抽象的
通过强烈的科学证据支持将肺动脉压阈值降低到20mmHg的平均肺动脉压阈值来重新定义肺动脉高压阈值http:///ow.ly/eajr30nha2e.
自从1973年在瑞士日内瓦的1973年进行的肺动脉高压讨论会,从世界各地学到的每个医学学生或至少应该学到的,肺动脉高压(pH)由平均肺动脉压定义(MPAP)静止≥25mmHg(其实,原始截止> 25 mmhg [1那2]但在第4次肺动脉高压讨论会上改为≥25mmHg,于2009年在美国达纳点举行[3.那4.])。
2018年在法国尼斯举行的第六届世界肺动脉高压研讨会上,G. Simonneau领导的工作组提出修订PH的血流动力学定义,并将阈值从≥25 mmHg降至>20 mmHg [5.].对许多参与者来说,这个提议是令人惊讶的,有批评的声音提出,没有必要改变PH的定义,旧的定义是所有治疗试验的基础,我们不知道如何治疗20到24毫米汞柱的mPAP患者,新定义可能导致对PH的过度诊断和过度治疗。
其中一些担忧是合理的,另一些则不是,但我们稍后将回到这一点。首先,我们需要强调25mmhg阈值的来源[5.].1973年,曾在德国,奥地利和瑞士在德国,奥地利和瑞士举行的狂欢的疫情后举行了会议,这是由Aminorex富马特,厌氧人引起的[6.].会议主要集中在PH,而大多数其他形式的PH没有详细讨论。在这次会议的会议记录中,作者指出受试者躺卧时,肺动脉平均压通常不超过15mmhg。这个值受年龄的影响很小,不会超过20mmhg。如果血压超过25毫米汞柱,就肯定存在高血压[1].因此,日内瓦会议的与会者承认20 mmHg是正常的上限,后来K确认了这个上限ovacs.等。[7.]在对可用证据的系统性审查中,严格显示正常的MPAP是14.0 mmHg,标准偏差为3.3mmHg。因此,25mmHg阈值是务实的,而不是科学的,以歧视稀有但严重的初级pH的初级pH值,由于慢性肺或心脏病,通常存在于较低的MPAP。
我们已经意识到多年的差距20 mmhg,正常的上层和25 mmhg,我们旧的pH阈值。在Dana Point中,我们讨论并拒绝引入MPAP的术语“边界pH值”,从21到24 mmhg [8.]但是呼吁新的pH定义的声音变得更响亮[9.].什么是LED SImonneau.等。[5.]现在提出改变吗?嗯,轻微升高的MPAP与发病率和死亡率相关的证据表明,由于持续的较长而异,并且一致的数据来自肺动脉高血压(PAH)以及来自其他形式的pH。
来自PAI的PAH累积证据教导我们MPAP的患者21至24mmHg之间的症状与满足经典定义的人症状,增加了≥25mmHg的风险,并且具有比MPAP患者更高的死亡率≤20mmhg[10-13].虽然这些数据几年前就已经知道了,但仍然没有建议在mPAP达到25mmhg之前治疗这些患者。系统性硬化症患者,症状多环芳烃和肺动脉平均21和24毫米汞柱,这创造了矛盾的情况,早期多环芳烃显然是出席,但治疗不是“允许”由于缺乏随机对照数据由于入选标准基于偏见PH值的定义,同时,与此同时,社区呼吁早期诊断,甚至引入筛查项目[14-16].新的定义将帮助这些患者获得适当的管理,并将有助于他们在未来的临床试验中纳入。
近年来,还向遗传性PAH患者提供了早期检测方案,鉴定了对严重疾病的早期肺血管疾病的鉴定[17那18].同样,慢性血栓栓塞肺动脉高压(CTEPH)是另一个主要的毛细血管肺血管疾病,其中MPAP低于25mmHg,与显着的运动限制,进行血液动力学妥协和差的结果相关[19].成功脱色后的主要改进争论选定患者患有症状肺血管疾病的患者中的治疗干预,但MPAP <25mmHg [20.那21].
也许更重要的是,虽然PH领域多年来一直专注于PAH和CTEPH,这两种相对罕见的PH形式,我们开始了解到,最大的PH负担是由慢性左心脏疾病和慢性肺部疾病的患者承担的,在这些情况下,PH的发展与死亡风险增加2-3倍有关[22].因此,我们的重点必须扩大,并且必须包括这些形式的pH值,为此我们需要一种基于证据的综合血液动力学定义。
并且证据是那里,强烈和清晰。对于慢性肺病的患者,已知一段时间内已知甚至温和地升高的pH压力与死亡风险增加有关[23那24].最近,在混合患者人群中取得了类似的观察[25].到目前为止最大的系列中,m阿伦等等。[26]分析来自美国退伍军人系统的21000多名患者的数据,发现与MPAP <19 mmHg的患者的MPAP患者的死亡危险比为1.23(95%CI 1.12-1.36; p <0.001)。注意,这些患者没有患有PAH。这些患者在日常练习中遇到的患者更频繁,IE。大多老年患者大约75%的患者留下了心脏病和约30%的COPD。m的结果阿伦等等。[26Vanderbilt小组对4343名患者的数据进行了分析,发现mPAP在19 - 24 mmHg的患者的死亡风险高于mPAP <19 mmHg的患者(HR 1.31, 95% CI 1.04-1.65;p < 0.001) (27].
携手合作,经修订的定义得到了证据,但它也有患者误诊和虐待的患者的可能性增加了吗?答案可能是肯定的,不同时。是的,因为一些经验丰富的医生可能会误解新的定义和不恰当地治疗(更多)批准的药物患者;否,因为pH的诊断并不意味着治疗指示本身但是,在专家中心中需要复杂的工作,正如PH指南所强烈推荐的那样[28那29].专家中心应该能够独立于旧的血液动力学定义进行正确的诊断和治疗决定。
没有单次截止值是完美的。将其移动到右侧,或者在pH值下,将其留在25 mmHg,降低患者错误地用pH标记的可能性,但增加了患有pH(或PAH)的患者的可能性未被诊断且未治疗。前面提到的系统性硬化例子应该教我们一个课程。对手可能认为将阈值降低到20 mmHg增加了过度诊断pH的可能性,但同样,证据是不可能的,即20 mmHg的任何东西都不正常,与增加的死亡风险增加。过度治疗?对于与左心脏病和肺病相关的pH,即使目前的定义,我们也没有特异性pH治疗[30.那31因此,修订后的定义应该不会改变任何东西,除了更好地识别需要治疗的患者,并帮助将他们纳入未来的临床试验。用于毛细管预PH值,尤其是多环芳烃,SImonneau.等。[5.]增强了肺血管阻力≥3 Wood单位的要求,这是目前毛细血管前肺血管疾病的最佳标准。因此,修订后的定义对我们今天如何治疗PH患者影响不大,但它将促进未来的研究,不再留下一个规模可观和重要的患者群体需要更好的治疗。
总之,没有辩论,即普通MPAP的上限为20 mmHg,并且在上面的任何值异常。没有这种截止值没有定义疾病的辩论本身。升高的MPAP可以具有不同的原因,例如增加的心输出,留给右心脏分流,肺动脉楔形压力升高,血液粘度增加,在少数案例中,真正的毛细血管肺血管疾病。当MPAP> 20mmHg与异常PVR≥3木单位相关时,将诊断毛细血管pH值。With such a conservative approach, retrospective analysis of large registries from expert pulmonary vascular centres showed that the number of patients diagnosed with pre-capillary PH would increase by less than 10% with the revised haemodynamic definition (G. Simonneau, H-A. Ghofrani and R. Souza, personal communication). This number will have to be confirmed in prospective registries. Additionally, as stated by the task force members, a change in the haemodynamic definition of PH due to pulmonary vascular diseases does not imply treating these additional patients, but highlights the importance of further research, close monitoring and individualised management [5.].最后但尤其不是最终的,MPAP> 20 mmHg是不同环境中更差的结果的生物标志物,而不管是否存在可治疗的肺血管疾病,例如由于左心脏病和/或慢性肺部疾病的高度普遍存在的pH组中。掌握了所有这些考虑因素Imonneau.等。[5.除了提出重新定义pH的情况下,没有合理的选择,他们将祝贺这一年久的决定。
脚注
利益冲突:小米。Hoper报告了行为,拜耳,GSK和MSD的讲话/咨询的个人费用。
利益冲突:M. Humbert报告了拜耳和GSK发言/咨询的讲话/咨询的个人费用。
- 已收到2019年1月7日。
- 公认2019年1月23日。
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