摘要
关于睡眠无序呼吸(SDB)的临床活动在欧洲冠状病毒疾病(Covid-19)流行病的初始阶段急剧中断。在过去的几个月里,根据Covid-19和国家建议的流行病学阶段,活动逐渐重新启动。欧洲各地的案件近期增加要求相应地对SDB的管理战略进行重新考虑。SDB的诊断和治疗的启动构成一些特定问题,以保护患者和卫生人员的安全性。一组欧洲睡眠专家的这种透视文件旨在总结欧洲和美国的一些不同方法,这反映了根据Covid-19感染的流行病学阶段的国家建议。呼吸睡眠医学可能会在不久的将来发生变化,并且使用远程医疗将增长,以避免不必要的风险,并继续向患者提供最佳护理。此外,该文件涵盖了对非侵入性通气的滴定的儿科睡眠研究和适应症,以及已经在积极气道压力处理的患者之后的预防措施。由欧洲呼吸协会和国家社会制定的单一共识文件是可取的,以协调整个欧洲的SDB管理。188bet官网地址
摘要
在COVID-19疫情期间,呼吸睡眠中心开展活动应采取具体预防措施https://bit.ly/3kerjii.
介绍
2019年冠状病毒疾病(Covid-19)大流行导致了非孔卫生服务的中断,以降低病毒感染和限制传播的风险,特别是在医院环境中。此外,睡眠实验室的工作人员经常被重新分配给压力下的其他医疗服务,例如呼吸医学。这导致欧洲锁定期间几乎完全关闭了睡眠实验室和诊所[1[世界其他地方[2-4.].作为进一步预防措施,儿童、孕妇和患有严重新型冠状病毒肺炎(COVID-19)的患者被排除在与睡眠相关问题的评估之外。
欧洲已经制定了几份关于逐步重新开放睡眠服务的国家指导文件,这些文件之间的差异反映了国家政策、报销规则或大多数公众的相对作用相对私人诊所。
这个观点文件的目的是提出一个共享的灵活模式,适用于当地,基于安全实践和指导和经验在不同的欧洲国家发展。这尤其重要,因为在大流行的初始阶段之后,几个欧洲国家的病例数量出现了新的激增。我们分析了一些关于成人阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)评估和治疗的国家建议的异同。对家庭无创通气(NIV)和儿科睡眠障碍的建议较少。参与这项工作的欧洲专家小组批准的流程图为读者提供了易于查阅的图形化概要,以便进入睡眠实验室(COVID-19筛查;图1)、诊断程序(诊断;图2)和正气道压力(PAP)滴定程序(治疗;图3).
国家文件
盒子1-3.和补充表E1-E3总结了筛选Covid-19,诊断和治疗睡眠无序呼吸(SDB)的方法的方法,通过迄今为止的主要文件[2-8.].美国睡眠学院(AASM)开发的文件是第一个根据Covid-19当地流行病学建立睡眠实验室逐步重新开放的标准之一2].西班牙肺气肿和胸外科学会(SEPAR)采取了类似的方法,但根据西班牙政府反映流行病学情况的迹象使用了封锁阶段[5.].在意大利,有关全国范围内使用睡眠实验室的具体适应症已经发表[6.],如加拿大[4.),德国(7.]及英国[8.].最近,一个由肺科、重症监护和睡眠部门主任协会和美国胸科协会组成的工作组[3.]考虑了患者的临床需要和COVID-19大流行的流行病学阶段。每个睡眠诊所或实验室将不得不调整其战略,以适应当前当地COVID-19感染流行情况,在病例数较低时采取相对宽松的预防措施,在病例数和传播风险较高时提高预防水平。
2019冠状病毒病(COVID-19)筛查:患者能否进入睡眠诊所或睡眠实验室?
一般来说,每个睡眠实验室都应考虑到当地流行病学地位,国家缓解战略并相应地适应。
所有指南都同意:
如果社区COVID-19发病率高,无法进入睡眠实验室。
电信和/或远程医疗的优先级,少数(主要是紧急)面对面的咨询。
在预约温度,Covid-19症状,接触历史和测试状态时评估患者。
一般预防措施,以避免拥挤的病人在候诊室。
患者和工作人员的一般防护措施(外科或FFP2口罩、丁腈手套)。
特殊性:
基于Covid-19流行病学地位和测试的可用性,拭子患者[3,4,6-8]和员工[2,3,5,8]筛选。
一般预防措施,以避免在候诊室中挤在候诊室中的患者在英国[8]和美国[2,3],基于可用的睡眠实验室设施,以尽量减少面对面的接触,并保证房间里的足够空气交换。
在COVID-19社区传播高的情况下,睡眠实验室可能会关闭以供访问[3,4]。
BOX 2在2019冠状病毒病(COVID-19)大流行期间在睡眠实验室诊断患者
所有指南都同意:
家庭睡眠测试在许多国家的实验室测试中是优选的。
大多数国家的实验室多导睡眠描记术仅限于紧急和高危患者。
在亲自预约的Covid-19(症状,联系历史或调查问卷)之前及时评估。
一般预防措施,以避免拥挤的病人在候诊室。
患者和工作人员的一般防护措施(外科或FFP2口罩、丁腈手套)。
在大多数国家/地区,如果可用的话,如果可用的话。
睡眠试验装置每次使用后应消毒,在≤72小时内不得用于其他患者。
根据COVID-19流行病学状况和检测的可获得性,在许多国家采用拭子筛查患者和个人工作人员。
特殊性:
盒子3治疗患者2019年(Covid-19)大流行病
所有指南都同意:
许多国家都建议使用不漏的全口罩,并在油管上加一个过滤器。
设备应按照制造商的说明进行消毒。
在大多数国家都有与远程医疗的随访。
患者和员工的一般保护措施(FFP3面具,丁腈手套,眼镜)。
特殊性:
进入睡眠诊所或实验室前的Covid-19筛选
所有文件都达成了需要在患者睡眠中心的任何亲自访问之前对Covid-19进行严格筛选规则(盒子1那图1那补充表E1).这些措施包括在计划预约的前一天打一个分诊前电话,以及确定远程/视频咨询和/或远程医疗的优先级。一些国家文件根据流行病学情况建议避免面对面探视,IE。当传染率增加或高,并且患者的临床状态允许在家里的成功管理而没有风险。此策略更容易适用于跟进而不是第一次访问访问。当Covid-19变速器的风险很高时,需要亲自看待患者,通常建议在进入睡眠诊所之前进行Covid-19测试。
面对面的访问
所有文件一致认为,如果患者亲自前往睡眠中心(补充表E1).这些包括在预约时间进行预约温度,Covid-19症状和测试状态的患者在睡眠实验室的到来时;除非需要陪伴人员,否则只有患者被录取到访问室;在某些情况下,维护安全距离和使用面膜和手套的使用,但不是全部,国家;健康人员穿的适当保护设备;在访问后ansfacess和房间的清洁;和患者之间的房间的适当通风。
诊断测试
在急性疫情阶段,应避免实验室睡眠测试,应优先考虑家庭睡眠测试(盒子2.那补充表E2那图2).建议重点放在送往患者家中或由患者自己携带的设备上,并详细说明如何录制蒙太奇视频。应优先使用一次性设备,设备的外部消毒是强制性的。
它已经假设,通过鼻腔插管,病毒可以到达鼻压传感器,这不能灭菌。为避免这种风险,AASM建议不要在不同患者的测试之间使用72小时的测量[2].这是一个相当大的限制,特别是考虑到通常对诊断性睡眠测试的高需求,可能由于睡眠服务的长时间中断而增加。有人建议使用低成本的紫外线c型机器对非一次性设备进行消毒[9.以替代标准的医院消毒程序。
商用的一次性设备可用于睡眠录音,但成本高于传统录音。其他提高安全性的策略是基于使用呼吸诱导容积描记术(RIP)替代鼻套管/热敏电阻[6.].
虽然便携式睡眠研究似乎是大多数欧洲中心的首选,但在一些国家获得实验室多面体摄影(PSG),例如德国,比利时,法国。在PSG之前,Covid-19 PCR测试的负面结果通常是但并不总是如此。
减少人员暴露和最小化风险的额外措施正在降低患者在睡眠实验室的技术人员在过夜研究中的比例,并应用人员的旋转。
滴定研究
这是最具挑战性的步骤,因为PAP治疗期间产生的液滴/气溶胶分散,以及对健康人员的相关风险[10.-12.](盒子3.那补充表E3).对于OSA患者,优选使用具有远程监测的自动连续正气道压力(CPAP)器件,从而避免患者返回睡眠实验室。理想情况下,用于自动滴定的相同纸屑机应按患者处方,以避免在不同患者中使用单个呼吸机进行滴定。在某些单元中,提供固定压力装置用于滴定,并且通过远程感应地远程进行压力的调整。
当使用通风口罩时,液滴的产生和扩散没有很好的记录,但可能是一个真实的、可预防的风险。建议使用非通风口罩、两个抗菌/抗病毒过滤器和一个安全阀的电路,特别是在有相关流行病学风险的情况下[13.].
常见的预防措施显示患者如何在未转动机器的情况下放置掩模,并使用随后的视频咨询来支持患者在家里施用和使用;没有使用加湿器在实验室滴定;持续使用卫生专业人士(包括FPP2 / 3面具)的全部或扩展个人防护设备;在一些欧洲国家,IE。在法国,家庭护理提供者可以在家庭面对面访问期间进行教育和开始治疗。保护工作人员的原则需要遵循为医务人员概述的相同原则。
显示到目前为止,迄今为止,远程医疗服务仅在一些欧洲国家偿还,强烈限制了他们的实际使用。在Covid-19紧急情况的急性期间几次欧洲睡眠中心的实践调查显示,远程用药很少使用,而随访期间的患者的电话监测相当频繁1].
根据国家建议,适用于核心滴定,与住院内CPAP滴定的预防措施相同,包括在程序之前的Covid-19 PCR试验。应使用一次性探针或经皮测量获得经皮谱通过耳朵夹子。医疗保健人员应在滴定期间使用扩展PPE [3.-8.].一种替代方法是展示患者如何将呼吸机作为门诊,然后在家庭中支持遥感,以便于滴定。这是D由D使用的家庭启动协议的修改Uiverman.等等。[14.].
对于家庭呼吸机设置滴定,常规经皮二氧化碳(CO2)如果在初步评估期间使用非通风口罩,则建议进行监测。家经皮的有限公司2结果可以通过远程传输[14.或者一个经皮效应2监测患者收集或通过视频或远程咨询提供的审查提供给家庭的建议。使用异丙醇清洁湿巾在患者之间清洗设备。
预防措施摘要
总而言之,专家小组建议以下预防措施:
前访问筛选(图1)
患者应在面谈前36小时进行评估,并在面谈时再次评估,然后再进入医疗机构。如有发热、接触史和与COVID-19感染一致的临床或放射学体征,应转诊进行诊断检测,口咽拭子阴性后再次筛查。
探访(图1)
应该首选视频或通过电话访问。
应在预约的调查问卷时再次评估患者的Covid-19状态,包括发烧,接触历史和临床或放射性符号与Covid-19感染和体温测量一致。
不粘合患者(温度≤37.2°C)应重新安排并提及Covid-19评估。
如果是常温测量(<37.2°C),应根据患者的临床病史优先进行诊断性检测。
诊断测试(图2)
根据COVID-19流行病学状况和检测的可获得性,家庭睡眠检测优于实验室检测。
如果患者有资格获得诊断过程,应引入适当的患者和所有员工的保护措施,以及物理空间和设备的清洁预防措施。
理想情况下,患者应仅参加睡眠诊所。
如果可以,建议使用一次性设备。
通常在实验室的PSG中通常需要阴性鼻咽拭子。
滴定研究(图3)
主页PAP治疗在简单的情况下,使用远程观察在实验室测试中首选(取决于报销政策)。
如果患者符合在睡眠实验室进行滴定研究的条件,应对患者和所有工作人员采取适当的保护措施,因为产生气溶胶的程序,以及对物理空间和设备的清洁预防措施。
不推荐加湿器。
建议使用无泄漏的全脸面罩,并在油管上添加两个过滤器。
在病情稳定的病例中,使用二氧化碳描记法进行家庭无创治疗比实验室检测更可取。
那些已经在接受PAP治疗的患者呢?
Covid-19锁定导致人群中睡眠活性节律的破坏,具有对炎症和免疫机制的潜在负面影响[15.那16.].封锁对已经接受PAP治疗的患者的影响目前尚不清楚。一场有趣的赞成与反对的辩论[17.那18.]总结了在锁定阶段期间中断或继续下载家庭PASP / NIV治疗的风险。然而,根据法国的研究,在锁定期间遵守PAP / NIV治疗的依从性,可能是由于留在家里和/或对发育呼吸系统疾病的风险更高的感知[19.].在目前的阶段,已经提出患者应继续家庭治疗[4.].
患者在PAP治疗期间将COVID-19传播给其在家中的亲属是一个潜在问题。在这一点上的建议是可变的,考虑到家庭成员在家里共享公共空间。
对PAP治疗患者的建议
在发烧或呼吸道感染的情况下,患者应睡在单独的房间,直至解决Covid-19的PCR的症状或结果。
在这种情况下,不指示加湿器的使用,因为它可能增加液滴和气溶胶产生。
如果优选使用非透镜掩模,应在掩模或气管造口术和呼气泄漏(或呼气端口)之间放置抗菌/病毒过滤器。在某些患者(成人或儿童)中,来自过滤器的增加的抗性会影响舒适性。呼气阀可以提供比固定泄漏更少的电阻。密切监测动脉氧饱和度和动脉CO2张力是必需的,滤波器应定期更换。然而,对于使用家庭通风的患者(成人或儿童),大多数单位没有修改定期使用的面罩或电路。
迄今为止,在OSA患者的Covid-19临床过程中存在很少的数据。OSA和肥胖都是促炎症条件,可能与Covid-19感染带来抗癌[20.那21.].患有Covid-19感染患者的OSA治疗潜在保护作用的数据。
在Covid-19流行病中的儿童睡眠研究
儿童SDB包括阻塞性睡眠呼吸暂停,中央睡眠呼吸暂停和夜间障碍,并且是一个非常普遍的问题。由于SDB具有巨大的后果,包括心血管功能障碍和行为和神经认知后遗症,及时诊断和治疗非常重要。欧洲呼吸188bet官网地址协会已发表两种诊断和治疗障碍儿童的准则[22.那23.].这些指南建议,有阻塞性深发展症状的儿童需要进行客观测试,如多导图或多导睡眠监测(PSG)。由于担心结果的充分性,以前并没有对儿童进行常规的家庭睡眠研究[24.].
除阻塞性SDB外,患有某些潜在综合征或潜在疾病的儿童还可能出现中枢性睡眠呼吸暂停,这需要进行客观诊断测试。此外,患有唐氏综合征或普瑞德威利综合征等特殊综合征的儿童,即使在没有症状的情况下,也需要监测深发展。Kings等等。[25.]显示了在儿童家中进行的心肺印刷研究进行了更令人鼓舞的结果,患有82%的临床研究乍一次尝试和父母确认易用性。
世界范围内的睡眠研究资源有限[26.].在COVID-19大流行期间,大多数儿科睡眠实验室都关闭了,现在对儿童睡眠研究的需求甚至更大。因此,在欧洲开设儿科睡眠实验室至关重要,同时确保工作人员、儿童及其家庭的睡眠实验室安全。由于每个国家的流行率和筛查程序不同,欧洲国家有不同的感染控制方法。以下是欧洲儿科睡眠实验室安全实践的一般建议。
儿科睡眠研究的建议
应对儿科患者进行睡眠研究,如果不进行睡眠研究,护理将受到影响/延误。
在睡眠研究期间,儿童应由一名看护者陪同。
在睡眠学习之前,应根据当地感染控制实践进行Covid-19的儿童及其护理人员。这应该包括,但不限于Covid-19与调查问卷筛选。如果筛选是阳性的,则应延迟睡眠研究2周,儿童应在2周后重新筛选。
根据社区流行率、现有资源和当地感染控制建议,可在睡眠研究前对儿童进行COVID-19检测。
睡眠技术人员可能会在睡眠研究期间使用个人防护装备来预防飞沫。不同的国家可能有不同的PPE协议。
如果患者在睡眠研究期间开始在PAP疗法或计划滴定研究中,睡眠技术人员可以使用全扩展PPE进行液滴和气溶胶预防措施。由于流行率差异,不同的国家可能具有不同的PPE方案,用于PAP治疗。
家庭呼吸印刷和PAP启动可能适用于一些选定的病例。
讨论
Covid-19 Pandemic已敦促欧洲卫生服务调整程序以增加安全性。这尤其如此,需要在欧洲各地的Covid-19案件的当前阶段进行谨慎和灵活的方法。使用远程医疗对SDB来说是适用于许多患者的理想选择,但需要在许多欧洲国家在其使用中建立之前在许多欧洲国家进行偿还。我们的观点迅速改变了远程医疗,因为之前的研究主要是关于早期识别问题或遵守PAP治疗的问题,而安全不是问题[27.].相反,在Covid-19大流行期间,远程医疗已被用来有效地提供患者护理,同时限制感染风险。最近关于睡眠医学实践如何受到Covid-19在美国的影响的调查报告说,远程医疗和视频咨询的使用从大流行期间的<25%增加到> 50%增加了[28.].此外,虽然实验室检测减少,但大多数实验室都维护了家庭睡眠呼吸暂停测试的使用[28.].患者偏好表明,患者迅速适应与流行相关的锁定或局限性相关的新兴需求[28.].与欧洲相比,使用远程医疗在美国的实践中产生了更快的变化,可能在美国更加统一的法规解释,旨在实现远程医疗的强烈行动,与主要欧洲的私人健康系统的更大灵活性卫生系统。
新冠肺炎疫情封锁后,SDB的诊断发生了一些变化。最近一篇引起争议的文章质疑了对所有患者进行多导睡眠监测的绝对必要性[29.].OSA的家庭管理已被证明是具有成本效益的,具有与传统管理获得的类似临床结果,特别是在OSA的高预测概率患者中[30.].此外,家庭睡眠试验的使用可能是儿科睡眠研究的替代方案,该领域正在向该方向移动其第一步[31.].在未来,一个完全发达的“虚拟睡眠实验室”可能成为使用视频咨询和家庭睡眠研究的现实,以诊断SDB,滴定滴定设置,解决问题,当患者遇到困难和治疗和遵守效果的评估时。虽然大量患者将需要面对面的接触,对上航道解剖和牙齿地位的身体调查,以及最佳患者护理和支持的传统睡眠研究,转向新的范例的护理会特别至关重要Covid-19流行病。由于电子技术已经可用,因此挑战将成为将新的管理模式投入实践,为患者和专家提供优势,同时保持高水平的护理。许多研究在OSA管理中使用了远程医疗,并在CPAP治疗开始时显示了其最高优势,当出现问题并且患者需要额外的支持,并改善遵守治疗方法[32.那33.].但是,我们应该超越远程监测治疗,为家庭PAP / NIV患者开发新的全面护理模型[34.].
阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的替代疗法也应该考虑,比如口腔用具。S.Chwartz.等等。[35.]建议在大流行期间,口腔器具应作为一线治疗,因为它们的安全性。T.anaka和一个lmeida[36.]开发了一系列预防措施,包括远程医疗,以满足SDB的牙科治疗。
Covid-19 Pandemast的环境和态度在患者和卫生专业人员的环境和态度中,其预见期限几个月将提供更改变化的时间。一个主要问题是保证对所有患者的护理,老年人或弱势群体可能会在获取服务和技术方面经历差距,这是一个有效的问题要解决的问题。我们需要友好,易用,易用,易于访问的电子保健服务。
诊断SDB的一个有趣问题是开发更安全的传感器,例如带有病毒过滤器(尚未上市)的鼻套管,或一次性诊断设备,这可能有效地提高患者的安全性,无论是现在还是之后。尽管RIP在不使用患者面部传感器的情况下有助于诊断呼吸事件,但它不太可能取代传统的气流传感器,因为随着时间的推移,信号相对不稳定,而且缺乏敏感性,特别是在轻度病例中。已经提出了一些解决方案,如在鼻套管回路中插入病毒过滤器[37.],或RIP声与气管音的结合[38.].最后,许多智能手机应用可能会对SDB诊断有用,但它们尚未验证。
对于主页PAP滴定,建议使用可以在处方分配给患者的PAP机器。一些实验室已经开发了教育视频,以显示患者在家里的掩模定位和使用PAP器件的实际细节,以及在治疗开始时遇到的最常见问题的故障排除。
当实验室睡眠研究绝对必要时,就像成年人和儿童一样,通常要求Covid-19测试,以保护患者和员工。表格1报告根据流行病学阶段在分离文件中开发的患者和员工保护的建议[5.].除了口咽拭子外,快速试验正在商业上可获得,它们可能是传统PCR的有用而快速的替代品,以及对儿科患者的主要帮助。
最近几个月,大流行波将在不同国家的影响下反转。因此,虽然当地流行病学必须是在调整管理策略时要考虑的第一个变量,但能够与国家建议一起调整本文中本条总结的一般措施的灵活性。Covid-19大流行代表了修改我们的实践的独特机会,并更有效地应用技术,以改善SDB患者的管理,同时提高其安全。由欧洲呼吸协会和国家社会开发的单一共识文件是可取的,以协调整个欧洲PANDEMICS的SD188bet官网地址B管理。
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脚注
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- 已收到2020年7月10日。
- 公认11月3日,2020年11月3日。
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