摘要
大多数患有慢性阻塞性肺病和运动致饱和度降低的患者安全地受益于运动训练,而不需要补充氧气http://bit.ly/2Yof9xJ
长期氧疗被广泛接受为慢性呼吸系统疾病患者严重低氧血症的治疗方法,根据英国医学研究委员会研究[1]及美国夜间氧气治疗试验[2].这些具有里程碑意义的研究的数据推动了纠正低氧血症是有益的基本原理,并导致了其他适应症的氧气处方,包括运动诱导的氧饱和度降低(EID)患者的动态氧气,夜间低氧血症患者的夜间氧气治疗和缓解呼吸困难的短爆发氧气。尽管缺乏来自随机临床试验的支持证据来支持这些适应症[3.- - - - - -5].
引发长期争论的一个临床指征是EID患者在运动训练期间具体使用补充氧气。补充氧气可以降低呼吸频率和动态恶性通货膨胀,这是合理的生理学原理[6].它还能改善氧气输送,从而减少运动相关的代谢性酸中毒[7].60多年前,C选票和Gilson[8]的研究表明,流动氧可以通过改善动脉氧饱和度和增加步行时间来支持门诊慢性呼吸功能不全患者的运动。随后,主要以实验室为基础的研究表明,慢性阻塞性肺病(COPD)或囊性纤维化患者在运动测试期间急性输氧后,在运动时间上有积极的,尽管是不同的益处[9,10].这导致了一个合乎逻辑的假设,即通过显著改善运动时间,补充氧气可以使患者耐受更高强度的训练,从而从运动训练计划中获得更大的收益。虽然有人试图提供证据来支持这一假设[11- - - - - -14],临床试验的结果一直是混合的和不确定的,主要是由于方法学问题,小样本量和包括现有的长期吸氧者在内的异质人群[11]或没有EID的人士[13,14].
在本期的欧洲呼吸杂志,一个lison等.[15一项双盲随机安慰剂对照试验的报告,旨在确定在运动训练期间给予补充氧气是否比医用空气更有效地改善运动期间饱和度降低(6分钟步行测试中<90%)但休息时血氧正常的COPD患者的耐力运动能力、健康相关生活质量、峰值行走能力、呼吸困难和身体活动水平。在随机分配氧气或压缩空气后,两组都进行了为期8周的训练计划,每周进行3次有监督的锻炼。训练最初包括30分钟的个体化有氧运动(20分钟的跑步机行走和10分钟的固定自行车)。根据目标呼吸困难评分增加训练强度(改良呼吸困难评分为3-4分[16]),训练时间按固定方案增加。本研究结果表明,两组在运动训练后都改善了运动能力和健康相关的生活质量,但在耐力穿梭步行测试和慢性呼吸问卷的主要结果测量中,补充氧气没有看到额外的好处,在任何次要结果测量中也没有看到额外的好处。这是一项设计和实施良好的研究,具有明确的资格标准,高的参与者保留率,并成功地对参与者、培训师和评估人员进行盲视:这是以前的试验中所没有的特征[11- - - - - -14].
一个基本的观察结果是,尽管在跑步机训练过程中,氧气组的测量氧饱和度显著高于压缩空气组,呼吸困难和感觉运动得分显著低于压缩空气组。在没有增加训练负荷的情况下,观察到对运动训练反应的组间差异并不完全令人惊讶。作者推测,应用于两组的大生理刺激抵消了急性氧给药的小生理优势。虽然这是一个非常合理的解释(在以前的肺康复辅助试验中观察到)[17,18]),其他机制的运动训练负荷可能有限。作者没有提供有关腿部力或下肢症状的数据,这些症状经常被报道为部分COPD患者终止运动的原因[19].运动训练计划是固定的,运动类型和频率是固定的,运动持续时间到第三周最多40分钟。从这一点开始,监督运动训练的工作人员只能增加训练强度(跑步机的速度和循环工作量),而不能增加训练持续时间:这是最受急性氧反应研究影响的参数。另一种推测性的解释是,由于训练者对训练期间的治疗分配和患者的氧饱和度一无所知,他们可能在不经意间对已知在运动期间饱和度降低的患者(其中一半使用空气)增加训练强度更加谨慎。支持这一观点的间接证据是观察到两组对运动训练的反应,尽管有统计学意义,但小于预期,并且没有达到增量穿梭步行测试的最低临床重要差异,也没有达到运动训练计划后慢性呼吸问卷的某些领域。
另一个重要的考虑因素是,大多数参与者都有中度EID,因此该试验不足以检测补充氧气对更严重EID患者(最低点低于80%)的影响。此外,在运动计划开始之前,没有测试对氧气的急性生理反应,因此不清楚治疗组和对照组中急性氧气应答者和无应答者的比例。因此,该试验的结果不能外推到COPD和严重EID患者的特定亚组,这些患者对急性氧给药表现出有益反应,也不能外推到非COPD疾病(如特发性肺纤维化和肺动脉高压)和EID患者。需要进一步的研究来了解补充氧气在这些患者亚组的运动训练中的作用。
一个lison等.[15值得祝贺的是,他们严格地进行了迄今为止最大的研究,以检查在COPD和EID患者的运动训练中补充氧气的作用。他们提供了令人信服的数据,表明大多数COPD和EID患者安全地受益于运动训练,无需补充氧气。这支持了国际肺康复指南的建议,即对于饱和度降低但不符合长期氧疗适应症的COPD患者,不应常规开补充氧气的处方[20.- - - - - -22].因此,这些发现可能有助于简化EID患者进行运动训练干预(如肺康复)的评估过程。我们目前的评估算法在肺康复开始前(图1),承认补充氧气在特定患者亚组(即对补充氧气表现出急性反应的患者和严重EID患者)中的作用仍存在不确定性。
虽然lison等.[15]旨在探索EID患者的运动训练或肺康复是否可以通过补充氧气来加强,也许这项研究最重要的临床意义是,对于绝大多数患者来说,缺乏补充氧气并不会成为运动训练的障碍,因此可以选择社区和非医疗环境来提供有监督的肺康复。这可能会增加以证据为基础的干预措施的可及性、利用率和覆盖面,在减轻COPD症状负担方面比单独补充氧气更有效。
脚注
利益冲突:j·a·沃尔什没什么可透露的。
利益冲突:马多克斯先生没什么可透露的。
利益冲突:w.d.c。曼报告了爵士制药公司、蒙迪制药公司和诺华公司的个人费用,辉瑞公司、国家健康研究所和英国肺部基金会的资助,以及葛兰素史克公司在提交工作之外的非财务支持。
- 收到了2019年4月27日。
- 接受2019年5月6日。
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