摘要
在受感染儿童中,随着他们达到青春期年龄,结核病复发的风险增加。卡介苗接种史似乎增加了成人暴露于结核病的风险结核分枝杆菌。http://bit.ly/2YReXej
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感染后患有结核病(TB)疾病的人的风险结核分枝杆菌仍然缺乏了解,一些接触者在接触后的早期就患上了结核病,而另一些接触者则需要很多年才能进展,或从未发生过[1那2].在获得莫纳什大学(Monash University)人类研究伦理委员会(Human Research Ethics Committee)的伦理批准后,我们通过将来自澳大利亚维多利亚州的大量前瞻性收集的接触者调查数据与随后的活动性结核病病例的数据联系起来,描述了接触者在接触后发展为结核病的情况和模式。与以往的许多研究不同,这种方法提供了根据指示患者和暴露接触者的不同特征进行分解的机会。
兴趣的主要结果是早期进展(暴露6个月内的活性结核病的发展)和后期重新激活(此后的TB的开发)。我们对早期进展的定义得到了之前的发现,即TB在感染后的前3-9个月最高的风险[3.那4.].我们使用生存分析方法来描述结核病复发的模式,并使用logistic回归和Cox回归分别量化与早期和晚期复发相关的风险,纳入与接触患者和指标患者相关的变量。
共纳入17 740例肺结核患者接触者,其中15岁及以上人群占82.0%。在超过7年的中位数随访中,224名(1.3%)接触者被诊断为结核病,总发病率为每10万人年189例。大多数病例(62.5%)在暴露后的前6个月逐渐加重,因此被定义为早期进展期。我们发现,男性接触者的结核病发病率略高于女性接触者(log-rank p=0.03),而接触者<5岁儿童的结核病活动性发展率最高,其次是5 - 14岁儿童(log-rank p<0.001)。结核菌素皮肤试验(TST)阳性(≥10 mm)与结核病的发生率(4.6%,148/3213)高于TST阴性接触者(0.2%,29/12 233),尽管TST阳性更有可能接受预防性治疗。年轻的联系,密切接触,高负担国家出生,没有BCG疫苗接种和结核病复发在索引中患者与早期发展有关,虽然密切接触,高负担国家出生,BCG接种BCG历史和状态中并没有说明有关联系人的更高风险的复活(表1)。
在5岁以下儿童中观察到的每一例结核病病例都发生在随访的前18个月,其中44/51(86.3%)为早期进展。尽管在5-14岁儿童结核病接触者中发现了类似比例(49/60,81.6%)的早期进展,但在该年龄组的随访超过2年之后,有7次结核病激活发作。这些发作主要发生在这些孩子进入青春期和大约15岁的时候。这种模式也在历史研究中观察到,这些研究报告称,当首次暴露于儿童(1-14岁)时,结核病通常在15岁以后才发生[3.].来自香港的一项前瞻性研究提供了类似的证据,表明在最初的低风险窗口期之后,15岁以上的受感染儿童患结核病的风险更高[4.].自从Hippocrate自我认识到TB的偏移,尽管有多种可能的解释青少年TB的可能解释,但逐年归因于导致活动结核病最传染性的年龄5.-7.].鉴于我们非常低的传输设置,所有这些孩子出生在低负担的设置,我们的研究结果提供了大量证据的解释感染儿童进入成年阶段风险更高,因为他们的进展,为临床护理和公共卫生有重大影响反应。没有任何情况下发生在青春期时0 - 4岁年龄的暴露可能反映了随访持续时间不足,因为只有最古老的这种联系进入研究的最早期间会到达青春期,,也可以反映更加一致的使用的预防治疗组。
与之前的研究一致,我们发现卡介苗接种对0-14岁接触者的早期进展具有高度保护作用,这与之前一项meta分析报告的效应大小相似[8.].然而,出乎意料的是,接种卡介苗和未声明的成人接触者的晚期再激活风险高于未接种的对照组。以往的研究一直报告卡介苗在预防儿童结核病方面是有效的,当考虑到所有年龄段时,其有效性会降低[9.-11].我们注意到,在估计卡介苗疗效的有史以来规模最大的试验中也发现了类似的结果,该试验报告称,在15年的随访中,每个年龄组接种疫苗的成年人的结核病发病率均高于未接种疫苗的成年人[12].对这一证据的一个可能的解释是,BCG有效降低与结核病相关的儿童发病率和死亡率,但可能会增加成年人的迟到重新激活率。这些现象可能导致对整个流行病的反常影响,因为成人形式的结核病通常是最传染性的,并且在考虑BCG Revactination计划和解释最近的新型疫苗的试验时,它们是至关重要的,其结果考虑其结果考虑免疫学反应的新型疫苗结核分枝杆菌而不是结核病发病率[13].虽然我们发现没有证据表明BCG疫苗接种和缺乏预防治疗之间的关联,但这种或其他未测量的因素可能会混淆这些发现。此外,具有未知BCG状态的成年人也与较高的重新激活速度相关,使得确保全面收集BCG状态将是我们研究的未来重点。
虽然感染后接触者的活动性结核病的发展在很大程度上取决于接触者的内源性因素,但我们也发现与指标患者的特征相关。具体来说,复发结核病的指标患者似乎更具传染性,他们的接触者出现早期进展的几率比新结核病例大得多。这可能是由于复发结核病患者的感染周期较长,或比初次发作的患者更经常为涂片阳性结核病,尽管这种影响在晚期复发中未见。
我们的研究的重要局限性包括,由于缺乏基因分型数据,传播是基于流行病学联系推断的,我们没有提供可能对我们的发现产生重大影响的预防性治疗的普遍信息。然而,由于在我们的环境中,预防性治疗被普遍推荐给所有活动性结核病患者的接触者,我们通常预计这将降低整个队列的绝对结核病风险,但不太可能系统地偏离本手稿中报告的趋势。
总之,儿童联系人的早期进展的风险最高,但感染儿童的晚期重新激活率高,因为它们达到青春期,甚至在初步高风险期限经过初始高风险期后,应强烈地考虑预防性干预措施。BCG似乎对TB流行病学进行了重要影响,防止早期激活,但增加了成年人的后期重新激活率。这种效果需要进一步调查与接受预防疗法的联系方式更全面的数据进行进一步调查。
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脚注
利益冲突:梅尔索没有什么可透露的。
利益冲突:A.C. Cheng没什么可透露的。
利益冲突:E.S.McBryde没有什么可以披露的。
利益冲突:J.T.Denholm没有什么可以披露的。
利益冲突:E. Tay无需披露。
利益冲突:R. Ragonnet没有什么可披露的。
利益冲突:J.M. Trauer无需披露。
- 收到了2018年11月29日。
- 接受2019年5月25日。
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