加重。召开了一次专家会议,以制定临床研究中使用的恶化的共识定义。
从2000年1月到2015年12月到2015年12月并涉及带支气管扩张的成年人的临床试验中使用的系统审查。Delphi进程随后涉及支气管扩张专家的圆桌会议,旨在达成共识定义。这些专家来自欧洲(代表欧洲Multicentre Bronchiectasis Collaborations),北美(代表美国支气管扩张研究登记册/ Copd基金会),澳大利亚和南非。
工作组一致批准的定义为:支气管扩张患者,以下三种或三种以上主要症状恶化至少48小时:咳嗽;痰量和/或浓度;痰液流脓;呼吸困难和/或运动耐力;疲劳和/或不适;咯血和临床医生确定需要改变支气管扩张治疗。
工作组建议在未来涉及成人支气管扩张的临床研究中使用基于共识的支气管扩张加重定义。
摘要
一个专家会议为临床研究制定了支气管扩张加重的共识定义http://ow.ly/oKPY309yTaX
介绍
支气管扩张患者有频繁的病情加重,这是一个显著的发病率和有时死亡的原因,需要预防[1].英国胸科学会(British Thoracic Society)根据专家共识将需要使用抗生素的病情加重定义为局部症状恶化(咳嗽、痰量增加或黏度改变、痰脓增多伴或不伴喘鸣、呼吸困难、咯血)和/或全身不适[1].
在评估成人支气管扩张新疗法的临床试验中,加重频率或下一次加重的时间是关键的终点。这一观点得到了研究人员、参与支气管扩张患者和支气管扩张患者护理的临床医生、并与当前欧洲药品管理局和美国食品和药物管理局的要求一致,在最近的吸入抗生素临床试验中使用时间来首次加重或加重的平均或中位数[2,3.].然而,加重定义的异质性会阻碍治疗效果的比较。
2016年7月7日,一组对支气管扩张感兴趣的国际研究人员聚集在德国汉诺威举行的首届世界支气管扩张大会上,讨论了支气管扩张加剧的定义。该工作组的目的是为涉及支气管扩张患者的临床试验制定一个关于病情加重的共识定义。这个共识定义是针对临床显著的成人支气管扩张,即。持续症状与支气管扩张加上支气管扩张的确认,通过胸部计算断层扫描,并排除囊性纤维化(CF)的患者。
方法
2000年1月至2015年12月在临床研究中用于临床研究的加剧定义的系统审查,涉及与CF无关的支气管扩张的成年人[2,4- - - - - -23.].从PubMed搜索中使用的搜索词是“定义”、“恶化”和“恶化定义”。与综述文章、描述性队列和社论相关的研究被排除在外。
确定了恶化的定义并提取了个别标准。所有确定的标准随后被纳入Delphi过程[24.涉及来自欧洲的支气管扩张专家(代表欧洲多中心支气管扩张研究协作(EMBARC)),北美(代表美国支气管扩张研究登记册/ COPD基金会(BRR)),澳大利亚和南非。在2016年5月至6月之间,进行了在线调查,以确定由系统搜索所识别的哪种标准,应包括在共识定义中。在德尔福进程的第一轮过程中,专家能够增加他们认为重要的标准。然后将这些新标准进一步分析。
经过三轮德尔菲谈判才达成共识。标准分为:1,不应属于加重定义的一部分;可能使恶化的;严重的:高度暗示病情恶化的;必须在场才能确定病情恶化。如果≥80%的参与者将其评级为1或2,则排除标准;如果≥80%的参与者将其评级为3或4,则考虑纳入因素,或者在所有三个Delphi轮中平均得分≥2。
候选标准由委员会讨论,并采用多数投票决定最终标准和定义结构。
结果
该系统综述确定了50篇文章,并确定了20种不同的加重定义。已公布的标准中有80%以上包括使用抗生素的要求,以及呼吸困难加重、咳嗽加重、痰量增加和痰颜色改变的症状。所有其他标准用于小于80%的定义。
在Delphi调查中考虑了所有可能的标准。在三轮之后,Delphi过程导致以下症状和症状评分意味着≥2在分级过程中(等级最低到最高):血液术,胸痛,耐受性耐受性,喘息,缺氧,发光调查结果,患者自我 -报告加剧,全身扰动[13.]疲劳,痰粘度,恶化的呼吸急促,症状≥24小时,痰色的褪色,咳嗽增加,痰气卷量恶化,症状≥48小时,排除其他原因和抗生素用于加剧(图1).
虽然以前的一些标准使用了“主要和次要”症状的组合,但工作组商定的(90%共识)基于同等权重的症状组合的标准更具有操作性。
并非系统审查中确定的所有定义都需要用抗生素或治疗的变化治疗。值得注意的是,在慢性阻塞性肺部疾病中,研究不接受治疗的温和加剧的概念是很好的。在支气管扩张的情况下,我们的90%的委员会同意不需要抗生素治疗来定义恶化,但81%同意,需要进行管理的变化(这可能包括抗生素和/或全身类固醇的新治疗或气道清理,吸入治疗或其他干预的增加。
工作组讨论了系统审查和随后的Delphi进程的产出,一致的支气管扩张的共识(> 80%的参与者批准)定义令人敬畏:一个带支气管扩张的人,其中三个或更多键的劣化症状至少48小时:咳嗽;痰量和/或浓度;痰液流脓;呼吸困难和/或运动耐力;疲劳和/或不适;血液睡眠和临床医生确定需要支气管扩张治疗的变化(图2).这一定义得到了工作组的一致批准。
以下因素、迹象和症状没有达到足够的临界值,不足以纳入工作组的审议,作为协商一致定义的一部分:窦性放电、窦性疼痛、缺位、全身炎症标志物如中性粒细胞计数、c反应蛋白(CRP)、白细胞介素(IL)-6和淀粉样蛋白、类固醇使用、体重减轻、1秒内用力呼气量(FEV)减少1)和/或强迫肺活量(FVC),以及肺炎胸片表现。
讨论
对病情加重的共识定义可能有助于将涉及成人支气管扩张的临床试验的关键结果衡量标准标准化,并允许对干预之间的治疗效果进行更有意义的比较。虽然工作组的职责是在前瞻性临床试验的背景下定义成人支气管扩张患者的肺加重,但预计该定义将使患者和临床医生更准确地识别加重。我们承认这个定义不是一个有效的工具,它可能更有助于确定急性加重的治疗是否有效。然而,它确实提供了一组支气管扩张专家一致同意的定义,使用了一种系统的方法,旨在定义支气管扩张治疗的临床终点,并代表了一个拟议的定义,将用于未来的研究验证。
工作组会议前进行的系统评估为德尔菲过程中包含的因素提供了一个基于证据的平台。随后的产出使研究人员能够讨论和建立论据,以便就定义的关键组成部分达成一致。
共识定义有三个核心组分:症状,时间和决定改变治疗的收集。由于缺乏证据和验证数据,任何建议的标准都是初步的,并且可以随着更多数据可用而修改。
在试验中使用的先前定义包括各种各样的症状,但只有六个拟议的定义列表。对于一些标准,它被认为是与较低航空疾病的加剧(如。窦性疾病和心力衰竭),而对其他人来说,这些标准被认为在临床实践中很少被衡量为相关的(如。CRP、血清IL-6和血清淀粉样蛋白)[1,25.,26.].不考虑肺活量测量,因为与CF不同,FEV的变化1肺活量不是支气管扩张患者病情加重或治疗反应的可靠指标[25.].听诊结果也被认为没有足够的支气管扩张特异性,并在很大程度上取决于主要潜在肺部疾病的严重程度。胸片改变被排除在外,因为很难区分肺炎和黏液堵塞,黏液堵塞在支气管扩张中很常见,而且大多数恶化发生在没有影像学检查的门诊。在制定定义期间还要考虑的另一个重要问题是,在住所和某些保健设施中缺乏某些因素。因此,以症状为基础的定义被认为是更好的。
关于在定义中规定最低限度标准的要求有相当多的争论。假设满足更多的标准将增加诊断的特异性,而六项标准中有三项需要满足的共识是基于在临床试验中实现敏感性和特异性之间的充分平衡的愿望。这并不意味着患者在满足6个标准中的2个时就不能恶化。我们也不知道,这种恶化是否是我们希望预防的类型,而且还需要未来进行试验,以确定最能确定病情恶化诊断的症状数量。
时间被包括在定义中,以解决支气管扩张患者的日常症状的可变性。国际组织认识到一些患者在24小时内感觉更糟,然后在不需要增加或改变治疗的情况下自行好转。≥48 h的症状持续时间被认为比仅24 h的阈值更合适。这一定义被认为可以减少不恰当的抗生素处方,支持坚持抗生素管理原则。然而,如果在需要治疗的48小时内出现了严重的发作,这些患者仍然符合建议的定义,因为他们的症状将持续≥48小时,因为治疗需要时间来改善症状。
最后,还包括需要进行干预。尽管大多数恶化都使用抗生素治疗,但委员会认为并非所有的恶化都需要抗生素治疗,因为它们可以自我限制(如。病毒性疾病)或对替代疗法有反应(如。类固醇治疗过敏性支气管肺曲霉病)。特定药物的研究可以选择确定特定的干预。需要改变支气管扩张治疗的足够严重的症状也被认为代表了潜在干预的恶化定义的最低阈值,以及制定临床干预试验定义的目的。将病情加重的严重程度正式划分为轻度、中度和重度,对这项工作的目标并不是至关重要的。
重要的是要捕捉医生决定作为临床试验结果的一部分进行治疗的所有恶化。定义的目的是不覆盖医生的临床判断,而是为了实现多中心,经常国际试验的这种决定的一些客观核实,其中对治疗决定的阈值是可变的。
最后,由来自欧洲(代表英国支气管扩张委员会)、北美(代表BRR)、大澳大利亚和南非的支气管扩张专家组成的工作组建议对支气管扩张加剧使用这一基于共识的定义(图2)在涉及成人支气管扩张的临床试验中。虽然没有来自亚洲的代表,但我们相信这一定义将在国际上适用,但需要在不同的情况下得到验证。尽管证据基础有限,但国际专家提出了这一可行的定义,并计划在未来的试验中验证这一定义。
披露
补充材料
美国Alibertierj - 00051 - 2017 - _aliberti
A. Barker.erj - 00051 - 2017 - _barker
f·布拉西erj - 00051 - 2017 - _blasi
J.D. Chalmers.ERJ-00051-2017_CHALMERS.
a . De Soyzaerj - 00051 - 2017 - _de_soyza
p .水槽erj - 00051 - 2017 - _flume
个人电脑。GoeminneERJ-00051-2017_GOEMINNE.
A.T.山erj - 00051 - 2017 - _hill
m . Murriserj - 00051 - 2017 - _murris
答:奥唐纳erj - 00051 - 2017 - _o donnell
答:Quittnererj - 00051 - 2017 - _quittner
足球RingshausenERJ-00051-2017_RINGSHAUSEN.
T. Welte.erj - 00051 - 2017 - _welte
承认
作者感谢欧洲肺基金会(ELF)和ELF/EMBARC患者咨询小组为该项目提供了患者意见。
脚注
支持声明:该项目由Embarc资助,欧洲呼吸协会临床研究合作。188bet官网地址本文的资金信息已存入CrossRef Resder注册表.
利益冲突:可以在本文旁边找到披露www.qdcxjkg.com
- 收到了2017年1月10日。
- 接受2017年2月22日。
- 版权©2017人队