文摘
阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)移植细胞程序性死亡1受体及其配体(PD-L1)途径,可能影响免疫监视作用。我们比较循环水平的可溶性PD-L1 (sPD-L1)皮肤的黑色素瘤患者根据阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的存在和严重性,和评估与肿瘤侵犯和侵袭性的关系。
在一个多中心观察研究,360皮肤黑色素瘤患者进行了睡眠研究,血清sPD-L1含量化验使用ELISA。皮肤黑色素瘤侵犯指标包括有丝分裂率,‘健康指数、肿瘤溃疡,克拉克水平和肿瘤分期和前哨淋巴结(SLN)转移记录为侵袭性的一个标志。
sPD-L1水平高于轻度阻塞性睡眠呼吸暂停综合症或non-OSA相比严重的阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的病人。在阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的病人,sPD-L1水平与‘健康指数和更高的肿瘤患者溃疡,先进的主要肿瘤阶段或局部区域疾病。sPD-L1经典危险因素的整合SLN转移导致净提高27.3%的分类。
因此,sPD-L1水平增加黑色素瘤患者严重的阻塞性睡眠呼吸暂停综合症,而且,此外,可能作为一种潜在的生物标志物的皮肤黑素瘤侵犯和侵袭性组科目。
文摘
皮肤的黑色素瘤患者,严重的阻塞性睡眠呼吸暂停综合症增加血清sPD-L1的水平,这与一些指标的肿瘤侵犯和前哨淋巴结转移的独立危险因素http://ow.ly/qAU030mC7xx
介绍
阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)是一个非常普遍的障碍影响中年受试者[10 - 50%的1)的特点是反复发作的部分或完整的上呼吸道阻塞与间歇性缺氧和睡眠的碎片。这些改变引起氧化应激,交感神经激活和代谢放松管制2),与心血管和神经认知的风险增加相关的后果(3,4]。最近,重要的阻塞性睡眠呼吸暂停综合症和癌症发病率之间的联系,发病率和死亡率出现(5- - - - - -8,更具体地说,阻塞性睡眠呼吸暂停综合症之间的关系已经证明的侵犯皮肤的黑色素瘤(8,9),最致命的一种皮肤癌,高倾向metastasise迅速(10]。
已经提出一系列的致病机制为可能的阻塞性睡眠呼吸暂停综合症和癌症的关联,从遗传恶性肿瘤细胞氧化应激的影响稳定促进肿瘤血管生成(11,12]。此外,证据显示间歇性缺氧引起的免疫功能变化和睡眠碎片已经变得明显,包括放松管制的肿瘤相关巨噬细胞和细胞毒性t细胞淋巴细胞活动(13- - - - - -16),这可能妥协免疫监视作用,有利于肿瘤细胞的生存和发展。在这上下文设置,我们最近描述了间歇性低氧诱导表达的增加程序性细胞死亡的途径(PD) 1受体及其配体(PD-L1)在癌症阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的病人,和这种变化将会预期减少自体CD8 t细胞增殖和细胞毒性活性+招聘的淋巴细胞,以及增加myeloid-derived抑制细胞(17),从而提供生物合理性和侵略性的癌症发病率增加在这些病人。
值得注意的是,恶性肿瘤细胞也可以激活PD-1 / PD-L1途径逃避antitumoral免疫力和促进恶性肿瘤细胞增长18]。最近,可溶性(s)形式的PD-L1肿瘤患者的血液中检测到(19],sPD-L1水平升高与预后差相关在某些类型的癌症20.]。由于这些原因,sPD-L1可以提供一个潜在的诊断,治疗或恶性肿瘤患者预后的生物标志物21]。然而,没有可用的信息是否存在阻塞性睡眠呼吸暂停综合症增加癌症患者sPD-L1水平,还是这样的水平是相关不良肿瘤进化apnoeic科目。
在目前的研究中,我们假设,黑色素瘤患者的血清水平的sPD-L1 severity-dependent的方式会影响和增强并发阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的存在和严重程度。此外,我们评估的相关性sPD-L1水平与攻击性和皮肤黑色素瘤的侵袭性,从各种各样的推断的分期方法的存在前哨淋巴结(SLN)转移,后者被认为是最重要的因素的病人生存(22]。
方法
研究对象
多中心观察横断面研究,在29日进行教学医院在西班牙,新诊断出皮肤的黑色素瘤患者> 18岁是连续招募从每个参与的皮肤病或肿瘤单位医疗中心(8,23]。排除标准包括真皮外的黑色素瘤的位置,白天呼吸或心脏衰竭和当前或以前使用家庭氧气治疗,持续气道正压或无创机械通气。这项研究是由当地伦理委员会批准,所有参与者签署知情同意。
皮肤科医生
如前所述(24),每个医院的皮肤科医生对患者进行评估,和录音的肿瘤位置(头部或颈部、上肢、躯干、下肢或肢端的)在诊断和临床阶段(归类为本地化(i ii)或局部区域疾病或远处转移(iii iv))进行。所有肿瘤切除手术,病理特性测定。‘肿瘤厚度(在毫米和归类为< 1,1 - 2,2 - 4 > 4),溃疡(存在与否),肿瘤细胞有丝分裂率(有丝分裂·毫米−2)和克拉克的水平(1级或黑色素瘤局限于表皮;2级或入侵到真皮;3级或入侵的结乳头状和网状真皮;四级或入侵网状真皮;5级或入侵到皮下脂肪)(25]。基于肿瘤厚度、溃疡和有丝分裂率,主要建立了肿瘤类别,根据美国癌症联合委员会(与)8日版黑素瘤分期系统[25]。此外,SLN转移记录标记的皮肤黑素瘤侵袭性和预后不良的指标22]。经典预测SLN状态包括‘健康指数(毫米),出现溃疡,有丝分裂指数和克拉克水平(26]。皮肤和病理评价都是蒙蔽睡眠研究和生化分析结果。
睡眠研究
一夜之间所有的病人接受内呼吸polygraphy最多6个月后皮肤黑色素瘤的诊断睡眠每个医院的单位。提供的验证便携式设备连续记录的口鼻的流量和压力,胸和腹部呼吸运动,心率和动脉氧饱和度(年代aO2)。所有得分和读数进行手工经验丰富、训练有素的人员。呼吸暂停被定义为一个中断的口鼻流> 10年代。Hypopnoea被定义为30 - 90%减少口鼻气流> 10年代与氧饱和度下降≥3%。apnoea-hypopnoea指数(AHI)被定义为呼吸暂停的数量加上hypopnoeas每小时的录音。此外,记录时间的百分比年代aO2< 90%,意味着饱和,最低饱和度和血氧饱和度下降指数(ODI)测量。你好,病人被分为四组:non-OSA(< 5事件·h−1),轻度阻塞性睡眠呼吸暂停综合症(5 - 14.9事件·h−1),中度阻塞性睡眠呼吸暂停综合症(15 - 29.9事件·h−1)和严重的阻塞性睡眠呼吸暂停综合症(> 30事件·h−1)[27]。
测定血清可溶性PD-L1水平
空腹静脉血样本之间画喂饲h和9 h。血液样本离心分离血清,所有标本都立即整除,冷冻和储存在−80°C。与此同时,血清sPD-L1是人类PD-L1化验使用酶联免疫吸附试验(ab214565;Abcam,英国剑桥)所有样本的制造商的指示。测量血清样本进行重复。化验的检出限为2.91 pg·毫升−1,而intra-assay和inter-assay变化< 20%。
统计分析
连续变量表示为±sd或中位数(四分位范围(差),根据其分布,而分类变量是作为绝对数字和百分比。常态分布的每个变量的数据探讨了使用Shapiro-Wilk和skewness-kurtosis测试。组之间的差异进行了分析使用卡方测试或确切概率法(分类变量)和克鲁斯卡尔-沃利斯测试(普通或非正常度量变量)。
潜在人体测量和睡眠之间的关联参数sPD-L1水平评估使用枪兵的相关性。这些变量表现出显著的发现被引入多重线性回归分析确定独立sPD-L1水平的决定因素。分段的方法被用来添加或删除单个独立变量在每个步骤,基于F的概率(0.05条目,删除0.10)。其他方面探索包括剩余标准差,残差的分布的变化和预测方差的同质性。
人体测量和睡眠之间的关联参数,经典危险因素和sPD-L1水平SLN转移被双变量分析,提出逐步多个逻辑回归。评估是否增加sPD-L1水平古典攻击性标记改进入侵SLN的预测能力,我们计算接受者操作特征曲线下的面积(AUC-ROC)经典模型,使用和不包含sPD-L1血清浓度。使用D auc的平等是评估el昂et al。(28)方法。净重新分类指数(NRI)和集成歧视改善(伊迪)是用于量化改进由这种方法(29日]。
所有测试都是双尾,保留统计显著性水平为0.05。分析使用社会科学统计软件包(版本13.0;美国SPSS,芝加哥,IL)和MedCalc (www.medcalc.org)。
结果
476合格诊断为皮肤的黑色素瘤患者,441例患者提供知情同意,并前瞻性地招募了。然而,储存血清样本不能用于81名患者,这样剩余的360名患者中包括当前分析(图1)。在全球范围内,172名患者是女性,意味着±sd年龄为57±15年,意思是身体质量指数(BMI)为27.4±4.6公斤·m−2。317名患者(88.1%)有当地黑色素瘤扩展,和溃疡的证据被发现在63年(17.5%)。中位数(差)‘健康指数为0.81(0.49 - -1.80)毫米,和中值(差)有丝分裂指数1·毫米(0 - 2)细胞−2。温和的整体患病率(AHI < 5事件·h−1)和严重事件(你好> 15·h−1阻塞性睡眠呼吸暂停综合症)分别为30.3%和33.1%,分别。人口统计学和临床特征的四个学习小组所示表1,说明随着阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的严重程度增加,患者越来越可能是男性,年龄和更多的超重或肥胖。
sPD-L1血清水平升高皮肤黑色素瘤患者严重的阻塞性睡眠呼吸暂停综合症
sPD-L1血清水平显示学习小组之间的显著差异(p = 0.035)。当调整性别、年龄、BMI和颈围,sPD-L1水平更高的严重阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的病人与轻度阻塞性睡眠呼吸暂停综合症或nonapnoeic患者(图2)。
在整个群体的分析,与AHI sPD-L1水平表现出直接的比例关系,ODI与夜间低氧血,以及年龄、BMI和颈围(表2)。然而,在达到意义的所有变量引入多元线性回归分析,只有你好保留作为一个独立变量,在整个队列(β系数0.983,95%可信区间0.509 - -1.457;p < 0.001)和阻塞性睡眠呼吸暂停综合症患者(β系数1.057,95%可信区间0.512 - -1.638;p < 0.001)。
sPD-L1水平和黑色素瘤侵犯在阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的病人
阻塞性睡眠呼吸暂停患者的血清水平的sPD-L1更高与局部区域疾病或转移患者局部皮肤的黑色素瘤(96.6 pg·毫升(58.6 - -200.0)−1与71.5 (41.9 - -98.6)pg·毫升−1;p = 0.013)。此外,在阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的病人,我们发现‘健康指数和sPD-L1之间的正相关水平(图3),皮肤黑素瘤厚度度之间的显著差异(图4)。具体来说,sPD-L1水平60.2 pg·毫升(41.8 - -93.9)−1皮肤的黑色素瘤患者厚度< 1毫米和92.1 pg·毫升(76.2 - -134.9)−1患者的厚度> 4毫米(p = 0.019)。此外,血清sPD-L1更高水平皮肤黑色素瘤患者肿瘤溃疡患者相比,没有溃疡(86.7 pg·毫升(58.8 - -120.4)−1与71.5 (41.4 - -99.4)pg·毫升−1;p = 0.035)。最后,逐步增加sPD-L1水平连续观察在原发性肿瘤类别(补充图S1)。
相比之下,sPD-L1之间没有关系被发现和有丝分裂指数(图3),没有克拉克sPD-L1水平差异水平(70.2 pg·毫升(42.4 - -103.6)−1在2级黑素瘤患者,82.0 (47.5 - -99.8)pg·毫升−1在那些在3级,75.0 (37.8 - -113.8)pg·毫升−1在这些级别4和101.7 pg·毫升(76.3 - -145.0)−1在那些在5级;p = 0.136)。
值得注意的是,sPD-L1无阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的患者的水平并不相关的‘健康或有丝分裂指数(补充图S2),他们并没有显示出差异取决于肿瘤溃疡的存在,程度的厚度,克拉克水平或主要肿瘤类别(补充表S1)。
sPD-L1前哨淋巴结转移的危险因素在黑色素瘤阻塞性睡眠呼吸暂停综合症患者
在248例黑色素瘤和阻塞性睡眠呼吸暂停综合症,SLN活检获得并显示在30(12.1%)例转移的证据。二元回归分析,SLN转移明显与年轻有关,有丝分裂指数,‘健康指数、肿瘤溃疡,克拉克sPD-L1水平和血清水平(表3)。SLN状态与性别无关,BMI或任何的睡眠study-derived参数。然而,逐步多元逻辑回归分析只保留四个变量作为独立危险因素对于SLN转移,即年轻的年龄(p = 0.006),增加‘健康指数(p = 0.025)和克拉克水平(p = 0.026)和高sPD-L1水平(p = 0.008) (表3)。
对个人预测积极SLN的风险,一个孤立sPD-L1价值效用有限。的诊断精度最优截止点(即。血清水平> 74 pg·毫升−1)只有灵敏度达到75.0% (95% CI 53.0 - -89.4%),特异性为50.6% (95% CI 42.7 - -58.6%)。然而,当sPD-L1水平纳入经典预测模型基于传统的风险因素(年龄,‘深度,有丝分裂率和克拉克指数),AUC-ROC显著增加(p = 0.024)从0.837 (0.771 - -0.902),0.896 (0.844 - -0.947)(图5)。反过来,sPD-L1经典风险模型的公司决定的伊迪0.089 (0.037 - -0.141;p = 0.001)和一个新名词叫0.273 (0.263 - -0.283;p = 0.036),表明添加sPD-L1导致净改善分类27.3%的病例。
讨论
目前的研究显示,严重的阻塞性睡眠呼吸暂停综合症是与增长相关血清水平的sPD-L1皮肤黑色素瘤患者。此外,我们发现sPD-L1水平阻塞性睡眠呼吸暂停患者的皮肤黑色素瘤相关侵略性,他们是一个独立的危险因素的存在SLN转移。
类似于其他分子参与免疫调节通路,PD-L1假定两种形式的表达,一种膜结合(m)和可溶性形式。通常,可溶性蛋白水解生成的一部分是乳沟costimulatory膜结合形成的蛋白质或替代拼接mRNA的翻译(21,30.]。尽管其他来源sPD-L1不能排除在外,似乎可能的免疫和肿瘤细胞表面表达的PD-L1可能提供可溶性PD-L1形式的主要来源,因为sPD-L1 mPD-L1上层清液中检测到+细胞系,但不是在那些上层清液来自mPD-L1−细胞系(31日]。因此,增加sPD-L1水平应被视为公认的确认的阻塞性睡眠呼吸暂停综合症贡献upregulation PD-1 / PD-L1通路,最近我们组所述17]。
在整个队列和那些患有阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的病人,血清sPD-L1水平明显与年龄和多种波动描记措施器与几个相关。年龄不是小说的贡献,因为它已被确认。事实上,在正常人、血清sPD-L1水平随着年龄的增加,可能由于基质金属蛋白酶活性增加(基质金属蛋白酶),这将促进mPD-L1[的乳沟31日]。关于睡眠study-derived参数,AHI成为sPD-L1水平的主要决定因素,而不是一些指数代表夜间低氧血,特别是考虑到增加PD-1 / PD-L1表情似乎依赖于间歇性缺氧和由低氧诱导因子介导的转录活动(17]。氧化应激可能引起阻塞性睡眠呼吸暂停综合症也有利于增加sPD-L1水平,促进基质金属蛋白酶的能力mPD-L1分裂细胞外的分数。事实上,氧化应激之间的联系和基质金属蛋白酶已经证明在一些实验模型(32,据报道,改变表达式的某些基质金属蛋白酶及其组织抑制剂与阻塞性睡眠呼吸暂停综合症(科目33,34)与氧化应激相关的参数(35]。
在阻塞性睡眠呼吸暂停综合症患者皮肤的黑色素瘤,sPD-L1水平与肿瘤侵犯和更高的患者中存在其他可怜的预后指标,如肿瘤肿瘤溃疡或更高阶段的存在。特别有趣的是认为sPD-L1水平显示与肿瘤侵犯的指标直接成比例关系,如‘健康指数,而他们并没有达到统计学意义的内在属性的指标肿瘤细胞,如有丝分裂率。这可能反映的重要性之间的交互的特点,肿瘤细胞和免疫系统来确定肿瘤的侵袭性疾病。在任何情况下,根据与分期系统,布勒斯洛厚度和溃疡是随着SLN的参与,在黑色素瘤患者最重要的预后因素,而有丝分裂率只认可作为一种预后因子的子群瘦黑素瘤(26]。
我们的发现有关sPD-L1水平之间的关系和黑色素瘤侵犯同意之前发现其他类型的恶性肿瘤。几项研究显示,sPD-L1水平更高的侵略性和nonsmall细胞肺癌患者的预后较差,淋巴瘤,多发性骨髓瘤和肾细胞癌21,36- - - - - -38]。然而,sPD-L1的机制促进肿瘤侵犯更具争议。目前,它仍然是有争议的sPD-L1水平反映了只有更大的细胞是否表达PD-L1或者sPD-L1可以绑定到PD-1,类似于mPD-L1,从而促进免疫抑制(21]。在任何情况下,这两种选择都代表着upregulation PD-1 / PD-L1通路,认可和对肿瘤侵犯的影响和发展。PD-1 / PD-L1通路的激活可导致肿瘤免疫逃避通过几种机制的差别,包括对这些效应t细胞免疫反应的阶段提升t细胞激活的阈值,抑制t细胞增殖或通过促进t细胞凋亡,以及通过加强监管t细胞免疫抑制功能(36,39]。
令人惊讶的是,在我们研究的患者与黑色素瘤但没有阻塞性睡眠呼吸暂停综合症,出现sPD-L1水平和肿瘤侵犯之间没有显著相关性。尤其引人注目的考虑上述sPD-L1在促进免疫逃避和几种类型的恶性肿瘤的发展和恶化,包括黑色素瘤之前报道(40]。可能的有限大小组患者皮肤的黑色素瘤但是没有阻塞性睡眠呼吸暂停综合症和狭窄的攻击性光谱可能占这个明显的差异。然而,我们也应该指出,阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的存在与否是没有系统地探索了在先前的研究。此外,据报道肿瘤之间没有联系PD-L1表达检测到免疫组织化学分析和sPD-L1水平一些noncutaneous黑色素瘤患者的肿瘤。这表明肿瘤微环境的重大贡献,包括免疫细胞,sPD-L1代(41]。事实上,它已经表明,PD-L1优先表达抗原递呈细胞,而非肿瘤细胞,在检查站封锁治疗中扮演着重要的角色42]。
皮肤的黑色素瘤患者的管理,SLN活检的重要性在于神秘的检测淋巴结的转移和作为整体治疗的预后指标。然而,SLN活检选择标准仍在讨论中。一般来说,SLN活检执行根据风险估计的‘健康指数、肿瘤溃疡和克拉克水平(43]。然而,预测能力不是最优的,其他因素,如年龄、细胞有丝分裂指数也被建议作为预测SLN积极性[26,44]。
我们的研究,主要涉及中间厚度较薄的患者皮肤黑色素瘤达成SLN积极性率(12.1%),这是类似于前一组(26,45],并突出的潜在效用sPD-L1水平在患者皮肤的黑色素瘤和阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。关于经典的风险因素,我们的研究结果是一致的与先前建立的文学。在最近的一次群147例I期和II期皮肤的黑色素瘤,‘健康指数,克拉克的水平,有丝分裂率和溃疡的存在被认定为独立的预测因素SLN转移(26]。然而,‘健康指数传统上被认为是最重要的预测SLN转移。事实上,在分析3460例黑色素瘤,多元分析发现年轻的年龄和‘厚度作为唯一的重要预测因子,而有丝分裂率和溃疡的存在并不保留在模型(45]。尽管一些研究发现,溃疡或有丝分裂率与SLN转移(26,43,46- - - - - -48),他们的角色作为独立的预测因素SLN参与尚未建立。我们的研究结果表明,增加sPD-L1水平也可能是一个风险因素对SLN参与皮肤的黑色素瘤和阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的病人,这将带来效用的潜在生物标志物在这组病人。
然而,预测能力仅仅基于sPD-L1水平是有限的,这样使用sPD-L1水平作为一个风险因素是气馁。然而,本研究的结果表明,掺入sPD-L1到古典风险模型,加上‘健康指数,有丝分裂率和溃疡的存在增加的预测能力SLN转移患者皮肤的黑色素瘤和阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。
本研究的主要优势是它的潜在自然,多中心的性格和相对较大的群体大小,以及睡眠研究的均化和严格控制由西班牙睡眠网络。然而,我们的研究也有一些局限性,必须承认。首先,并不是所有的睡眠变量可能与癌症有关,比如睡眠碎片甚至睡眠习惯或轮班工作,记录和占在我们的分析。第二,有一些时间延迟皮肤活检和睡眠之间的学习和收集血清样本。尽管我们试图减少这个时间间隔(不是学习小组之间的不同,从未超过5个月),没有病人体重的变化或其他潜在的混杂因素,我们不能排除这样的结果没有任何影响的因素。第三,没有组织活检来确定PD-1皮肤黑色素瘤肿瘤细胞表达。第四,我们的研究结果只指的是皮肤的黑色素瘤患者,这样sPD-L1水平之间的关系和其他的攻击性和侵袭性癌症阻塞性睡眠呼吸暂停患者应该谨慎外推。第五,我们的研究没有提供任何信息的影响治疗的阻塞性睡眠呼吸暂停综合症sPD-L1水平或对黑色素瘤侵犯他们的影响,因此没有治疗之外的建议可以制定阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的标准。
总之,目前的研究表明,黑色素瘤严重阻塞性睡眠呼吸暂停综合症患者血清可溶性PD-L1水平增加。添加一个简单的分析,确定所需的一个这样的参数在患者皮肤的黑色素瘤和阻塞性睡眠呼吸暂停综合症,可能提供一个潜在的攻击性的简单生物标志物,在这些患者侵袭性。然而,应该小心谨慎和致病性的推论并不是由我们的结果,因为尽管sPD-L1似乎是侵略性的一个标志,我们的数据不显示sPD-L1水平升高必然是攻击性的原因。虽然是有吸引力的推测,高sPD-L1水平可能反映了更大的潜在的存在程度的免疫抑制由于upregulation PD-1 / PD-L1通路,我们的数据不允许证实这个假说。黑色素瘤侵犯和阻塞性睡眠呼吸暂停综合症可以提高PD-L1水平,但阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的高水平不一定会加剧黑色素瘤。
补充材料
脚注
可以从本文的补充材料www.qdcxjkg.com
利益冲突:c . Cubillos-Zapata没有披露。
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- 收到了2018年7月12日。
- 接受2018年10月30日。
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