摘要
来自RIETE研究的真实数据表明,只有少数出现并发症的低风险肺栓塞患者在家中接受治疗或住院≤5天。体育管理在不同国家出现了很大的差异。http://ow.ly/o2b230mD8EY
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最新的指南建议,对于低风险死亡肺栓塞(PE)患者,通过广泛验证的临床预测规则,考虑家庭治疗或早期出院[1,2]。然而,在临床实践中,这些患者是否真的接受了门诊治疗仍不清楚。
因此,我们使用RIETE注册表(ClinicalTrials.gov标识:NCT02832245)评估急性PE门诊患者最初在医院接受治疗的比例、平均住院时间,并确定家庭治疗或早期出院的预测因素。我们纳入了2010年1月至2016年12月在25个国家登记的11 473名患者的数据。当地医院和学术医院都参与了。比较了注册率最高的四个国家和其他参与国家的急性PE的住院率和住院时间,并将其分组为一个独特的组。将西班牙(8270例)的患者与法国(964例)、意大利(593例)、以色列(429例)和其他国家(1217例)的患者进行比较。
所有可能与门诊治疗和早期出院(住院时间(LOS)≤5天)相关的变量在单变量分析中使用Mann-Whitney检验(对于连续变量)和卡方检验或Fisher精确检验(对于二分变量)进行评估。在多变量模型(向后二元logistic回归模型)中引入统计上或边际显著变量(p<0.10)。不同评分的作用,如肺动脉栓塞严重程度指数(PESI) [3., RIETE分数[4]和美国胸科医师学会指南(ACCP方案)建议的出血风险方案[2,通过三种不同的敏感性分析进行评估,排除每个评分中已经包含的所有变量。SPSS软件(版本15;(SPSS Inc.,芝加哥,IL, USA)用于统计分析。双侧p值为0.01认为有统计学意义。
完整的门诊治疗的显著比例较低在西班牙(2.5%),法国(1.2%)和以色列(0.99%)处理PE的受试者中发现比那些在意大利和其他国家(16%和21%,分别处理,p <0.001对两者)。By contrast, the number of patients discharged within 5 days was significantly lower in Italy (23%), Spain (26%) and France (28%) than in Israel and the other countries examined (48% and 32%, respectively, p<0.001 for both). The mean LOS was substantially shorter in Israel (median (interquartile range) 6 (4–9) days, p<0.001) than in other countries. Only 5% of the overall population and ∼7% of the low-risk group were fully treated at home. The median duration of hospitalisation was 4 days for patients discharged early and 9 days for those with a longer hospitalisation.
多因素分析表明,初始治疗直接口服抗凝药物(DOACs)和癌症强烈预测家庭治疗和早期出院。大学医院入院与家庭治疗显著相关,且有缩短住院时间的趋势。使用雌激素治疗是早期出院的唯一预测因素。
当的分数,在模型中输入的一个接一个,关于所有先前变量结果除了一些合并症和初始展现参数的重量相当(数据未显示)。低PESI或低ACCP分数不与家庭治疗相关的,两者唯一得到的是更短的LOS的弱预测。低RIETE得分弱预测都在家治疗和早期放电(表1)。
考虑到从几个国家收集的实际数据,总体而言,每13名符合家庭治疗条件的患者中只有1人在家中接受治疗,在低风险人群中,不到一半的人住院时间不超过5天。
这些结果并不奇怪,因为,到现在为止,证据在门诊治疗水平仍然因缺乏高质量的研究的限制[5]。各国之间观察到的不同方法可能反映了欧洲和世界各国不同的保健系统和设施。在我们的队列中对不同的低风险患者进行了各种评分,但没有一个明显与门诊治疗相关。有待验证的是,在不久的将来,更好的临床预测规则的进一步验证,如Hestia临床标准,是否有助于提高门诊治疗患者在现实生活中的比例,减少这一做法的障碍[6]。正在进行的HOME-PE审判可能澄清如果基于赫斯提亚规则的策略,基于简化-PESI得分的策略相比,至少是安全与问候不良事件的30天的速率和问候更有效对患者符合门诊治疗率[7]。
有趣的是,在我们的研究中,尽管出血性和血栓风险明显较高,但癌症患者更经常在家接受治疗或及时出院[8]。值得注意的是,偶然发现的无症状的癌症相关的PE并不包括在人口分析中。通常情况下,肿瘤医生会对癌症患者进行密切的随访,这种明确的援助计划可以促进门诊治疗或出院后管理。与此同时,这类患者可能从家庭治疗中获得更多好处,因为新的住院治疗通常会降低他们的生活质量[9]。
正如预期的那样,DOACs的初始治疗与门诊治疗和更短的住院时间相关。在数据收集时,只有196名患者在治疗初期和996名患者在长期使用DOACs。这些药物,特别是那些允许“单一药物治疗”的药物,在对PE患者进行全面风险评估后,可广泛促进患者迅速出院[10- - - - - -13]。正在进行的Mercury-PE试验,旨在验证这样一种假设:如果利伐沙班治疗与标准治疗相比,减少了低风险PE的最初和随后住院天数,可能会证实这些发现[14]。然而,在这项观察性分析中,我们不能排除,在日常临床实践中,DOACs主要是在治疗急性期对较不复杂的亚组患者的首选。
最后,其他注意事项应该考虑。直到2013年底,以前的准则只是建议提前放电低风险的PE [15而DOACs在大多数国家是不允许使用的。从2014年开始,欧洲心脏病学会指南首次建议对低风险PE患者同时使用DOACs和家庭治疗[1]。在分析2010年至2016年的数据时,我们可能会看到一个关于PE管理的巨大变化时期。我们与学术机构相关的研究结果可能表明,在这些中心,指南建议的实施可能比在其他机构更容易和更快,因为范式转变需要更多的时间才能在所有临床环境中被采纳。
我们的研究有一定的局限性。RIETE主要是一种持续的观察性登记。因此,考虑到观察性研究的局限性,我们的研究结果应该谨慎对待。此外,从参加RIETE登记的不同国家的多个中心收集的数据可能不能代表这些国家的一般治疗,只能包括在特定环境下评估的患者。因此,我们的数据不能完全一般化,也不能作为在日常临床实践中实施我们的结果的证据。
在不久的将来,诊断和治疗方面的进步可能会优化低风险PE患者的选择,同时改善对这种疾病的管理,提供一种与目前的方法同样安全且更具成本效益的方法。
确认
我们感谢赛诺菲西班牙与非限制性教育拨款支持这个注册表。我们也表示感谢拜耳制药公司支持这项登记。拜耳制药公司的支持仅限于RIETE的西班牙以外的部分,占列入RIETE登记患者总数的24.01%。我们也感谢RIETE注册协调中心,S&H医学科学服务,为他们的质量控制数据,后勤和行政支持。
脚注
里埃特登记处协调员:Manuel Monreal(西班牙)。RIETE指导委员会成员:Herve去耦(法国);眉毛(意大利);本杰明布兰诺(以色列)。RIETE国家协调员:Raquel Barba(西班牙);皮耶罗·迪米科(意大利);Laurent Bertoletti(法国);Inna Tzoran(以色列);Abilio里斯(葡萄牙);亨利Bounameaux(瑞士); Radovan Malý (Czech Republic); Philip Wells (Canada); Peter Verhamme (Belgium). RIETE Registry Coordinating Center: S & H Medical Science Service.
在RIETE小组成员如下。西班牙:Adarraga MD,艾瓦尔MA,阿方索男,阿尔瓦雷斯楼Arcelus JI,Ballaz A,巴尼奥斯蒙P,巴尔巴R,巴伦男,巴伦-安德烈斯B,巴斯库尼亚纳Ĵ,兰科-Molina的A,卡蒙AM,Chasco L,克鲁兹AJ,del Pozo R, de Miguel J, del Toro J, Díaz-Pedroche MC, Díaz-Peromingo JA, Escribano JC, Falgá C, Fernández-Aracil C, Fernández-Capitán C, Fidalgo MA, Font C, Font L, García MA, García-Bragado F, García-Morillo M, García-Raso A, Gavín O, Gaya I, Gómez C, Gómez V, González J, Grau E, Guijarro R, Gutiérrez J, Hernández-Comes G, Hernández-Blasco L, Hernando E, Jara-Palomares L, Jaras MJ, Jiménez D, Jiménez R, Joya MD, Lima J, Llamas P, Lobo JL, López-Jiménez L, López-Reyes R, López-Sáez JB, Lorente MA, Lorenzo A, Lumbierres M, Madridano O, Maestre A, Marchena PJ, Martín M, Martín-Martos F, Martín-Romero M, Martínez C, Monreal M, Morales MV, Nieto JA, Nieto S, Núñez A, Núñez MJ, Odriozola M, Olivares MC, Otalora S, Otero R, Pardo V, Pedrajas JM, Pellejero G, Pérez-Ductor C, Peris ML, Pons I, Porras JA, Ramírez L, Reyes R, Riera-Mestre A, Riesco D, Rivas A, Rodríguez-Dávila MA, Rosa V, Ruiz-Artacho P, Sahuquillo JC, Sala-Sainz MC, Sampériz A, Sánchez-Martínez R, Soler S, Suriñach JM, Tolosa C, Torres MI, Trujillo-Santos J, Uresandi F, Usandizaga E, Valero B, Valle R, Vela J, Vicente MP, Vilar C, Villalobos A. Belgium: Vanassche T, Vandenbriele C, Verhamme P. Brazil: Yoo HHB. Canada: Wells P. Czech Republic: Hirmerova J, Malý R. Ecuador: Salgado E, Sánchez GT. France: Bertoletti L, Bura-Riviere A, Falvo N, Farge-Bancel D, Hij A, Mahé I, Moustafa F, Quere I. Israel: Braester A, Brenner B, Ellis M, Tzoran I. Italy: Antonucci G, Barillari G, Bilora F, Bortoluzzi C, Brandolin B, Bucherini E, Camerota A, Cattabiani C, Ciammaichella M, Dentali F, Di Micco P, Duce R, Giorgi-Pierfranceschi M, Grandone E, Imbalzano E, Lessiani G, Maida R, Mastroiacovo D, Pace F, Pesavento R, Pinelli M, Poggio R, Prandoni P, Quintavalla R, Rocci A, Siniscalchi C, Tiraferri E, Tonello D, Visonà A. Latvia: Gibietis V, Skride A, Vitola B. Republic of Macedonia: Zdraveska M. Switzerland: Alatri A, Bounameaux H, Calanca L, Mazzolai L.
利益冲突:D. Mastroiacovo没有什么可透露的。
利益冲突:F. Dentali有没有透露。
利益冲突:P.迪Micco有没有透露。
利益冲突:A.梅斯特没有什么要透露的。
利益冲突:D.希门尼斯有没有透露。
利益冲突:S.索勒有没有透露。
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利益冲突:J.B. Lopez Saez没有什么可透露的。
利益冲突:A. Skride有没有透露。
利益冲突:M. Monreal没有什么可透露的。
- 收到2018年1月14日。
- 接受2018年10月30日。
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