文摘
残余肺阻塞的影响对肺栓塞患者的结果是不确定的。
我们招募了647名连续肺栓塞患者首发症状,有或没有伴随的深静脉血栓形成。他们收到了常规抗凝,评估通过肺灌注扫描残余肺动脉梗阻后6个月然后随访3年。静脉血栓栓塞复发和慢性血栓栓塞肺动脉高压是评估根据被广泛接受的标准。
残余肺动脉梗阻中检测出324个病人(50.1%,95%置信区间46.2 - -54.0%)。残余肺动脉梗阻患者年龄更大,更有可能无缘无故的插曲。3年随访后,复发性静脉血栓栓塞和/或慢性血栓栓塞肺动脉高压在34 324名患者(10.5%)的残余肺动脉梗阻和15的323名患者(4.6%)没有残余肺阻塞,导致调整风险比为2.26 (95% CI 1.23 - -4.16)。
残余肺动脉梗阻,如检测到肺灌注扫描在6个月后肺栓塞的第一集,是一个独立的预测复发性静脉血栓栓塞和/或慢性血栓栓塞肺动脉高压。
文摘
残余肺动脉梗阻后体育是一个独立的预测因素的VTE复发和/或CTEPHhttp://ow.ly/XK49308SDTd
介绍
复发性静脉血栓栓塞(VTE)的风险事件第一集后急性肺栓塞的病人高在许多患者,尤其是在那些在这一事件是无缘无故的。此外,4%会发展为慢性血栓栓塞肺动脉高压(CTEPH) [1- - - - - -4]。对于复发性静脉血栓栓塞事件后急性肺栓塞事件,经历另一个肺栓塞事件是三倍的概率高于最初的急性事件的患者深静脉血栓形成(DVT) (3]。此外,它是发现复发性栓塞的风险增加发展中CTEPH [4]。
目前,几乎没有办法确定肺栓塞患者晚期并发症的风险是高的,便足以证明无限期抗凝。虽然最新的国际指导方针建议采用无限期抗凝在大多数患者的第一集无缘无故的肺栓塞(5,6),大多数医生经常无视这个建议(7]。
为了调查是否残留肺阻塞(RPO)可以识别患者晚期并发症的风险更高,计算机断层扫描(CT)血管造影在肺栓塞患者重复索引集后6个月(8- - - - - -10]。RPO被发现的速度比预期的要低(< 20%)和不相关后续的并发症(9- - - - - -11]。相比之下,肺灌注扫描的可能性较高。当出院前评估,灌注缺陷被发现预测长期不利的结果(12]。此外,当评估急性发作后3 - 6个月的RPO是一贯发现∼50%的调查患者(13- - - - - -15]。虽然它会知道是否以及在多大程度上感兴趣的持久性的RPO,如图所示,肺灌注扫描在6个月后急性发作,可以帮助确定病人的更高的患复发性静脉血栓栓塞的风险和/或CTEPH,可用的信息是有限的,矛盾的。在一个前瞻性群组研究Miniati等。(16解决长期随访的320例肺栓塞,四分之三的患者CTEPH持久scintigraphic RPO。相比之下,在最近的一个前瞻性群组研究P奥利等。(17],RPO, 236年评估肺栓塞患者在随访期间的可变正时,未能显示任何VTE复发的预测价值。
为了评估的影响RPO肺栓塞患者的长期预后,我们与中央裁决进行了前瞻性队列研究研究的过程和结果。为此,我们招募了大量的连续患者首发症状肺栓塞后,有或没有伴随的深静脉血栓形成,给了他们常规抗凝,评估了持久性的RPO通过肺灌注扫描后6个月,跟着他们长达3年。
方法
范围(肺栓塞的临床课程学习)临床研究是一个多中心,全国范围内,在34个大学或医院前瞻性群组研究机构在意大利在7年时间内(2008 - 2014)。研究机构审查委员会批准的协议是每个参与中心和所有病人提供书面知情同意。这项研究是在注册ClinicalTrials.gov(NCT01781858)。
这项研究的主要终点是评估影响的RPO,如图所示,肺灌注扫描6个月后急性肺栓塞症状的第一集,在复发性静脉血栓栓塞的发生率和/或CTEPH。
患者和肺栓塞的危险因素
连续与第一集,门诊病人被称为急性肺栓塞症状,有或没有伴随的深静脉血栓形成,是研究潜在的合格。患者被排除在外的如下:< > 2周症状发生,寿命2年,伴随严重的心脏或肺部疾病占nonthromboembolic肺动脉高压的危险,前几次的静脉血栓栓塞,长期随访不可用,需要静脉血栓栓塞抗凝以外的原因,年龄< 18岁,怀孕,或拒绝提供书面知情同意。此外,患者复发性静脉血栓栓塞前完成前6个月观察随后被排除在任何进一步的随访或分析,是那些在人肺灌注扫描在6个月不能被执行。
招募病人归类为有继发性肺栓塞的存在活跃的癌症,固定的疾病持续> 1周,已知anti-phospholipid综合症,最近(< 1个月)创伤、手术或产褥期或持续的激素治疗。所有其他病人都贴上有无缘无故的肺栓塞。
肺栓塞的诊断和治疗
肺栓塞的诊断证实了多排CT血管造影或肺通气/灌注(V / Q)扫描,和被接受的存在至少一个管腔内的充盈缺损或(子)节段V / Q不匹配,分别。肺栓塞的解剖学上的严重程度量化根据Qanadli和迈耶得分,分别在肺栓塞的临床严重程度评估通过原始肺栓塞的严重程度指数(PESI) [18- - - - - -20.]。关于Qanadli细节,迈耶和PESI成绩可在补充材料。深静脉血栓形成的患者伴随的症状,腿型超声进行确认或排除静脉的临床怀疑使用标准压缩系数(21]。
患者接受最大剂量依诺肝素、低分子量肝素或fondaparinux重叠,紧随其后的是至少6个月的维生素K拮抗剂(国际正常化率2.0 - -3.0)。最活跃的癌症患者仅接受低分子量肝素。患者的血液动力学的不稳定性,抗凝治疗之前是再灌注疗法在主治医生的自由裁量权。抗凝治疗的持续时间遵循国际准则与个体适应基于病人的偏好和风险(5,6]。
评估剩余肺阻塞
在6个月时指数事件后,病人接受了肺灌注扫描,评估使用梅尔分数(19]。患者贴上有RPO在存在积极Meyer得分,无论血管缺损的程度。
评估研究的结果
患者症状或体征提示6个月后复发性静脉血栓栓塞肺灌注扫描进行客观的调查。静脉血栓栓塞复发性被定义为一个复合的(非致命的或致命的)肺栓塞和/或症状较低或上肢深静脉血栓形成。非致死性肺栓塞被定义为一个新的的存在(子)节段V / Q不匹配或一个新的管腔内的充盈缺损CT血管造影术。致命的肺栓塞诊断如果尸检证实或者之前是客观证实静脉血栓栓塞事件。超声标准(复发)深静脉血栓形成是不可压缩性的静脉段最初无血栓或recanalised晚些时候。
所有患者临床症状或体征提示CTEPH (如。原因不明的劳力性呼吸困难、进步运动能力的限制,晕厥,心绞痛或右心室衰竭)超音波检查发现接受和V / Q肺扫描。每当这种并发症不能排除在外,经由CT血管造影术,肺血管造影和/或心脏catheterisation进行根据当地的可用性。CTEPH被确认存在多个灌注缺陷如图所示由V / Q肺扫描、平均肺动脉压力> 25 mmHg,肺毛细血管楔压< 15毫米汞柱,肺血管阻力> 2森林单位和血管造影或块层析的证据,网或乐队有或没有post-stenotic扩张,内层的违规行为,突然缩小或完全闭塞。
scintigraphic图像获得在6个月和研究结果集中由一个独立委员会裁决。
统计分析
关于样本量计算细节提供的补充材料。比较的基线特征和患者之间没有RPO,卡方测试被用于分类变量和Wilcoxon的等级和测试是用于定量变量,因为他们的分布是不正常的。持久性的RPO估计有95%置信区间与二项式精确计算方法。潜在的发展的预测RPO,发现在10%的显著水平单变量分析,包括多元逻辑回归模型和逆向选择。协变量的线性模型在考虑定量拟合优度检验Hosmer-Lemeshow检查。结果提出了假定值和优势比95%置信区间。静脉血栓栓塞和/或复发的累积概率CTEPH患者和没有RPO用kaplan meier方法估计。病人拒绝进一步参与,移动,死亡或失访是审查的时候最后的随访。
预测复发性静脉血栓栓塞和/或CTEPH测试单变量Cox比例风险回归模型,发现在10%的显著水平进行多变量Cox回归模型与逆向选择。关系处理离散和上确界测试比例风险假设协变量的量化。结果提出了假定值和风险率为95%的置信区间。多重共线性的预测方差以来排除通货膨胀因素是接近1。最后,目标的影响程度的RPO对研究结果进行了测试在一个单变量逻辑回归模型和结果表示为假定值,优势比和95%置信区间。
所有统计测试进行的双尾,在5%的显著性水平如果不是另有说明和分析SAS Windows版本9.4(美国NC SAS研究所卡里)。
结果
病人
887可能符合条件的病人从2008年1月至2011年7月,240年被排除在外,因为预期生存< 2年(n = 39),伴随严重的心脏或肺部疾病(n = 35),以前的静脉血栓栓塞(n = 17),需要抗凝的原因除了静脉血栓栓塞(n = 17),地理难接近(n = 6)或妊娠(n = 1)。此外,22名患者拒绝参与,96死亡或复发性静脉血栓栓塞(分别在78年和18日)前完成第一批6个月额外的7名患者的治疗和不能接受预定RPO评估。因此,第一集的647例急性肺栓塞症状曾完成了一个平凡的6个月期抗凝的招募为当前的调查。主要的基线特征的病人所示表1。肺栓塞的诊断证实了CT扫描482例(74.5%),156年由肺扫描病人的肺血管造影(24.1%)和9个病人(1.4%)。抗凝可以停止在410名患者(63.4%)。
残余肺动脉梗阻
6个月肺灌注扫描显示,324名患者的持久性RPO(50.1%, 95%置信区间46.2 - -54.0%)。老的年龄,一个无缘无故的临床表现,临床严重程度更高和更广泛的急性肺栓塞事件与持久性相关的肺阻塞在单变量级(表1)。此外,更高的患病率RPO被发现在病人治疗> 2年比治疗6个月。在多元回归模型,只有年龄(或1.03,95%可信区间1.02 - -1.04;p < 0.0001),肺栓塞的无缘无故的性质(或1.40,95%可信区间1.01 - -1.95;p = 0.04)与持久性的RPO有关。
在156 scintigraphic诊断肺栓塞的患者,持久性的RPO被发现在86名患者(55%)(表2)。中相应的数据与CT或血管造影诊断233例(48.3%)和五个病人(55%)(p = 0.17)。
跟踪和研究成果
3年随访期间,两个647患者死亡,因为肺栓塞和26因为其他原因,包括癌症(n = 19),缺血性中风(n = 2),肺炎(n = 1),急性心力衰竭(n = 1),创伤性事故(n = 1),急性心肌梗塞(n = 1)和腹膜后出血(n = 1)。此外,4名患者(0.62%)失访后8日13日分别为24岁和30个月(图1)。
客观地证明发达在40例复发性静脉血栓栓塞(6.2%,95%置信区间4.5 - -8.3%)和CTEPH 11个患者(1.7%,95%置信区间0.9 - -3.0%)。事件的分布根据RPO是描述的持久性表3。
静脉血栓栓塞和/或复发的联合终点CTEPH发生在34岁的324名患者(10.5%)与RPO与15的323个病人(4.6%)没有RPO (表4)。
复发患者的静脉血栓栓塞和/或CTEPH口服抗凝血剂长达6个月11事件(22.5%),12个月30事件(61.2%),2年6事件(12.2%)和3年两个事件(4.1%)。中相应的数据病人免费从事件是124年(20.7%)、171年(28.7%),57例(9.5%)和246年(41.1%),分别为。49岁的事件,7例(14.3%)发生在抗凝:五组中的RPO,两组中没有RPO。研究事件的分布根据程度的RPO表明RPO指数越高,风险越大的结果,这是真正特别的机会开发CTEPH (表5)。
患者RPO,复发性静脉血栓栓塞和/或CTEPH的累积发病率为3.4% (95% CI 1.8 - -5.8%)在第一个月的观察,6.2% (95% CI 3.9 -9.2%)后12个月,8.8% (95% CI 6.1 -1.3%)后2年,11.0% (95% CI 7.8 -14.8%)后3年。病人中相应的数据没有RPO是0% (95% CI 0 - 1.1%), 0.9% (95% CI 0.3 - -2.5%), 3.8% (95% CI 2.1 - -6.4%)和4.9% (95% CI 2.9 - -7.8%),分别为(图2)。表6显示累计复发性静脉血栓栓塞的发生率和CTEPH,单独考虑。
在多元回归比例风险模型中,RPO(风险比为2.26,95%可信区间1.23 - -4.16;p = 0.009)和无缘无故的肺栓塞(危险比为2.15,95%可信区间1.07 - -4.33;p = 0.03)是静脉血栓栓塞复发的独立预测指标和/或CTEPH (表7)。
额外的观察
CTEPH发达的两个40(5.0%)患者有经验的复发性静脉血栓栓塞和607年的9个(1.5%)病人没有经历复发性静脉血栓栓塞(p = 0.14)。
讨论
结果前瞻性多中心研究群体的连续首发的肺栓塞患者表明持久性的RPO是一个独立的预测随后的晚期并发症,包括复发性静脉血栓栓塞和CTEPH, RPO根据增加的影响程度的灌注缺陷。我们的研究结果有可能协助决定肺栓塞患者抗凝治疗的最佳时间之外的第一个月。
结果强劲,他们来自大量连续的前瞻性随访患者的首发症状、客观地证明肺栓塞,无论其临床和放射程度,采用严格的标准研究的裁定结果。根据Meyer RPO是预定义的分数(19],复发性静脉血栓栓塞的诊断检查和执行CTEPH根据国际准则(5,6]。中央独立委员会裁决不知道病人的细节的RPO和研究成果。最后,追踪损失低,大多数患者拒绝进一步参与或移动至少8个月的随访。因此,我们相信,我们的观察结果generalisable,适用于绝大多数的患者临床症状的肺栓塞的第一集。我们的研究结果是一致的只有队列研究中发现的Planquette等。(22),抵达后相似的结论后预期一个小样本的肺栓塞患者肺扫描后在变量乘以执行索引集。在这项研究中,只有患者灌注缺陷指数被贴上RPO > 10%。
我们的研究结果明显对比最近获得的人(8)和其他(9,10)使用经由CT血管造影作为检测工具RPO的持久性。事实上,RPO所示所有三篇文章(8- - - - - -10)出乎意料地远低于中确定当前和先前的研究使用肺灌注扫描(15发展,无关复发性静脉血栓栓塞或CTEPH (9- - - - - -11]。造成这种差距的原因尚不清楚。有趣的是,我们可以推测慢性scintigraphic灌注缺陷并不仅仅只是反映了存在的,持久的血栓栓塞材料。他们可能会拦截更复杂、功能血管异常。
不过应该是指定的,即使当前的使用高科技扫描仪,CT血管造影术不太可能一样敏感肺灌注扫描检测小外围灌注异常(23- - - - - -25)和CTEPH可以开发完全recanalised患者肺动脉,通过CT血管造影术(如图所示11]。而其高特异性使CT血管造影术测试参考检测肺栓塞的临床症状的病人,肺显像在6个月可能成为病人的识别的首选手术后严重的并发症的风险更高。感兴趣的,我们的结果仅通过肺灌注扫描,因而无需不便和通风扫描带来的经济负担。
复发性静脉血栓栓塞的发生率(6.2%)低于报道中我们发现患者在其他地方(1,26,27),是CTEPH (1.7%) (4,28- - - - - -32]。此外,意外,只有两个11的患者CTEPH这是威胁之前并发症复发性肺栓塞的一集。然而,它应该考虑,在237年的647名患者(36.6%)的队列,其中包括162无缘无故的肺栓塞患者抗凝是贯穿整个长度的随访。这个决定是在协议与最新的国际指南(5,6]。毫不奇怪,因此,大多数晚期并发症(42的49)开发的410名患者(10.2%)在抗凝停止的是谁,虽然大部分病人有短暂的静脉血栓栓塞的危险因素。
一些方法论方面值得评论。1)当主治医生意识到scintigraphic结果,他们可能有影响的决定延长抗凝治疗,以这样一种方式混杂的解释我们的研究结果。事实上,收到了三年治疗的患者RPO比例高于没有它(41%的病人与32%)和更高的患病率RPO被发现在病人治疗> 2年。然而,RPO最终被发现是一个强大的和晚期并发症的独立危险因素不考虑抗凝治疗的持续时间。因此,这种潜在的偏见指向的方向加强我们的结论。2)我们没有收集信息的质量抗凝的影响我们不知道这个信息对复发性静脉血栓栓塞的发展。3)我们没有授权搜索血栓形成倾向或测量肺动脉栓塞后停止抗凝,我们无法评估其潜在作用发展的晚期并发症。4)为研究设计直接口服抗凝血剂没有可用时,我们只能报告的结果患者常规抗凝血剂。5)我们决定采用为主要研究终点相结合的结果(即。复发性静脉血栓栓塞和/或CTEPH)而不是评估每个组件分别,因为他们有类似的严重程度和预后的影响。6)前严重的心脏或肺部疾病患者占nonthromboembolic肺动脉高压的风险被排除在外,有以前的静脉血栓栓塞,那些需要抗凝的原因除了静脉血栓栓塞和那些发达的复发性静脉血栓栓塞前完成前6个月的治疗。因此,我们的研究结论不能适用于这些类别。
总之,我们的研究结果表明,单一的评估RPO在6个月可以帮助区分有危险的肺栓塞病人和指导治疗决策。老年患者和那些无缘无故的肺栓塞最可能显化残余梗阻。研究解决的安全扣从肺栓塞患者抗凝负面scintigraphic模式需要6个月后,研究解决的影响直接口服抗凝剂的RPO和肺栓塞的长期并发症的发展。
补充材料
确认
调查范围如下。执行委员会:拉斐尔·斐萨文托(帕多瓦,椅子),安东尼奥Pagnan(帕多瓦),Gualtiero Palareti(博洛尼亚),安东尼奥Palla (Pisa),维托里奥辨戈(帕多瓦),弗朗哥Piovella(帕维亚),眉毛(帕多瓦)。裁决委员会:马西莫Miniati(佛罗伦萨,椅子),奇亚拉Arcangeli (Pisa)、乔治•德•孔蒂(帕多瓦)。数据处理和质量控制委员会:卢西亚菲利皮主持(帕多瓦,椅子),大卫。Ceccato(帕多瓦),伊莎贝拉Minotto(帕多瓦)。Biostatistical委员会:安娜奇亚拉冻结器(帕多瓦,椅子),露西娅菲利皮主持(帕多瓦),拉斐尔·斐萨文托(帕多瓦)。参与中心和调查人员(括号中的登记病人数量):比萨(n = 70):安东尼奥Palla,莱蒂齐亚马可尼;帕多瓦1 (n = 58):拉斐尔·斐萨文托,眉毛,卢西亚菲利皮主持;Castelfranco威尼托(n = 32):阿德里亚娜Visona,贝尼亚米诺Zalunardo,迭戈Tonello;科森扎(n = 29):卡洛介绍,安东尼奥·Lanzillotta阿方索诺托;罗维戈(n = 29):斯特凡诺Cuppini, Marco Marzolo Domenico Rubello; Milan (n=24): Fernando Porro, Gabriella Gazzano, Giovanni Pagnozzi; Treviso (n=24): Sabina Villalta, Elena Callegari, Matteo Rugolotto; Rome (n=23): Maurizio Ciamaichella, Rosa Maida, Alessandra De Angelis; Faenza (n=22): Eugenio Bucherini, Enrico Carioli, Laura Laghi; Padua 2 (n=22): Giovanni Nante, Giulia Bertozzo; Siena (n=21): Sandra Battistelli, Claudia Baiocchi, Paolo Bertelli; Brescia (n=21): Maria Lorenza Muiesan, Massimo Salvetti, Francesco Marino; Bassano del Grappa (n=20): Giampietro Beltramello, Nadia Xamin, Mario Ernesto De Antoni; Florence (n=20): Domenico Prisco, Daniela Poli; Milan 2 (n=19): Franco Casazza, Maria Garagiola; Varese (n=18): Walter Ageno, Marco Donadini; Bologna (n=18): Gualtiero Palareti, Stefania Cavazza; Parma (n=18): Roberto Quintavalla, Gino degli Antoni; Pisa 2 (n=17): Simonetta Monti; Livorno (n=17): Nicola Mumoli, Jose Vitale; Conegliano Veneto (n=16): Nello Zanatta, Annamaria De Pellegrin; Siena (n=14): Roberto Cappelli, Michele Voglino; Milan 3 (n=14): Marco Cattaneo, Daniela Lambertenghi; San Daniele del Friuli (n=12): Valentino Moretti, Teodora Celino; Vicenza (n=11): Francesco Corà, Katia Mattiello; Turin (n=10): Mario Bazzan, Antonella Vaccarino; Reggio Emilia (n=10): Angelo Ghirarduzzi; Ferrara (n=9): Roberto Manfredini; Mirano (n=6): Ornella Barbato; Perugia (n=6): Leonella Pasqualini; Reggio Emilia 2 (n=5): Mauro Silingardi; Perugia 2 (n=4): Cecilia Becattini; Pavia (n=4): Franco Piovella; Genoa (n=4): Renzo Poggio.
作者的贡献:研究概念和设计:r·斐萨文托和p .眉毛;数据的采集、分析或解释:所有作者;起草的手稿:p .眉毛r·斐萨文托和l .菲利皮主持;关键的修订手稿的重要知识内容:所有作者;统计分析:交流冻结器,r·斐萨文托和l .菲利皮主持;行政、技术或材料支持:l .菲利皮主持r·斐萨文托和p .眉毛;研究监督:r·斐萨文托p .眉毛a . Palla诉辨戈,g . Palareti a Pagnan f . Piovella;r·斐萨文托有完全访问所有的数据研究,负责数据的完整性和数据分析的准确性。
脚注
可以从本文的补充材料www.qdcxjkg.com
本文获得芝加哥商品交易所认证通过回答问题。你会发现这些www.qdcxjkg.com/journal/cme
本研究临床试验:是注册Clinicaltrials.gov与标识符NCT01781858。
利益冲突:没有宣布。
- 收到了2016年10月9日。
- 接受2017年2月7日。
- 版权©2017人队