文摘
介绍妊娠期间哮喘发作与不良围产期结果相关联。我们旨在确定分数呼出一氧化氮(F伊诺)的哮喘管理提高围产期结果与常规治疗相比。
方法生命的呼吸试验是一个多中心,与这些相应平行的组织,进行随机对照试验在六医院产前诊所,这相比哮喘管理指导下F伊诺(调整哮喘治疗根据呼出一氧化氮和症状每6 - 12周),常规治疗(没有治疗调整试验的一部分)。主要的结果是一个复合的围产儿不良事件(早产、小胎龄(SGA),围产期死亡率或新生儿住院)评估使用医院的记录。二次结果包括孕产妇哮喘急性加重。随机分配隐藏,分层研究网站和自我报告的吸烟状况,盲法评估结果和统计分析(意图治疗)。
结果孕妇与当前哮喘招募;婴儿599对照组(608)和601年的干预(615婴儿)。没有明显的组差异主要复合围产期结果(152(25.6%)的594控制,177(29.4%)的603个干预;或1.21,95%可信区间0.94 - -1.56;p = 0.15),早产(或1.14,95% CI 0.78 - -1.68), SGA(或1.06,95%可信区间0.78 - -1.68),围产期死亡率(或3.62,95%可信区间0.80 - -16.5),新生儿住院(或1.24,95% CI 0.89 - -1.72)或产妇哮喘发作需要住院或急诊报告(或1.19,95%可信区间0.69 - -2.05)。
结论F伊诺引导哮喘药物治疗由护士或助产士在产前诊所环境没有改善围产期结局。
文摘
哮喘药物治疗指导下部分呼出一氧化氮和由一个护士或助产士在产前诊所环境没有改善围产期结局和哮喘发作组之间没有显著差异https://bit.ly/3LdbJ8V
介绍
哮喘是最常见的慢性疾病之一,影响怀孕。在世界范围内,8 - 12%的孕妇有哮喘1)和急性加重需要医疗干预影响20 - 45%的这些女性(2,3]。哮喘,尤其是急性加重,与风险增加有关的不良围产期结果4- - - - - -6]。荟萃分析表明,女性在怀孕期间患有哮喘急性加重三倍有低出生体重婴儿(相对危险度3.02,95%可信区间1.87 - -4.89)相比,女性哮喘但是没有发作(4]。哮喘的女性更有可能有一个比女性早产没有哮喘(5];风险进一步增加女性使用口服皮质类固醇(OCS)发作在怀孕4]。有一个增加围产期死亡率和新生儿住院的风险,与母亲哮喘(6,7]。活跃的哮喘管理减轻不良结果包括早产(5),我们假设,哮喘管理的改进,也可能提高其他围产期结果。
很少有研究干预措施改善测试结果在孕妇患有哮喘(8]。我们之前的审判,总经理哮喘在怀孕(MAP)的研究中,检测与治疗哮喘管理调整使用客观的嗜酸性肺部炎症的标志(部分呼出一氧化氮(F伊诺),包括220名不吸烟的女性(9]。妇女被随机22周的妊娠控制算法,基于症状的哮喘治疗每月调整,或F伊诺的算法,调整每月基于吸入激素(ICS)治疗F伊诺时,添加长效β-agonist(腊八粥)症状仍然不受控制。的女性F伊诺组exacerbation-free间隔长,发作减少50%,更有可能规定ICS(或集成电路/腊八粥),但在一个较低的平均剂量(9]。对改善围产期结果显示趋势F伊诺组,如。降低新生儿住院(8%F伊诺组,对照组17%),尽管试验没有动力为围产期的差异。后续发现减少家长反映复发性细支气管炎在婴儿期(10少,医生诊断哮喘在学前年龄F伊诺组相对于对照组(11]。
之前文学和这些数据导致了我们的假设,通过减少孕产妇发作,哮喘管理使用F伊诺引导算法将提高围产期结果女性患有哮喘。
材料和方法
研究对象和研究设计
生命的呼吸试验(BLT)是一个多中心、随机对照试验(RCT)与这些相应平行的组织(澳大利亚新西兰临床试验注册表标识符ACTRN12613000202763) (12]。孕妇是从六个澳大利亚公立医院产前诊所招募(7 2013年3月至2019年6月11日)。参与者医生诊断哮喘在以前研究试验9),哮喘症状和/或哮喘药物的使用(前12个月),≥18岁和12之间,在随机<怀孕23周的完成。排除标准比哮喘、慢性肺病其他使用口服避孕药> 14天过去3个月,伴随慢性疾病可能影响参与,无法执行F伊诺或肺量测定法(由于医疗禁忌),药物或酒精依赖或不能参加定期访问学习。之前所有的女人给书面知情同意参与。伦理批准来自新英格兰猎人人类研究伦理委员会(HREC;12/10/17/3.04)和澳大利亚首都直辖区卫生HREC (ETH.11.15.232)。
随机分配隐藏随机女性平等的数字控制或干预(F伊诺)集团使用电脑随机安排(4或6块),分层研究站点和自我报告的吸烟。参与者和研究人员不能蒙蔽,由于不同研究访问每组的数量。然而,主要结果评估和统计分析进行盲目的治疗分配。
基线和结果为所有参与者的措施
我们收集基线数据在母亲的年龄、身高、体重、种族、哮喘史、症状和药物使用,肺功能由肺量测定法和呼出一氧化碳(ECO),如前面描述的(补充材料)[12]。女性被认为是吸烟者如果他们自述吸烟,或生态≥10 ppm。社会经济地位决定从住宅邮政编码和地区的社会经济指标13),表示为昆泰;五分位数1代表地区的最不利。哮喘控制被归类为控制,部分控制或根据全球哮喘倡议标准不受控制14哮喘症状的),使用数据和短效β2受体激动剂(沙巴)使用前一周。
主要结果是四个不良围产期的复合事件:早产(< 37周的妊娠),小胎龄(SGA);出生体重<第十百分位数调整性,奇偶校验,母亲的身高、体重和种族使用妊娠网络计算器(http://gestation.net))、围产期死亡率(死胎≥20周的妊娠,或新生儿死亡在出生第一个月)或新生儿住院(新生儿重症监护室(第三级)或特别注意托儿所(II级))。怀孕流产(< 20周的妊娠结局)被排除在分析之外。二次结果包括每个组件的复合,出生体重和孕产妇哮喘急性加重(住院;住院/急诊报告;和发作需要医疗干预包括住院、急诊,口服避孕药的使用,计划外医生)。
围产期结果被蒙蔽的结果确定来自医疗记录评估员。母性发作被自我评估(产后2 - 6周)和验证了病历审查。女性恶化事件的日期和治疗所需的更改。加重隔开≥7天算作单独的事件。
结果收集的措施干预组
另外的F伊诺集团、哮喘治疗数据(当前药物使用和自我坚持ICS在上周15]),F伊诺和哮喘控制问卷(ACQ)得分记录所有访问学习。
干预措施,应用于所有的参与者
两组,短暂的哮喘研究护士/助产士提供的自我管理教育,包括吸入器技术的评估和修正,评估和治疗知识的讨论,编写评估哮喘哮喘触发的行动计划和讨论15,16]。消费主导型小册子在哮喘在怀孕了17]。给女人的女人的全科医生告诉他们参与审判和女人在另两组继续和通常的产前保健。
对照组妇女没有得到治疗变化作为试验的一部分。
干预F伊诺集团
女性随机干预组也收到了F伊诺怀孕的哮喘管理的其余部分。妇女怀孕期间参加访问每3 - 6周与产前预约,强化自我管理教育,和哮喘控制、肺功能和F伊诺评估。哮喘治疗调整后的首次访问,和每一个第二次访问之后(每6 - 12周)和药物免费提供,从医院药房。女性获得同等剂量的布地奈德或布地奈德/ eformoterol (补充表S1),由于怀孕的布地奈德的更好的安全等级。F伊诺被用来调整ICS剂量(水平高切割点以上时,ICS剂量增加,当ICS剂量减少水平低于低切割点)时,虽然腊八粥时添加基于ACQ症状(ACQ7 / ACQ6 > 1.5) (18,19仍然不受控制,除非F伊诺高,当只有ICS剂量调整(图1)[9,12),与以前的研究一致20.]。一个定制的移动应用程序允许算法应用在临床使用iPad。
分析
所需的样本量计算为两个独立的比例(似然比检验21]。证明减少复合不良围产期结果从对照组的35.3%到26.2%F伊诺组(90%,0.05意义),每组被要求539名女性。允许10%的损耗,我们旨在招募了600名女性每组(补充材料)。
统计分析进行了使用占据(15版;美国StataCorp,大学城,TX)和SAS(版本9.4;美国NC SAS研究所,卡里)。在意向性治疗基础上对数据进行分析,利用双向测试,与p < 0.05被认为是重要的。我们进行了完整的案例分析,假设数据没有完全随机,由于缺失的数据率低。
二进制的结果,干预效果与95%置信区间估计为优势比使用逻辑回归调整学习网站和基线母亲吸烟。围产期死亡率,弗斯的惩罚使用最大似然估计由于低事件数量干预的效果。出生体重连续,对称分布的结果,干预效果与95%置信区间估计为β-coefficients使用线性回归研究站点和基线吸烟状态调整。
恶化的结果干预效果估计发病率比(irr)和95%置信区间,由于overdispersion使用负二项回归。泊松回归商务统计,用于确定组差异计划外医生,住院和急诊。时间先恶化比较组间使用kaplan meier生存曲线和Cox回归。所有模型调整的学习网站和基线吸烟状态。
药物使用剂量和依从性,F伊诺和ACQ使用广义线性混合模型分析与随机拦截。连续访问之间的差异决定的事后对比分析Bonferroni-adjusted假定值。
结果
在6个研究地点,599名妇女被随机对照组(常规治疗组),和601年干预(F伊诺)集团(图2),基线特征平衡(表1)。平均出生胎龄在招聘是18.7周,12.8%的女性都是吸烟者。用力呼气量在1 s是89.5%的预测;34.6%的女性不受控制的哮喘;和42.3% ICS使用中等剂量的400天μg·−1。哮喘自我管理技能很穷;51.5%的女性有吸入器技术不足;有14.7%的书面行动计划;ICS的27.6%有正确的了解;和29.5%的人正确的释放药物的知识。
不包括四个流产(三个控件,一个F伊诺参与者),608名婴儿出生,母亲在对照组(包括9个双胞胎、三胞胎的一组),和615年出生的婴儿的母亲F伊诺双胞胎集团(15)。
主要的不良围产期结果发生在25.6%的婴儿在对照组,和29.4%的婴儿F伊诺组(或1.21,95%可信区间0.94 - -1.56;p = 0.15)。组没有明显差异的任何组件复合不良围产期结果,或出生体重(图3,表2)。围产期死亡,和额外的围产期结果详细的补充材料。
母性发作需要医疗干预发生在19.2%的女性在对照组和16.1%的女性F伊诺组(或0.80,95%可信区间0.58 - -1.10;p = 0.17;图3,表2)。孕产妇住院/急诊报告哮喘发生在4.6%的对照组和5.4%的F伊诺组(或1.19,95%可信区间0.69 - -2.05;p = 0.54)。大多数女性急性加重只有一个恶化(补充表S5)。与常规治疗相比,母亲收到F伊诺基于管理显示,恶化率没有差别(IRR 0.85, 95%可信区间0.63 - -1.14;p = 0.27)在怀孕期间或口服避孕药使用率(IRR 0.99, 95%可信区间0.63 - -1.55;p = 0.96)。计划外怀孕医生每被数的显著降低F伊诺组相对于对照组(补充表S6)。组没有区别,首先恶化(风险比为0.86,95%可信区间0.64 - -1.15;p = 0.32)。
观察干预组,显著减少的特征,有针对性的处理算法:F伊诺(中位数16磅的访问1到15磅的访问2、13磅的访问6)和ACQ7得分(1.14访问1到0.86访问2、0.57访问6;所有p < 0.0001;图4)。在访问2,35%的女性有一个临床显著改善哮喘控制(ACQ变化分数≥0.5)。女性的比例使用ICS和ICS /腊八显著增加在研究(图4)。
亚组分析在吸烟者/非吸烟者,单/多胎妊娠和研究网站中列出补充材料。
讨论
这是第一个随机对照试验来测试一个哮喘管理干预的影响,围产期主要结果。主要的结果没有显著差异或其组件(SGA早产,新生儿住院或围产期死亡率),或出生体重组,数值高F伊诺组。没有显著的影响F伊诺的管理算法对孕产妇哮喘急性加重,与常规治疗相比,数值较低F伊诺组。
BLT女性发病率较低的主要结果比预期的试验数据,和比较国家数据(22)表明,进一步改善个人围产期结果可能是困难的。特别是不良围产期结果对照组的速度低于预期,尽管相对很少接触这群(只有一次,没有治疗建议)。在试验数据,35.3%的女性患有哮喘管理symptoms-based算法有一个不良围产期结果,BLT是动力检测减少到26.2%F伊诺的管理。然而,在这个实验中,只有25.6%的对照组的不利结果。
的数值较高的不良结果F伊诺组相比,对照组是意想不到的。的F伊诺组比对照组研究访问,这将会改善健康结果的试验环境。重要的文献表明,女性患有哮喘的风险增加不良围产期结果,发作与这些结果进一步增加风险(4]。数据从荟萃分析表明,主动哮喘管理可能会减轻一些围产期风险(5,6]。因此,我们提出一个干预,减少发作在怀孕也可能改善围产期结局。无意义的减少发作以来BLT与减少不良围产期结果无关(在一项研究网站减少发作与更多的不良围产期结果;补充材料),额外的介质可能参与急性加重和围产期结果之间的关系。
孕妇患有哮喘急性加重的比例低无意义的F伊诺组相对于对照组,因此不应该解释围产期结果。然而,17.6%的女性有恶化的总体发病率需要医疗干预低于先前观察到在我们的地图研究(33.2%)(9]。在BLT,恶化的数据没有收集由于不同数量的前瞻性研究互访组。相反,所有女性被要求回忆发作在一个电话让产后2 - 6周;这一结果测量可能是回忆偏倚,和更容易捕获的严重事件。
可能“通常”临床护理BLT比哮喘管理更有效控制哮喘发作症状的引导下,只有在地图研究[9]。女性BLT哮喘自我管理技能差,校正,如提高吸入器技术和依从性,可能导致整个研究中更好的哮喘控制人口。信息提供给参与者应当检查表明,哮喘经常在怀孕和ICS治疗不应停止,这可能影响了对照组的恶化率。减少急性加重的F伊诺干预是比预期的要少(从对照组的19%到16%F伊诺组),而我们之前的前瞻性观察(地图研究;从对照组的41%到25%F伊诺(集团)9]。
虽然怀孕特有F伊诺分割点用于BLT是一样的地图,有差异,可能影响我们的结果,特别是对于急性加重。地图控制算法可能是不同于当前的常规治疗,在BLT,F伊诺每6 - 12周的治疗算法仅仅是应用,而不是每月(地图)。怀孕是一个相对较短的时间内当哮喘症状是已知变量(23,每月治疗变化(特别是前两个变化(24)可能是至关重要的成功的地图在减少急性加重(9]。哮喘症状的差异在怀孕期间每隔四周已经指出不管恶化或改善整体(23]。怀孕特有(25)和通用哮喘指南(14每4 - 6周)建议哮喘被监控由于变量,怀孕期间不可预知的哮喘的本质。少治疗BLT变化可能导致不那么有效F伊诺的管理算法。然而,减少哮喘指南建议ICS剂量应该只被认为是3个月后稳定的哮喘(14]。
本研究不支持的实现F伊诺的管理到产前保健的目的,改善围产期结局。然而,这仍然是一个需要改善哮喘管理怀孕。我们观察到孕妇患有哮喘,基线自我管理技能包括< 15%哮喘写行动计划,表明指南建议在实践中未被跟踪。此外,孕妇与哮喘担心药物的使用及其对胎儿的潜在影响(15),需要特定的药物安全教育和人口ICS依从性的重要性。
特定的哮喘表型可能影响更大F伊诺比其他人的哮喘管理。初级保健的一项研究表明,成人较低F伊诺(< 25磅)最可能的好处,因为它可以downtitrate他们的哮喘控制药物没有损失26]。在地图的研究中,女性noneosinophilic哮喘有显著减少急性加重F伊诺的管理(24]。进一步的工作是需要定义表型或子组最敏感F伊诺在妊娠期的方法,或者是否有危害的可能性,使用这种方法,和潜在的机制。
有优势BLT的研究设计。主要结果数据均获得98%的参与者;由一个独立的验证,专业的产科医生;和数据收集和分析对干预组也不清楚。试验采取了务实的方法解决潜在的障碍在临床实践中实现。审判generalisability解决的方法,进行不同的六个中心位置,比例的吸烟和肥胖女性,母亲的年龄和教育程度,哮喘严重程度、种族背景和社会经济地位。BLT评估的有效性F伊诺的管理与常规治疗,一个重要的比较与利益相关方。试验处理成本和可行性问题,简化了管理方法在几个方面。可用药物制剂的数量减少,该算法结果生成的电子,哮喘评估与产前预约和治疗有更少的变化。有几个限制:我们没有收集研究结束时,哮喘结果数据,包括对照组药物的使用;对照组妇女不得不自己买药,而F伊诺组接受免费的药物;我们回顾性收集数据恶化。
孕妇患有哮喘,F伊诺引导药物治疗由护士或助产士产前诊所设置没有改善围产期结局。需要进一步优化处理算法如果要追求管理方法在怀孕。
补充材料
可共享的PDF
确认
作者承认的贡献所涉及的许多工作人员在每个临床网站。约翰亨特医院纽卡斯尔、纽卡斯尔、澳大利亚:凯莉钢铁,凯瑟琳Delahunty;澳大利亚皇家医院女性Randwick Randwick:安妮Lainchbury,苏珊·布兰德里克;皇家布里斯班和妇女医院,布里斯班,澳大利亚:费利西蒂Stalley,凯蒂·特;澳大利亚Nepean医院,Kingswood:苏向下,Peta阿姆斯特朗,Charlene邓恩;堪培拉医院,堪培拉,澳大利亚:Lori Grlj雪莱Starkis;澳大利亚悉尼皇家北岸医院:Anmaree韦格纳,Lyndsey哈维,卡罗尔·库克。感谢以下人员,学生和志愿者来自纽卡斯尔大学的援助与数据输入和研究政府:艾米·卡什莫尔,希瑟·鲍威尔,米歇尔·格里森Calida加赛德Soriah哈维,艾米练习刀功。我们感谢基督教墨菲ZeroZeroNine应用(梅特兰、澳大利亚)设计的手机应用程序处理算法。
脚注
这个试验是前瞻性登记www.anzctr.org.auACTRN12613000202763。鉴定参与者数据以及数据字典后将出版。提议如何使用数据需要提交相应的作者和批准的行政审判。
作者的贡献:V.E.墨菲构思研究写的手稿,并参与融资收购,方法论、项目管理、资源和监督中央网站。主机Jensen参与融资收购,方法论,项目管理和监督中央网站。例如霍利迪进行统计分析,并参与数据管理,正式的分析方法,验证和可视化。b贾尔斯参与融资收购,调查和监督皇家北岸医院网站。上半叶巴雷特参与融资的收购和监督在皇家布里斯班和妇女医院的网站。L.K.卡拉威参与融资的收购和监督在皇家布里斯班和妇女医院的网站。a . Bisits参与融资的收购和监督女性Randwick皇家医院的网站。M.J. Peek参与融资的收购和监督Nepean医院和堪培拉医院网站。”栏目Seeho参与融资的收购和监督皇家北岸医院网站。答:雅培Nepean医院网站参与监督。 A.L. Robijn contributed to the statistical analysis, data curation, methodology and visualisation. P.B. Colditz was involved in funding acquisition and supervision at the Royal Brisbane and Women's Hospital site. J. Attia was involved in funding acquisition and methodology. K. McCaffery was involved in funding acquisition. M.J. Hensley was involved in funding acquisition and provided resources. J. Mattes was involved in funding acquisition. P.G. Gibson conceived the study, and was involved in funding acquisition, methodology, resources, and supervision at the John Hunter Hospital site. All co-authors were involved in data interpretation and contributed to editing the final manuscript. All authors had full access to all the data in the study and had final responsibility for the decision to submit for publication.
利益冲突:作者声明没有利益冲突。
支持声明:收到资金从下列来源:国家卫生和医学研究委员会(NHMRC)澳大利亚格兰特(1060983)、纽卡斯尔大学约翰亨特医院慈善信托,猎人医学研究所,单例基金会和伍凳德基金会。V.E.墨菲的接受者NHMRC职业发展奖学金(格兰特1084816)和格拉迪斯M布朗纪念从纽卡斯尔大学职业发展协会。P.G.吉布森是NHRMC从业者研究员格兰特(1155810)。投资者没有参与数据分析或解释。资金信息,本文已沉积的Crossref资助者注册表。
- 收到了2022年2月9日。
- 接受2022年5月10日。
- 版权©2022年作者。
这个版本分布在创作共用署名非商业性许可证的条款4.0。商业生殖权利和权限接触权限在}{ersnet.org