文摘
慢性血栓栓塞肺动脉高压(CTEPH)是最严重的急性肺栓塞(PE)的长期并发症。治疗CTEPH是致命的,但是,如果诊断及时,成功手术(肺部动脉内膜切除术)、医疗(肺动脉高压药物)和/或介入(气球肺血管成形术)疗法已被证明改善临床结果,特别是在案件成功的肺部动脉内膜切除术。然而早期诊断已被证明是一个挑战。疾病患者和医生的意识差,高患病率的post-PE综合征(即。持续呼吸困难、功能限制和/或减少急性PE的诊断后的生活质量),缺乏明确的指导方针建议以及效率低下的诊断检测在临床实践中的应用导致报道惊人的诊断延迟> 1年。因此,有一个伟大的需要改进目前的临床实践和诊断CTEPH早。在本文中,我们将关注CTEPH和风险因素的临床表现,并提供从专家中心PE后续项目的最佳实践,基于临床病例。
文摘
提高体育教育管理者,提高CTEPH意识,进一步验证和实现临床/辐射算法CTEPH诊断将有助于确保早安排专家中心和改善预后http://bit.ly/2Qb9jOt
介绍
慢性血栓栓塞肺动脉高压(CTEPH)被认为是最严重的急性肺栓塞(PE)的长期并发症,影响体育2 - 4%的幸存者(1- - - - - -3]。CTEPH的特点是持续阻塞肺动脉的组织纤维化与二级微血管血栓改造导致肺血管阻力增加,肺动脉高压(PH)和右心衰[4,5]。值得注意的是,由于急性PE或深静脉血栓形成的历史缺乏多达30%的患者证明CTEPH, CTEPH的病理生理学(总是)可能不会像差解决体育“简单”。其他机制可能包括复发性肺栓塞或“沉默”原位血栓形成(6]。在后一种情况下,急性血栓不会触发病理肺动脉重塑,但这将反过来。
虽然历史队列研究表明,未经处理的CTEPH关联到一个相当大的死亡率,病人现在有更好的预后因先进的治疗方法,包括肺部动脉内膜切除术,气球肺血管成形术和PH值的药物(7- - - - - -10]。重要的是,流行病学研究提供了令人信服的理由总underdiagnosis CTEPH [1]。此外,目前的诊断延迟CTEPH惊人的12个月或更长时间,反映意识不佳的疾病和低效应用诊断测试(9,11- - - - - -13]。值得注意的是,这个延迟已经关联到一个更高级的阶段疾病的诊断,以及更高的总体死亡率;虽然这主要是对最高tertile延迟的14]。因此,有一个伟大的需要改进目前的临床实践和诊断CTEPH早。
在本文中,我们将关注的临床表现和风险因素CTEPH并为体育提供当前的最佳实践从专业后续课程中心,基于临床病例。
临床病例
一名46岁的妇女被诊断为复发性急性PE当前演示前10周。她的病史是值得注意的一集急性PE长途飞行后6年前她收到了3个月的抗凝治疗,轻微的慢性阻塞性肺病和桥本甲状腺炎和甲状腺激素治疗。复发的药物目前PE的诊断包括左旋甲状腺素,ipratropium,舒喘灵、pantoprazole和多种维生素。她一直在通常的健康状况,直到两个月前的诊断复发性PE、进步运动时呼吸困难。增加使用吸入舒喘灵没有有益的影响。当天的PE的诊断,醒来后她用一把锋利的肋膜炎的胸痛。她没有症状的深静脉血栓形成和静脉血栓栓塞不在的引发因素。ct肺动脉造影(CTPA)已经确认无缘无故的双边肺叶的PE的诊断(图1)。由于最优氧饱和度静止在演示(饱和度92%,呼吸室内空气),她住院4天,治疗apixaban发起。
在放电她感觉更好,尽管坚持紧密药物,她没有完全恢复,她还是无法完成通常蔓延晨跑她可以满意,在速度和无法全职工作由于持续的胸痛,呼吸困难和焦虑。她搜索互联网,发现症状可能适合CTEPH。她现在寻求咨询关于CTEPH的可能性。诊断测试将显示在这一点上什么?
当测试CTEPH谁?
自然的症状急性PE后恢复
几个群组研究表明,大约有40 - 50%的患者报告持续或恶化的呼吸困难和功能限制的过程中充分治疗急性PE、呼吸困难的患病率高于预期的一般人群和极大地影响生活质量15- - - - - -24]。在这些研究中,呼吸困难症状被定义为对应于纽约心脏协会(NYHA)功能类≥2,10 - 20%的患者功能类归类为NYHA III或IV (15- - - - - -18]。值得注意的是,呼吸困难的症状,6分钟步行试验结果改善大多数患者在急性PE的诊断后的头几个月,尽管大多数改进发生前3个月。持久的存在呼吸困难、功能限制和/或降低生活质量一集后急性PE最近被称为“post-PE综合症”虽然这实体包括异构的目的(25- - - - - -28]。
持久的最严重的原因急性PE仍然CTEPH后呼吸困难。的肺动脉压力增加特征CTEPH结果肺动脉阻力增加引起的纤维组织解决体育。此外,肺灌注转向通畅地区结合吻合肥厚性系统性(支气管)循环阻塞地区,导致肺动脉阻力增加诱导microvasculopathy [4]。除了PH值,阻碍区域或死亡空间的通风通风也可能限制物理性能(3,29日]。重要的运动限制也可以观察到在慢性肺栓塞患者和正常肺动脉压力在休息的时候。这种情况也被称为慢性血栓栓塞疾病(合法)。然而,在缝合法限制运动能力的主要因素可能是PH值在锻炼29日]。值得注意的是,(病理生理学链接)之间的缝合法和CTEPH尚不清楚还有待确定,CTEPH缝合法是早期的形式。同时,相当比例的患者已经被证明显示一定程度的右心室功能障碍,可能是由于炎症反应急性PE (28]。这种炎症反应是由肌细胞伸展,剪切力,灌注下降和代谢需求增加右心室(RV)由于急性事件(16,17,30.,31日]。值得注意的是,最普遍的条件导致post-PE综合症是退化后急性心血管事件(24,25,32- - - - - -35]。
临床表现的CTEPH
诊断CTEPH是具有挑战性的,因为只右心衰的迹象变得明显在晚期疾病早期阶段疾病阶段的特点是特异性的,甚至没有症状。在国际CTEPH注册表,最常见的症状是呼吸困难(99%),其次是水肿(41%)、疲劳(32%),胸部疼痛(15%)和晕厥(14%)(11]。在一些患者中,几个月,甚至几年,如。所谓的蜜月期,可能之前通过一集后急性PE临床意义上的症状表现。值得注意的是,在此期间,慢性肺栓塞已经存在和发展通过持续的肺血管重塑36]。与穷人意识在体育管理者和post-PE功能障碍的患病率高,这可能是一个主要贡献者CTEPH[长诊断延迟的9,11]。在国际CTEPH注册表,中位数时间从去年急性PE CTEPH诊断13个月(四分位范围5.7 -34个月)11]。值得注意的是,大多数患者在功能类NYHA III或IV目前的诊断和因果分析注册表显示,患者在诊断延迟的最高第三∼高4.5毫米汞柱平均肺动脉压(肺动脉平均)诊断与预测死亡的概率要高47% (11,14]。因为所有条件,可能导致持久的非特异性表现急性PE后呼吸困难,客观的测试是必要的区分退化,海星和CTEPH。
识别的PE患者在谁面前CTEPH应该评估
CTEPH在三个类别的PE患者应考虑:1),症状可能表明CTEPH;2)那些迹象表明CTEPH目前急性PE的诊断;和3)风险因素或诱发CTEPH条件。
显然,进步的迹象,右心衰急性PE过程中应及时专用的诊断检查CTEPH [37]。然而,几乎一半的PE幸存者报告慢性呼吸困难,考虑到患者CTEPH发生率低(< 5%),治疗医生区分CTEPH和有挑战——常见的——“简单”退化。在第一类,诊断测试应该旨在确认CTEPH而排除在后者CTEPH就足够了。
几项研究已经发现,许多患者CTEPH体育的历史已经有迹象表明CTEPH时急性PE的诊断(表1),提示诊断错误分类。估计这些CTEPH的迹象包括收缩期肺动脉压力(sPAP) > 60毫米汞柱多普勒超声心动图或典型的放射性CTEPH迹象CTPA执行诊断急性PE (表1)[38- - - - - -43]。观察都应该触发涉嫌CTEPH很高。特别是,两项研究表明,大多数患者CTEPH后体育有几个指数CTPA CTEPH的迹象,表明acute-on-chronic血栓形成(39,42]。在第一项研究中,7 126年法国人群急性PE患者被诊断出患有CTEPH。时的急性PE的诊断,患者CTEPH sPAP较高和至少两个的迹象在初始CTPA CTEPH [39]。
第二个是一个荷兰的病例对照研究。三蒙蔽专家放射科医生得分放射的迹象CTEPH首次CTPA扫描确诊急性PE在50个病人随后被诊断出患有CTEPH随访期间(情况下),以及在50个病人谁连续超声心动图表现> 2年后急性PE的诊断并没有显示任何迹象的PH值(控制)。所有控件有房车过载的迹象目前急性PE的诊断(42]。整个专家阅读产生的敏感性为72%,特异性为94%,而多变量分析了6种放射参数为独立预测因子:血管内网;肺动脉收缩或扩张;支气管动脉扩张;房车肥大;和室间隔压扁。存在的三个或更多的这些参数的敏感性为70% (95% CI 55 - 82%)为未来CTEPH诊断特异性为96% (95% CI 86 - 100%)和c-statistic 0.92。明显观察到CTEPH常常会出现目前PE的诊断CTEPH前诊断高度暗示(一些)诊断错误分类和支持概念CTEPH可能并不总是解决急性PE的“简单”的后果。因为诊断产量潜力大,它可以建议所有的CTPA图像证实急性PE患者评估的迹象CTEPH由一个专家的专家,在急性期或之后不久。值得注意的是,慢性的迹象中发现多达三分之一的患者急性PE不诊断为CTEPH在后续和缺乏经验的放射科医生不太可能承认所有迹象(42,44]。因此,CTPA图像可以通常不被认为是诊断CTEPH没有确认测试。专家阅读和阅读之间的差距表现在日常临床实践中可能是解决教育的放射科医生和胸部医生或基于人工智能的软件。
最后重要的病人类别是应该考虑CTEPH CTEPH组患者的危险因素,表明预先测试开发这个并发症的概率很高。在过去的十年中,一些风险因素和诱发条件已确定在研究比较CTEPH患者和其他形式的PH值,患者急性PE患者和健康人群控制(表2)[1,11,45- - - - - -47]。由于这些研究的设计,与单一危险因素相关的绝对风险或风险因素组合是未知的,这使得他们在日常实践中难以应用。此外,其中的一些主要风险因素是普遍的和非特异性,如。non-O血型和高FVIII水平。另一种方式来评估检测前的概率发展CTEPH急性PE的诊断应用的时候CTEPH预测分数,在诊断急性PE的类比是基于预先测试概率的评估(48- - - - - -51]。六个变量CTEPH预测比分是来自三大欧洲观察性研究和验证在一个相对较小的患者群证实CTEPH [48,49]。应该注意的是,这CTEPH预测分数尚未验证预期的研究结果。
如何测试后CTEPH急性PE
疑似CTEPH的诊断检查
CTEPH的传统诊断标准是:肺动脉平均≥25毫米汞柱与肺动脉楔压≤15毫米汞柱;不匹配的灌注缺陷通气/灌注显像;和具体的诊断标志CTEPH CTPA、磁共振成像或常规肺血管造影(37,53]。另一个标准是有效的抗凝一段至少3个月前诊断证实了对心脏catheterisation。争论的命名CTEPH缝合法,以及最近出版的新定义的PH值(仍在CTEPH评估),可能会导致在未来几年CTEPH更新的诊断标准。
推荐的诊断检查疑似CTEPH始于经胸廓的多普勒超声心动图。除了估计高峰三尖瓣返流速度,超声心动图与心室迹象,肺动脉,下腔静脉和右心房表明酸碱是用来评估的概率(表3)[53]。结论源于超声心动图应该指定一个级别的PH值的概率,这可能被判断为“高”,“中间”或“低”(53]。在病人没有症状,“低”概率结果应该排除CTEPH。然而,相比之下,超声心动图随访可能认为尽管“低”否则不明原因的呼吸困难患者的超声心动图概率排除其他潜在目的:呼吸困难,比如肺功能测试和/或运动测试。下一个诊断步骤为“中间”或“高”患者超声心动图概率是肺通气/灌注显像。如果正常,CTEPH排除(37,53,54]。重要的是,CTEPH应该确认正确的诊断心脏catheterisation。因此“中间”或“高”患者超声心动图结合概率不匹配灌注缺陷应该对于侵入性测试,最好是在CTEPH专家中心与多学科团队。与CTPA完成的诊断检查,磁共振和/或常规肺血管造影证实诊断和评估可操作性或其他治疗方案(图2)[3,37,53]。
排除CTEPH
2019年欧洲心脏病学会(ESC)急性PE指南不推荐常规超声心动图在所有体育幸存者,因为低产量和防止过度医疗成本和过度诊断(55]。相反,建议进一步诊断评估应考虑持久或新发病患者呼吸困难/运动限制急性PE后,在无症状的患者,可以考虑风险因素CTEPH [37]。重要的是,因为50%的急性PE患者将某种程度的持续症状,其中绝大多数是由于去适应作用[23,24),它可能是合理应用超声心动图以外的测试没有心力衰竭的症状,CT迹象表明CTEPH目前急性PE的诊断,或CTEPH的危险因素。
第一,一个正常的肺通气/灌注显像排除CTEPH最高的确定性,虽然担心辐射,提出了成本和可用性(37,53,54]。因此,通气/灌注显像不推荐作为主要测试排除CTEPH在大多数病人。其次,正常心电图和n端pro-brain利钠肽(中位数水平以上病人)水平一直建议排除CTEPH具有良好的确定性。几个心电图异常的PH值的存在暗示包括轴推导,房车肥大,房车压力,延长右束支阻滞和高职院校学前教育专业,尽管这些缺乏ECG诊断准确性这将允许应用程序作为一个独立的测试排除CTEPH [53]。同样适用于心脏生物标记物。然而,心电图和生物标志物评估排除酸碱已成功应用于几个检测研究。例如,心电图评估和中位数水平以上病人测量(阈值100 pg·毫升−1)是主要的组件的检测应用于识别病人的分数低风险的系统性sclerosis-associated PH值进一步诊断测试不显示56]。在不同的环境中,据报道,所有的251名患者被怀疑的pre-capillary酸碱被诊断为缺乏一个房车应变模式心电图和中位数水平以上病人升高57]。最后,在病例对照研究中,几个组合的心电图特征和生物标记物进行评估来区分post-PE持久的呼吸困难患者未经证实患者CTEPH CTEPH [58]。最优组合被命名为“CTEPH排除标准”,是一个正常的中位数水平以上病人测试(制造商和年龄相关的阈值)结合房车过载的没有具体的心电图特征。的敏感性”CTEPH排除标准”为94%,特异性为56%。忙碌的PE后续诊所,基于实践设置的两个独立的德国研究证实的高灵敏度”CTEPH排除标准”在这两项研究(100%),与优秀inter-observer协议(kappa统计0.97)[59,60]。重要的是,上述两项研究的前瞻性研究结果“CTEPH排除标准”被用来拒绝CTEPH没有执行额外的诊断测试。
心肺运动试验(CPET)诊断CTEPH的线索,而且可以提供另一种诊断的临床表现,尤其是去适应作用和潜在慢性心脏或呼吸系统疾病(43,61年]。CTEPH通常显示为无效通风与alveolar-capillary梯度氧气和二氧化碳的升高,峰值摄氧量减少,增加通气当量二氧化碳(每分通气量/二氧化碳生产)在没有通风的限制。的敏感性CPET CTEPH报道是80% (43,61年]。没有迹象的CTEPH CPET不能被视为一个明确的标准,排除CTEPH,尽管CTEPH的可能性非常低的设置建立替代诊断。相反,典型的迹象CTEPH CPET可能需要正确设置的心catheterisation症状患者低概率超声心动图(61年]。因此,因为它能揭示一些呼吸困难的机制(心脏、呼吸系统的局限性和退化)CPET值得一个核心作用的诊断检查的超声心动图post-PE综合症患者。
CTEPH检测急性PE后早些时候的最佳实践
在目前的临床实践,诊断延迟CTEPH PE的诊断报告后24个月(9,11,12,50]。虽然这个诊断延迟不是欧洲CTEPH与可操作性的注册表,较长的诊断延迟高表明关联sPAP在诊断与死亡风险的增加11,14]。甚至在短时间内运行之间的诊断CTEPH和转诊CTEPH技术中心(平均4.4个月),这是观察到,心输出量增加,肺动脉平均减少略(62年]。医生的意识较低,直到最近,缺乏明确的指导方针建议关于急性PE患者的最佳随访的主要贡献者是当前相当大的延迟诊断(12,37]。甚至有人报道,诊断过程中CTEPH急性PE患者咨询四个不同医生的平均中位数13磋商之前正确的诊断。超声心动图结果的观测暗示CTEPH并不总是紧随其后的是一个适当的检查和大多数患者没有接受通气/灌注扫描表明医疗利用率差和清晰的改进的空间(12]。
2019 ESC体育指导急性PE的诊断和管理提出了一个专用的后续策略后急性PE (图3一)[37]。算法开始的例行评估PE患者急性发作后3 - 6个月的评估存在的持久性(或新发病)呼吸困难或功能限制。医学研究委员会规模或NYHA功能类可用于标准化的评估呼吸困难(37]。与坚持病人呼吸困难和/或物理性能差,多普勒超声心动图评估被认为是下一个最好的一步CTEPH的概率。算法表明,患者超声心动图概率高,和中等概率结合中位数水平以上病人水平升高或危险因素/ CTEPH诱发条件,应遵循CTEPH如上所述的推荐的诊断检查。CPET在这个算法的作用是提供另一种诊断患者症状但正常超声心动图和/或正常的通气/灌注显像。Non-symptomatic患者危险因素或诱发条件CTEPH建议要么是随着时间的推移发生的症状,或超声心动图。
替代的策略建议。例如,InShape II算法旨在克服超声心动图所需要的大量的高患病率在PE幸存者(呼吸困难50]。算法结合了CTEPH预测规则,CTEPH排除标准及随访患者的症状急性PE (图3 b)。在日常门诊随访3个月后急性PE的诊断,检测前CTEPH概率计算,为患者评估症状的存在暗示CTEPH [50]。患者CTEPH预测> 6分或报告症状是经过CTEPH排除标准。如果不正常,病人被称为超声心动图。这个算法是目前评估。她们在一次前瞻性多中心研究结果连续急性PE患者(NCT02555137;https://clinicaltrials.gov/)。所有患者根据战略管理。主要成果是超声心动图显示的数量和产量在基线和2年期的病人发病率CTEPH CTEPH最初被视为缺席。在基线,超声心动图显示只有19%的患者,发病率CTEPH相当于以前的文献(2.6%)被发现在6个月后指数PE (63年]。这将表明,算法的应用程序会导致早期CTEPH相当数量的患者的诊断。持续2年随访的结果将决定策略的敏感性。重要的是,即使算法排除CTEPH不需要成像测试,超声心动图和/或CPET可能表明评价存在替代诊断。
除了根据专门的算法门诊随访,两项研究也显示,中央集权的电话随访的患者急性PE患者可能有助于识别CTEPH [64年,65年]。前瞻性观察性研究,进行超声心动图在患者症状暗示CTEPH报道一个简短的电话采访中,有两个研究中的一个应用CPET患者超声心动图概率提高灵敏度低的诊断检查(61年,64年]。在这两项研究,预期CTEPH发病率。
回的情况
病人在我们的案例中出现了症状,建议CTEPH。此外,她有几个CTEPH诱发条件和风险因素,即。复发性现在无缘无故的PE和甲状腺功能减退。在关闭重新评估执行的CTPA扫描诊断复发性体育,一个完整的右中部叶的闭塞,严重的房车过载,肺动脉和支气管动脉扩张指出(图1)。心电图显示没有房车过载的迹象,但640年是中位数水平以上病人水平ng·L−1(正常价值< 200 ng·毫升−1)。多普勒超声心动图病人有明确的指示,显示正常房车功能但三尖瓣返流速度峰值3.2 m·s−1(中间概率)。两国不匹配灌注通气/灌注扫描显示缺陷。右心catheterisation显示肺动脉平均32毫米汞柱,PVR 316达因·s−1·厘米−5。病人被诊断为CTEPH。多学科中心的专家讨论后,她的治疗包括抗凝和肺部动脉内膜切除术的延续。她做手术后6个月。正确的心上catheterisation,肺动脉平均恢复正常(15毫米汞柱),PVR 168达因·s−1·厘米−5。
结论
改善体育教育管理者,更高意识CTEPH和进一步评估,验证和实施临床/影像学CTEPH早期诊断算法可能会帮助确保早些时候安排专家中心和改善预后。疑似CTEPH的的诊断检查是建立并开始用超声心动图。其他测试可以用来排除CTEPH的存在和/或建立一个替代诊断。也许是合理的应用这些替代诊断测试指定个别患者特定的特征,特别是在检测前CTEPH概率很低。这将允许最优利用医疗资源的过度诊断和预防。
可共享的PDF
确认
叙述审查的概念开发的支持下Actelion股价制药有限公司当前文件起草,批判性回顾,完全由作者和编辑。所有作者的贡献提供稿件写作和提交的最终批准。
脚注
作者的贡献:碰头Klok起草的第一个版本的手稿。所有作者修订评审至关重要的知识内容和同意的最终版本。
利益冲突:11 Klok报告研究经费从拜耳,百时美施贵宝,勃林格殷格翰的发言,第一三共制药,默沙东公司Actelion股价,荷兰心脏基金会和荷兰血栓形成。
利益冲突:f . Couturaud报告从辉瑞公司拨款,个人费用从拜耳和Leopharma个人费用,导致了BMS和阿斯利康的临床试验,临床试验勃林格公司作出了贡献,福岛第一核电站,葛兰素史克公司Actelion股价,在提交工作。
利益冲突:m . Delcroix资金和个人费用的研究报道,讲座和咨询公司Actelion股价/强生,个人费用的研究,从拜耳讲座和咨询,个人费用从MSD讲座和咨询,个人费用研究从套索,个人费用从Bellarophon研究和咨询公司,个人费用从Acceleron咨询公司,在提交工作。
利益冲突:m·亨伯特报告赠款和个人费用从拜耳和葛兰素史克公司,个人费用从Acceleron Actelion股价,默沙东公司和联合疗法,外提交的工作。
- 收到了2020年1月28日。
- 接受2020年3月3日。
- 版权©2020人队