摘要
在非通风的SMA患者中,二氧化碳水平的较低范围是正常的。如果二氧化碳水平增加患者预先存在的低碳二氧化碳水平的患者,医生应该意识到呼吸功能不全https://bit.ly/2ag7jq5.
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脊髓肌萎缩症(SMA)是一种比较常见的常染色体隐性神经肌肉疾病,其特征是脊髓和球茎运动神经元进行性变性。它是由生存运动神经元(SMN)蛋白缺失,纯合子功能缺失引起的SMN1.基因。由于遗传改性剂的影响,SMA显示了严重程度的宽范围。目前的临床分类系统基于发病和获得的汽车里程碑的年龄区分了四种类型,即。婴儿发作而不实现坐下(类型1)的能力,童年发作的能力坐着但不走路(2型),儿童出现的能力在短时间内行走(3型)和成年人患有轻度症状(4型)[1,2]。不论类型,病程进展[3.而SMA 1、2、3型患者出现呼吸功能不全的风险较高或中等,可能需要启动机械通气[4,5]。
SMA患者肺功能下降可能是其发病和死亡的最重要原因[1,6,7,是由一种相当独特的肌无力引起的,这种无力主要发生在肋间肌,相对来说膈肌除外[8]。分泌物清除不力,导致反复呼吸道感染和肺损伤,以及通气不足,都可能发生在幼年[6,9]。
患有SMA 2和3患者的共识,具有症状夜间呼吸悬浮液或白天高级患者应开始家用机械通气[6],以纠正通气不足及相关症状[10]。根据国家指导方针,在我们的中心开始机械通风在夜间呼吸悬浮症症状和二氧化碳张力的情况下(P有限公司2)>45 mmhg,或者何时P有限公司2增加到>52.5毫米汞柱,无症状。因此,测量毛细管P有限公司2在常规随访中用于筛查通气不足。夜间低通气或白天增加的症状P有限公司2在夜间进行测量以确认或排除夜间低通气。
在日常实践中,我们注意到了这一点P有限公司2在无通气支持的SMA患者中,水平通常会降低或在正常的较低范围内,而不是升高。因此,我们对毛细管进行了回顾性分析P有限公司2的水平。我们只使用在样本采集时未进行机械通气的患者的样本。我们在门诊就诊时采集了血液样本。在住院或急诊期间获得的测量数据被排除在外。
我们评估的纵向变化P有限公司2采用线性混合效应模型对非通气患者的水平进行研究,该模型包括每个个体时间的随机截距和随机斜率。我们解释了非线性增长P有限公司2通过将时间的固定效果建模为立方体函数。使用自举(n = 1000)估计置信区间(n = 1000),并且显着性测试基于似然比测试。本研究由当地医学伦理委员会批准。在未成年人的情况下,从所有参与者和/或其父母获得知情同意书。
我们分析了69例遗传确诊的SMA患者的708例毛细血管血样。每名患者中位(四分位数范围(IQR))样本数为9例(4-14例),中位(IQR)随访9年(3-13年)。样本采集时的中位年龄(IQR)为16.2(10.6-28.4)岁。大多数患者为2型SMA(52, 75%),其余为3型SMA(14, 20%)或1型SMA(3, 4%)。的意思是P有限公司2为35.5 mmHg (95% CI 34.7-36.2 mmHg;参考范围为35-45毫米汞柱(图1一个)。降低了P有限公司2由于平均pH值为7.44 (95% CI为7.43-7.44),平均碳酸氢盐浓度为23.6 mmol·L,因此并不是代谢性酸中毒的结果−1(95%CI 23.3-24.1mmol·L−1;参考范围22.0-29.0mmol·L−1)。
在撰写本文时,48例(70%)患者不需要(非)有创通气,而其他21例患者(非)已经开始有创通气。8例(38%)患者因感染(n=7)或手术(n=1)导致急性呼吸衰竭后无法停止机械通气;其余13例(62%)出现夜间低通气。21例患者启动通气时IQR的中位年龄为18.5(11.4-37.0)岁。
由于所有样本都是在开始(非)有创通气之前采集的,所以我们比较了血液P有限公司2两组之间的水平。水平的P有限公司2在48例未启动机械通气的患者中(平均P有限公司235.4 mmHg, 95% CI 34.5-36.3 mmHg;n = 192)。最终需要通气的21例患者也发现了类似的结果,在他们的样本中,>在(非)有创机械通气开始前1年就已获得。但是,一个显著的增长P有限公司2在实施机械通气前一年所观察到的水平(图1 b):开始通气前5年平均白天毛细血管分布P有限公司2为34.2 mmHg (95% CI 32.9-35.3 mmHg;(n=21),在机械通气开始前1年增加到36.7 mmHg (95% CI 35.2-38.1 mmHg) (p<0.001),在机械通气开始时进一步增加到37.8 mmHg (95% CI 36.2-39.5 mmHg)。
综上所述,这些数据表明大多数非通气性SMA患者有日间病史P有限公司2处于正常范围的较低水平。在开始(非)有创通气前一年,这些水平增加到或超过正常的上限。此外,在一夜之间P有限公司2非通气患者的水平也有类似的结果。意思是隔夜动脉P有限公司2(187例测量,34名患者)为36.1mmHg(95%CI 35.0-37.2 mmHg)。在最终需要(非)侵入性通气(n = 16)的患者中,每年显着增加0.38mmHg(95%CI 0.08-0.86 mmHg; P = 0.013),而在不需要通风的患者中保持稳定(n = 18)。
水平的P有限公司2在SMA中已有K的研究hiraniet al。(11]。他们报告说P有限公司216个SMA患者的正常范围内的水平和SMA型患者的年龄略有增加2.虽然未指定平均值,但其公布的纵向数据表明P有限公司2水平< 35mmhg在≥15 35次测量,类似于我们的观察。据我们所知,这种现象在其他神经肌肉疾病中没有描述。
这一现象的一个可能的解释是由于呼吸肌无力改变了SMA患者的呼吸力学。潮汐体积已知随时间减少,导致呼吸速率的代偿性增加。由此而产生的快速浅呼吸模式被认为可以使呼吸努力最小化,并减少膈肌疲劳,这也解释了膈肌疲劳的增加P有限公司2冲刷(11]。然而,一般来说,快速浅呼吸与死空间通风增加有关,这主要导致增加P有限公司2的水平。我们观察到降低了P有限公司2启动机械通气前的水平。因此,过度通气也可能是SMA的特异性疾病特征。
有证据表明,除了运动神经元,其他组织也参与了SMA疾病过程,包括脉管系统[6,12,13]。因此,相对过度通气可能是由脑(茎)或颈动脉体的二氧化碳感应改变引起的,这增加了SMA患者呼吸护理的复杂性。本研究的局限性与回顾性有关。仅纳入常规随访时采集的血液样本进行分析,目的是纳入临床稳定的患者。然而,我们不能排除更高的P有限公司2可以通过呼吸道感染等常规问题来解释水平。我们主要包括SMA型2a(n = 30)和2b(n = 22)的患者。数据是最近公布的存活和呼吸衰竭的纵向研究。该研究表明,50%的SMA 2A型患者(n = 75)依赖于17.4岁后的至少夜间机械通气,而25年后的2B型患者(n = 51)[5]。
这项观察性研究强调了低或低正常范围P有限公司2非通气性SMA患者的水平。增加的P有限公司2在一些SMA患者中,降至正常水平可能是待定呼吸功能不全的标志。
确认
我们感谢所有参与我们正在进行的研究的脊髓性肌萎缩患者以及荷兰神经肌肉疾病组织(Spierziekten Nederland)对我们研究的持续支持。我们要感谢K.M.K de Vooght(荷兰乌得勒支乌得勒支大学医学中心)对这项研究的贡献。
脚注
利益冲突:E.S.维尔德霍恩没有什么可透露的。
利益冲突:C.A. Wijngaarde没有什么可透露的。
利益冲突:L.P. Verweij-van den Oudenrijn没有什么可透露的。
利益冲突:F-L。阿瑟曼没有什么可透露的。
利益冲突:R.M.伍斯坦-范阿斯伯格没有什么可透露的。
利益冲突:E.H.J.Hulzebos没有什么可披露的。
利益冲突:K. van der Ent没有什么可透露的。
利益冲突:I. Cuppen没有什么可透露的。
利益冲突:M.A. Gaytant没有什么可透露的。
利益冲突:R.P.A. van Eijk没什么可透露的。
利益冲突:W.L.van der POL报告来自Prinses Beastrix Spierfonds的赠款,并斯明斯斯皮尔斯斯皮尔森,Biogen和Avexis的咨询费用,数据监测委员会的费用从诺华州工作,以外提交的工作;并是行业赞助试验的本地PI(Topaz,Scholar Rock和Jewelfish,Roche)。
支持声明:我们的工作得到了Beatrix Spierfonds (WAR 08- 24,13 -07和14-26)和Stichting Spieren voor Spieren的资助。
- 收到2020年1月25日。
- 接受2020年5月25日。
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