文摘
介绍冠状病毒2 (SARS-CoV-2)疫情迅速蔓延在意大利和缺乏重症监护室(ICU)床很快变得明显,迫使无创呼吸支持的应用(NRS)在加护病房外,提高对人员污染的担忧。我们旨在分析医院工作人员的安全,可行性,和结果的关系,应用于病人在ICU。
方法在这种观察研究,来自670个连续的患者的数据证实COVID-19称为肺学九医院单位3月1日至5月10日2020进行了分析。数据收集包括药物、模式和使用的评分量表(即。高速流鼻插管(HFNC),持续气道正压(CPAP),无创通气(NIV)),住院的长度,气管插管(ETI)和死亡。
结果42卫生保健工作者(11.4%)阳性感染,但只有三个人需要住院治疗。数据报告所有的病人(男性69.3%),平均年龄为68 (sd13)年。西藏扶贫办2/ FiO2比在基线是152±79,大部分患者(49.3%)和CPAP治疗。整体调整30天死亡率是26.9%,16%,30%,和30%,而总指数率为27%,29%,25%和28%,HFNC, CPAP,和合,分别和死亡的相对概率没有相关关系,调整了混杂因素后使用。外星人和住院时间没有不同的组中。死亡率随着年龄的增加,疾病类发展。
结论加护病房外的评分量表的应用是可行的,与有利的结果。尽管如此,这是有关人员污染的风险。
文摘
在2冠状病毒感染和急性呼吸衰竭患者,我们证明了利用无创呼吸支持交付在加护病房外,是可行和有效的,但与风险相关的污染
介绍
2020年2月20日,冠状病毒疾病19 (COVID-19)严重打击意大利的北部。据报道,在伦巴第,最密集的地区,超过1500名患者需要重症监护病房(ICU)承认在只有4周,很大程度上超过了实际容量(1]。在同一时期,住院的人数是72852]。大约35%的患者急性呼吸衰竭(ARF)要求任何形式的呼吸支持。重症监护的职业资源的数学模型在意大利预测饱和理论上可用床的国土(2020年4月中旬,3]。
在这种情况下,尽管非凡的努力旨在提高ICU资源的可用性,呼吸医学的意大利社会提出了一个协议提供通气支持在专门的加护病房外呼吸COVID单位,强化了更高数量的护士和无创监测(4]。这个建议在某种程度上与大多数可用的指导方针,禁忌使用无创呼吸支持(NRS)在这些患者由于主要使用bio-aerosol生产技术的担忧,因为可能的污染的医院工作人员5]。
这“紧急”的情况给我们独特的机会挑战假设关系,不应使用大流行期间在加护病房外。因此,我们已经分析了可行性和安全,人员污染而言,评分量表应用于重症病人在ICU。病人的特点和临床结果进行分析。
方法
这项研究是在四,五医院在该地区进行Vasta伊米莉亚在五医院网络和周边地区,人口大约有800万人。机构审查委员会回顾了协议和授权未来的数据收集。知情同意是放弃。确诊病例的COVID-19被定义为一个病人积极的结果在高通量测序或实时反向transcriptase-polymerase连锁反应测定鼻和咽拭子标本。呼吸道疾病的数据收集从注册单位协调员在九医院接受关系,识别所有的病人在ICU。
排除标准氧管理、患者采用三种不同类型的关系,即高速流鼻插管(HFNC),持续气道正压(CPAP),或无创通气(18),也代表了三个不同的组分析。
病人的分类进行据意大利呼吸社会联合准则根据严重程度。特别是提出了以下几类:1)绿(圣2> 94%,呼吸速率(RR) < 20次·分钟1);b)黄(圣2< 94%,RR > 20但响应10 - 15 L·分钟1氧气);c)橙色(圣2< 94%,RR > 20但不良反应10 - 15 L·分钟1氧气和要求CPAP /和合FiO很高2);d)红色(圣2< 94%,RR > 20但不良反应10 - 15 L·分钟1氧气,CPAP /和合FiO很高2或与PaO呈现呼吸窘迫2/ FiO2< 200并要求指数和重症监护)。属于这两类病人因此被认为符合NRS专用呼吸COVID地区(见下文)设置隔离的确诊病例和ARF的治疗。
这些病人没有治疗在加护病房外,但“通常”,考虑到“紧急”的情况,缺乏ICU床和一次multiorgan官能障碍被排除在外,他们仍然为关系,试验结果合格。
转让的ICU重症病人插管,与破坏血液动力学的参数,PaO低2/ FiO2或“不响应关系”,是重症与讨论等,基于预后,显然只可能如果床是可用的。
虽然没有特别提到的指导方针,HFNC也被用于这两个类别,在休息时在通风或作为一个独立的支持。
头盔的使用CPAP设备提出作为一线治疗,主要是出于安全原因。很明显,这种技术需要一个足够供应的头盔接口(快速跑出来)和高流量的O2(超过了啊2能力在某些医院),所以和合和HFNC作为替代品,第一个“拯救”当它是必要的氧气,第二当CPAP可完成。
呼吸COVID地区主要由两个不同的单位,它们都出现在所有的医院。第一个,以前呼吸病房,是一个特别的专门呼吸监测单元组成的专业监控领域一个活跃的全天变化由一组固定的位肺脏,“钢筋”护比例1:4至1:6根据不同医院。第二单元,称为呼吸中级护理单元,由一个固定的医疗团队。这些有一个监控系统类似于呼吸监测单元,结合ICU呼吸机和一护的可用性比1:2至1:4,通常更严重影响患者接受治疗的地方。
患者持续监控与心电图痕迹,无创血压,动脉氧饱和度,呼吸速率(RR)。重症监护医学医生们最终可以日以继夜地在病房团队的要求。时十分谨慎,保持的距离> 1.5米之间床上,提供自然通风和气流的至少160 L·s1每个病人。
关于员工保护,首先,课程很快就组织工作人员的正确使用个人防护装备(PPE)、穿衣、脱衣。过滤面壳3班(FFP3)或FFP2面具,双non-sterile手套、长袖防水服、护目镜或面盾牌被强制在气溶胶的产生过程。
和合是主要由专用单电路和合平台提供一个氧混合器和临时过滤器放置在前的单管电路non-rebreathing设备最小化bio-aerosol分散,或加护病房通风。HFNC交付使用标准设备(鼻高流量疗法,费舍尔和Paykel医疗有限公司,新西兰),而头盔CPAP专用设备,用于流行病,只是激活连接啊2源可用与搅拌机系统在医院的应用来获取足够的值FiO交付2(Intersurgical SpA,德娄·米兰多拉,意大利和Dimar srl Medolla,意大利)。
数据收集
前瞻性地收集了数据从呼吸道疾病的注册中心单位接受关系,识别所有的患者在ICU。
变量记录了每个病人获得从3月1日至2020年5月10日,包括以下几点:人口特征(年龄、性别),并发症(类型和数量)、呼吸道条件(呼吸速率(RR), PaO的承认2/ FiO2比率)、药物(类型的药物处方),模式和使用评分量表(通气设置和合和CPAP, HFNC流量),和住院(天)。患者死亡的数量,在呼吸单位或医院,和病人气管插管(ETI)在同一时间被记录下来。病人仍在住院的时候数据分析被排除在外。
员工的健康状况在呼吸单位密切监控工作。所有员工有发烧和呼吸系统症状进行胸部x线摄影,和鼻咽拭子标本。为SARS-CoV-2血清学抗体和咽拭子也为所有员工定期执行。
统计分析
没有进行先验统计样本容量评估,和样本大小的数量患者在研究期间参与者的中心。患者的基线特征HFNC, CPAP,和合比较。在治疗组,连续变量表示为手段和标准偏差(sd),与克鲁斯卡尔-沃利斯测试和单向方差分析测试相比,在分类变量表示为数字和百分比(%)相比,使用χ2测试或确切概率法。人口百分比总体可用数据的研究是基于病人的总数包括在这项研究中,当可用数据的分布在治疗组是基于可用的数据变量,使用的数量和百分比计算可用数据的子群。专业医护人员感染的比例提出了数字和百分比值。通气治疗和临床结果之间的关系是使用逻辑回归模型计算。30天死亡率计算调整基线混杂因素(年龄、P / F值、类固醇的使用和并发症的数量)。
患者按年龄和PaO分组2/ FiO2比率。年龄组被定义如下:通过40年21;41到50年;51到60年;61年至70年;71年至80年;81年至90年;通过100年和91年。PaO2/ FiO2比组定义如下:低于50毫米汞柱;51到100毫米汞柱;101年到150毫米汞柱;151年到200毫米汞柱;201年到250毫米汞柱;251到300毫米汞柱。年龄子组,患者进一步分层根据并发症的存在如下:患者≤2 >患者合并症和并发症。专门的综合指数包括30天死亡率和插管率,也被考虑在内。
主要的临床结果提出了跨越年龄和合并症子组和PaO2/ FiO2比地层。连续变量表示为手段和sd并与克鲁斯卡尔-沃利斯检验和单向方差分析测试而χ2或确切概率法是用于比较分类变量平均年龄和合并症之间适当的子组。一个双边小于0.05被认为是具有统计学意义的考验。统计分析使用SPSS 25.0版(美国、IBM公司,纽约Armonk)和GraphPad棱镜版本8.4.1 (GraphPad软件公司,拉霍亚,CA,美国),除非另有指示。
结果
共有704名患者被认为是这些,670名患者包括及其数据分析。表1列出了病人的特点。应用CPAP,头盔,是用于大多数患者(补充表1)。28 670名(4.2%)有一个不把管子插进(DNI)秩序。图1说明了病人的分配关系和临床结果。总额180名患者死于30天。二十的28个DNI患者死亡(总死亡人数的9%)。总共114名患者死于自主呼吸没有书面DNI秩序。
大多数研究的患者是男性(69.3%)。高血压、糖尿病、血脂异常、肥胖和慢性心血管疾病并发症最代表,均匀分布在组织除了肥胖,这是更普遍的和合。羟氯喹、甲基强的松龙、低分子量肝素和叫大多数用于治疗的药物。年龄和PaO的频率分布2/ FIO2人口比例在整个研究中所示补充图1。
所示表2353卫生保健工作人员,包括医生、护士、医疗助理,已经接受关系,照顾病人。42人(12%)SARS-CoV-2感染阳性表现出轻微的症状(n = 9)或中度的疾病需要住院治疗(n = 3)。所有被感染的工人恢复得很好。整体的工人感染,在人员没有特别参与COVID-19患者的护理,在九医院为3.8±1.9%。
表3说明了30天死亡率总体人口和三NRS子组与原油的价值观和价值观调整年龄、基线PaO2/ FiO2、并发症和类固醇的使用。三种模式的关系,也有类似的对死亡率的影响结果,以及插管率和住院时间。
在表4分层的,结果措施龄级和并发症的数量在整个人口研究。值得注意的是,死亡率增加龄级进展和显著低于年轻(平均≤69年)相比,老年人(> 69岁)(12.5%)与41.2%,差异28.7%,p < 0.0001)。高度共病的患者死亡率较高的患者相比< 2并发症(34.4%与19.6%,差异14.8%,p = 0.0006)。病人受到外星人的比例是高在年轻患者和患者的低并发症与年长的和高度共病的患者相比,虽然没有达到统计学意义(34.3%在后者比较与18.8%,差异15.5%,p < 0.001, 29%与分别为20.4%,差异8.6%,p = 0.06)。没有住院时间差异出现在年龄和合并症(19.6类与20.6天,p = 0.3和21.9与22.1天,p = 0.9)。
结果通过PaO措施分层2/ FiO2比类和根据NRS报告表5。患者PaO2/ FiO2比率低于50毫米汞柱提供了一个更高的30天死亡率和较高的指数(分别p < 0.001和p < 0.001)。
关系,设置所示补充表1。和合是使用尽可能多的患者可以忍受一小部分情况下(43/177 = 24%),HFNC应用在间隔。双边后浸润也通常放置在患者的卧姿,一天几个小时,在所有三个关系组,安排依赖于他们的宽容。
讨论
这项研究表明,使用关系,设备是可行的ARF患者由于SARS-CoV-2感染治疗icu外,新开发的专用COVID呼吸监测单位,以前呼吸病房,和呼吸中级保健单位。
尽管使用推荐的PPE, 11.4%的污染率是医务工作者治疗受感染的患者中观察到。
调整了潜在的混杂因素后,使用HFNC 30天死亡率,CPAP,和合没有显著不同。
使用bio-aerosol发电设备的主要担忧之一是医务工作者在感染的高危人群,因此大多数国际指南建议谨慎甚至禁忌使用(6- - - - - -8]。然而,提倡使用CPAP或和合管理COVID-19呼吸衰竭的患者,只要佩戴适当的个人防护装备的人员(9]。
几项研究已经发现,最大的呼出空气分散通过不同氧管理和通气支持策略是最小的CPAP通过口鼻面罩或和合头盔配备一个充气颈枕,并与任何相比要少得多的氧气输送系统(10]。
有趣的是,到目前为止,研究负压病房进行至少6个每小时换气次数(最小数量的空气改变世卫组织建议的每小时12)。当这些房间并不可用,作为我们的大多数病人的情况,选择医院领域包括与自然通风房间(表示为产品的空间体积和换气率)至少160 L·s1每个病人都是经常使用,符合世界卫生组织的声明[11]。事实上,根据意大利的建议(4),我们研究的大部分人口收到CPAP(头盔、面罩),mask-NIV, HFNC与医疗口罩鼻尖头叉子。
考虑到所有这些预防措施和使用的所有适当的保护,卫生工作者的数量在血清学阳性或咽拭子仍相当高(11.4%);然而,那些生病(12/369,即。3.3%的员工参与)是符合中国卫生保健工作者需要住院的3.5% (12),唯一的研究到目前为止,在COVID-19疫情报告了这一结果。可能会声称,我们的员工可以在社区感染而非接触关系;在这项研究中,然而,在九医院卫生工作者的总体率的感染,在人员没有特别参与COVID-19患者的护理。大流行的戏剧性和迅速增加波迫使我们把大量的严重缺氧NRS在ICU患者。这些患者通常承认“受保护的”环境。ATS /人指南[13例如建议使用和合新创呼吸衰竭时才由一个有经验的临床管理团队,并密切监测ICU。关于第一点,所有参与单位有广泛的经验关系,长期使用,和护比例是“异常”高病房,自爆发期间,护理人员是钢筋的位置患急病患者承认。此外,设备齐全的无创监测系统。
这是迄今为止最大的报告在加护病房外的使用关系;然而,我们COVID专用呼吸单位不能被认为是相当于“通常”呼吸病房。先前的研究在icu进行评分量表使用报告(1,15- - - - - -21患者]占188 HFNC和合和61,没有显示出他们的特点和严重程度或结果(除了一个研究)。有趣的是,后者研究[19)显示一个非常高的死亡率与和合和HFNC(分别为80%和52%)。事实上,只有少数患者在呼吸病房接受治疗或单位,即80和33名患者使用和合和HFNC分别与一个贫穷的存活率(22,23]。
尽管之间的比较研究是极其困难由于潜在的病人包括异质性和/或不同的当地医院组织,失败率(即。死亡率和/或指数)在我们的人口低得多,即使潜在混杂因素调整的(见表3),与所观察到的意大利(26%)在一个大的研究主要表现在ICU病人插管,PaO2/ FiO2和我们相似的比率(1]。此外,在最近的两年期回顾性病例对照研究,橙色等。(24]表明,CPAP可以避免插管在7天,14天,尤其是COVID患者以前的情报总监决定。
死亡率相似的评分模式调整了混杂因素后使用;然而,必须指出的是,HFNC通常应用在病人与和合和CPAP相比,这可能反映了临床医生的态度开始后两种模式的病人,他们认为应用相对较高的外部积极结束呼气压力(偷看)更合适。
有人建议,使用任何形式的关系,可能过度延迟ETI的开始;然而,应该注意的是,28个病人收到了情报总监(20人死亡),和一个加护病房床上没有迅速恶化的时候,报告在一个特定的病人人口的一小部分。也可能认为,“只有“只有不到5%的患者签署了一份情报总监。
在意大利,大部分的人口是不能充分意识到新的高级指令法(25),或者他们不想在这方面提前完成任何文档。因此,我们的大多数病人到达医院没有任何情报总监或不指示复活。若是遇到的原因不能继续在没有书面DNI秩序的可能解释为:假定缺乏受益于外星人或机械通气(MV)根据临床判断,突然死亡,或口头拒绝病人的临床恶化。然而,大多数患者接受“治疗”。
尽管人口众多这一回顾性分析表明,关系可能有助于治疗严重影响COVID-19病人在ICU之外,在新专用呼吸领域有经验的员工,它也提出了三个主要的局限性。首先,设计回顾,像大多数的研究发表在这可怕的时期。第二,决定开始评分模式之一是留给主治医师,主要依赖于实际可用性的设备,这设备使用的比例并不是均匀分布的。第三,在大多数实际研究处理COVID-19流行病[1),缺失的数据可能很相关;然而,情况并不总是允许的临界性质收集的详细信息。
最后,这是第一个观察,大型多中心研究表明,应用无创呼吸设备在加护病房外是可行的,但与人员污染的风险联系在一起;然而,回顾性研究设计排除了对其有效性得出确切结论尽管死亡率和插管率相比,与先前的报告。
脚注
可以从本文的补充材料www.qdcxjkg.com
利益冲突:佛朗哥博士没有披露。
利益冲突:Faccialongo博士没有披露。
利益冲突:Tonelli博士没有披露。
利益冲突:Dongilli博士没有披露。
利益冲突:Vianello博士没有披露。
利益冲突:Pisani博士没有披露。
利益冲突:博士Scala没有披露。
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利益冲突:拉涅利博士没有披露。
利益冲突:临床博士没有披露。
利益冲突:纳瓦博士没有披露。
- 收到了2020年6月3日。
- 接受2020年7月27日。
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