摘要
目前COVID-19的病理生理学证据支持特异性表型的观点,临床表型可能对指导治疗有价值。
亲爱的编辑器
我们饶有兴趣地阅读了Bos最近的社论et al。关于COVID-19过早表型的危险[1]。根据两项报告COVID-19患者呼吸系统低顺应性的小队列研究,作者得出ARDS正常顺应性变异不存在的结论[2,3.]。然而,这种假设可能是错误的,因为首先,入院和插管阈值在单位间差异很大,导致明显的异质性。其次,多项研究表明,高比例机械通气的COVID-19患者表现出接近正常的肺顺应性[4- - - - - -6]。
这些观察乍一看似乎与目前对ARDS病理生理学的认识不相符,因为在ARDS中,深度低氧血症和正常肺顺应性很少并存[7]。一种启发式的方法是忽略这些不一致,试图将它们“适应”到现有的范式中。然而,最初的直觉往往是错误的,要想找到这个难题的答案,就必须克服认知偏见。使用演绎方法,首先需要重新检查诊断标准,以排除误分作为观察到的临床病理差异的原因。
柏林对潜在病理的定义有多具体?
ARDS以弥漫性肺泡损伤(DAD)为特征,伴有肺血管通透性增加、通气肺组织损失和低呼吸系统顺应性[8]。然而,一些不相关的病理如嗜酸性肺炎或弥漫性肺泡出血可导致呼吸衰竭,符合ARDS的临床标准[9]。因此,这些ARDS模仿(9需要基于其潜在的病理生理学的特殊治疗。
其他表现为低氧血症和正常的肺顺应性还可能被误归类为ARDS;弥漫性微血管血栓形成就是这样一种病理。个案报告[10,其临床表现为“像ards”,在放射学上表现为重度低氧血症和双侧浸润,但肺活量测量上的通气参数正常。以灌注损伤为低氧血症主要机制的此类疾病不能被认为是“真正的”ARDS [6]。柏林定义缺乏诊断特异性可能是由于其最终版本中遗漏了肺容量损失的客观指标,如低呼吸系统顺应性[8]。
原位血栓形成造成的灌注损失可能是COVID-19肺损伤的主要初始病理
COVID-19早期磨玻璃及实变的影像学改变被认为是感染或炎症的病因[11]。然而,最近的成对实质灌注成像研究显示,这些变化背后存在界限清晰的灌注缺陷,暗示了血栓病因[4,12- - - - - -16]。无与伦比的缺陷也出现了[4,15]。此外,实质的改变遵循周围的“血管分布”,往往是楔形的[11,16]。这些发现表明,主要的损伤是血管闭塞,因为感染或炎症很少局限于血管边界。此外,近端血管扩张提示远端血管闭塞[13,16有趣的是,吸入溶栓药物的快速放射解决和临床改善已经在一个小病例系列中被描述[17]。
病毒内皮炎尸检结果,进一步阐明COVID-19血栓性表现的发病机制[18,19具有血栓前细胞因子反应[20.这反映了广泛血管损伤的反应[21]。此外,自然和医源性后遗症可以解释COVID-19观察到的表型异质性[5,7) (图1)。值得注意的是,并非所有的尸体解剖都能找到父亲。22,表明这是一种后遗症和晚期病理,而不是指数事件。另一方面,弥漫性肺微血栓在尸检中始终可见。(18,22,23]。
灌注损失是早期COVID-19呼吸衰竭低氧血症的主要机制
早期COVID-19呼吸衰竭表型,存在肺力学保留的低氧血症[4- - - - - -6提示灌注损伤是主要的病理生理变化。虽然磨砂玻璃的变化表明通气障碍,但由于灌注损失,受影响的肺泡充当死腔而不是分流。在这种情况下,低氧血症主要是由于血流再分配和过度灌注导致血管床明显减少,从而导致通气/灌注不匹配[24,25]。这通常需要肺血管床损失40%到50%,然后才会发生临床意义上的低氧血症,表明有大量的储备。混合静脉饱和度的降低会进一步加重低氧血症。此外,在广泛梗阻期间,肺泡毛细血管内红细胞氧合的可用时间可能减少,这是由于微循环补充不足和流速增加。可能导致扩散受限,进一步加重低氧血症[24,25]。这些见解是理解COVID-19肺损伤临床表型的关键。
灌注损失的临床表型与原发性肺泡病有显著差异
低氧血症可由通气障碍或肺泡灌注障碍引起,但其临床特征有明显差异。在肺泡疾病,如肺炎,分流灌注导致早期低氧血症,临床上由于肺顺应性异常而出现呼吸困难。然而,在进行性灌注损失中,低氧血症表现较晚,这是由于肺有较大的灌注储备,初始通气代偿减轻了过度灌注造成的通气/灌注不匹配,以及对急性压力过载有足够的初始右心室代偿。此外,与通气障碍不同,在这种情况下,最初的低氧血症可能是“无声的”,因为在这个阶段,肺实质损伤很小,肺顺应性正常。然而,一旦出现呼吸困难,就会有快速的临床进展,混合静脉饱和或转运时间的微小变化可能导致全身氧饱和度的重大变化。相应地,随着灌注储备持续下降,生理应激和用力的耐受性较差。最终,右心损害会导致心肺衰竭和迅速发展的多器官衰竭。
总结和结论
虽然COVID-19呼吸衰竭可能符合柏林标准,但将进展性肺原位血栓形成的早期肺病理描述为ARDS是不合适的。ARDS的循证治疗可能不适用于这个阶段的疾病,因为肺力学和血流动力学反映了大的肺栓塞。此外,基于协议的“一码通”方法可能是灾难性的,因为在正常顺应的肺中使用高呼气末正压策略将导致严重的气压损伤和右心功能障碍的恶化。由于肺病理在疾病的不同阶段表现明显不同,以病理生理学为指导的特定表型治疗方法将比综合征治疗方法更合适。
脚注
利益冲突:切里安博士没有什么可透露的。
利益冲突:钱德拉博士没有什么可透露的。
利益冲突:董医生没有什么可透露的。
利益冲突:Vuylsteke博士没有什么可透露的。
- 收到了2020年6月3日。
- 接受2020年7月3日。
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