摘要
针对呼吸困难的干预应该结合多种方法(多方位),其评估应该考虑到呼吸困难的复杂性(多维度)。http://ow.ly/tLaM30ndprk
在本期的欧洲呼吸杂志在美国,发表的两篇文章乍看之下似乎没有什么关联[1,2].其中一篇文章[1]讨论患有慢性呼吸系统疾病的病人,这些病人患有慢性[3.]或持久的[4呼吸困难,也就是说,在接受了针对其潜在疾病的最佳治疗后,他们仍然因呼吸困难而瘫痪。另一篇文章[2]也讨论了急性呼吸衰竭患者新创或作为潜在慢性心脏或呼吸疾病的并发症,入住重症监护室(ICU)并接受无创通气(NIV)。然而,这两项研究有两个共同点:它们都旨在缓解呼吸不适,因为没有达到主要结果,所以都被认为是阴性的。
在Currow等.[1的研究中,223名慢性呼吸困难患者在多个地点随机接受舍曲林或安慰剂治疗,采用双盲、剂量递增、平行臂安慰剂对照自适应设计。舍曲林和安慰剂在治疗的基础上给予患者。主要结果定义为在100毫米视觉模拟尺度上,与基线相比,报告呼吸改善超过15%的患者比例。这一目标没有达到。此外,没有一个亚组在任何测量呼吸方面表现出任何反应。功能状态、焦虑或抑郁均无改善。Messika等.[2], 113名因急性呼吸衰竭接受无创呼吸治疗的患者被纳入三个医疗中心,接受标准无创呼吸(对照)、音乐干预无创呼吸或感官剥夺无创呼吸(听觉和视觉),随机分配。主要结果是在开始无创呼吸训练和第一次无创呼吸训练30分钟之间呼吸舒适度的变化。无论在全球还是在各种敏感性分析之后,这一目标都没有达到。呼吸不适感的变化在随后的时间点之间和随后的NIV疗程中无显著差异。因此,这两项研究无疑是否定的。
解释那些未能证明主要结果在统计上有显著差异的随机对照试验可能是困难的,而且人们往往会过度地倾向于关注“趋势”和次要结果,以“挽救”一项研究[5,6].次要结果只能被合理地用来尝试和理解为什么主要结果没有得到,或者可以作为设计进一步研究的“信号”。在这种情况下,舍曲林研究和音乐干预研究都发表在这一期的欧洲呼吸杂志[1,2保存有趣的信息。舍曲林的研究urrow等.[1确实说明了两件事。首先,在总体生活质量评分方面,舍曲林优于安慰剂的信号较弱。在安慰剂组中,报告呼吸改善比基线水平提高15%以上的患者比例与舍曲林组中同等比例的患者比例没有显著差异,但这一比例非常高,达到41%,因此可能存在底部效应。Messika和同事报道的音乐干预研究显示,与经历过感觉剥夺的患者和对照组患者相比,接受过音乐干预的患者出院时的创伤周围痛苦量表评分降低了50%(且显著降低)[2,7].在第一个NIV疗程中,随机受到音乐臂影响的患者血压也显著降低。研究进一步表明,两组间变化斜率的数值有所不同,音乐干预组的呼吸不适感下降速度快于其他两组。值得注意的是,单独使用NIV(对照组)可有效减少呼吸不适;这种缓解效果是可以预期的,但已知是不稳定的[8];这也可能导致地板效应。
我们可以从以上的“次级信号”中学到什么?它们对未来的研究有什么帮助?
首先,舍曲林研究中安慰剂组观察到的效果的大小是非常有趣的[9,10].类似的发现曾被用来解释奈福泮(一种干扰c纤维的非阿片类镇痛药)未能缓解健康志愿者的实验性呼吸困难[11].起作用的机制可以是传统意义上的安慰剂效应(如Pattinson和Wanigasekera[9)或霍桑效应(由Currow等.[10)。安慰剂效应可以通过改变预期过程来影响呼吸困难[12越来越多的人认为这是呼吸困难的决定因素[13,14].霍桑效应可以通过病人意识到他们的呼吸困难被观察到而不再被忽视来影响呼吸困难。众所周知,呼吸困难有时确实会引起护理人员的不满意反应,甚至是回避(“呼吸困难的隐形”[15,16])。这通过剥夺权力加重了患者的消极体验[17].因此,参与以呼吸困难为导向的临床试验足以产生临床效益并不令人惊讶。因此,提供安慰和同理心对持续性呼吸困难应该是非常有效的,无论是慢性的(如在舍曲林试验中[10)或急性(如在音乐干预试验中[2])。这可以也应该成为具体研究的主题,目的是提高护理人员对呼吸困难的敏感性,并提高他们对呼吸困难管理的培训[18].
其次,这两项研究可能是负面的,只是因为它们的主要结果没有正确选择。在这两种情况下,使用一维工具评估“强度”来评估呼吸困难(或呼吸困难,或呼吸舒适/不适)。然而,呼吸困难是一种复杂的经历[19].其多层面性质[20.]可通过特定的临床工具,如多维呼吸困难剖面图或呼吸困难-12 [21,22].呼吸困难的定义本身就意味着,它的特点是感觉和情感维度可以彼此独立变化[23].这些维度与不同类型的患者相关结果之间存在不同的相关性[24,25].例如,在患有慢性阻塞性肺疾病(COPD)的患者中[24),呼吸困难的感觉维度与“活动”结果之间的相关性更强(如DIRECT残疾问卷[26)而不是“生活质量”结果。相反,呼吸困难的情感维度与“心理”结果(如凯斯勒心理困扰量表[27])。在肌萎缩性侧索硬化症患者中也观察到同样的一般模式[25,根据医院的焦虑和抑郁量表,呼吸困难的情感维度被证明是焦虑的主要驱动因素。舍曲林和音乐干预[1,2可能会对呼吸困难的“情感维度”产生积极影响,而用于评估其影响的一维量表并没有检测到这一影响。这一假设与两项研究中的一些观察结果相一致,如舍曲林研究中舍曲林组的总体生活质量改善[1]以及音乐干预研究中ICU出院时急性应激(血压)和创伤周围应激的降低[2].两者都可能与呼吸困难的情感层面有关。
最后,人们应该记住,当肺和大脑都无法接受缓解呼吸困难的干预时,应对方法可以产生积极的效果,“安抚心灵”[28]: COPD患者已证明,基于正念的认知疗法具有显著和持续的益处,即使在呼吸困难没有改善的情况下[29].换句话说,一种不能缓解呼吸困难的干预措施对呼吸困难患者的健康是有益的。
这两项研究是这篇社论的对象[1,2]都是由著名的团队严格进行的,尽管设计要求很高,但还是完成了。他们值得发表在一个高知名度的杂志,如欧洲呼吸杂志尽管它们的负面性质可能意味着它们在各自的领域可能不会被广泛引用。就像一般的阴性研究一样,这些出版物有助于避免其他研究小组进行类似性质的徒劳努力,并避免不道德地让患者接受已经被认为无效的程序。但除此之外,这两项研究的结果提醒我们,未来针对呼吸困难的研究的结果应该考虑到最近对呼吸困难复杂性质的理解:使用多维工具来评估针对呼吸困难的干预措施应该因此得到推广。这两项研究还表明,收集描述人类互动对呼吸困难的影响的数据是必要的:这将使研究人员更好地校准更具体的干预研究,无论是药物还是非药物。最后,这两项研究提出了一个问题,即单一干预(药物或其他)如何可能对有多重需求的患者有效,在这些患者中,呼吸困难不能被简化为一种症状,而是代表了一种复杂的(和消极的)生活体验。多方位的方法(例如屏住呼吸的支持服务概念[30.,31])已经被证明是有效的,并且应该在治疗临床呼吸困难时被青睐。
有一件事是肯定的:“阴性”呼吸困难研究不应抑制我们对改善呼吸痛苦的识别和管理的努力,呼吸痛苦是一个主要的医学原因[32,其起因不少于人权问题[17,33].从这个角度来看,上述两项研究的作者必须得到赞扬,不仅因为他们进行了研究,而且因为他们在提交论文发表时没有自我审查。
脚注
利益冲突:T. Similowski报告了来自诺华的个人费用和非经济支持,以及来自阿斯利康、布尔亨格英格翰法国公司、GSK、Lungpacer Inc.、TEVA、Chiesi、Pierre Fabre和Invacare在提交的工作之外的个人费用;此外,公司还向液化空气医疗系统公司(Air Liquide Medical Systems)和MyBrainTechnology公司(MyBrainTechnology)授权了一项关于“改善呼吸困难检测的脑呼吸机接口”的专利。
利益冲突:L. Serresse没有什么可透露的。
- 收到了2018年12月31日。
- 接受2019年1月2日。
- 版权所有©ERS 2019