抽象
可手术的慢性血栓栓塞性肺动脉高压的推荐治疗是肺内膜切除术,目前研究中拒绝手术的患者比接受手术的患者的长期生存率更低http://ow.ly/WJ0P30lBxY9
如果没有有效的治疗,患者的慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)将很难最终右心脏衰竭而死亡[1]。CTEPH的关键病理特征包括慢性阻塞性血栓(溶栓耐尽管遵守抗凝)在近端弹性肺动脉伴有不同程度的微血管重塑的结合的[2,3.]。这两个过程导致肺动脉高压,但成功切除肺部动脉内膜切除术(PEA)通常会导致显着改善肺动脉高压与生活质量的提高和更好的长期生存[近端机械部件的4- - - - - -6]。因此,选择从CTEPH患者的治疗仍PEA的肺动脉从而改善肺循环[中删除所有可访问的阻塞性肺疾病5,7]。由Q报告uaderyet al。(8在的这个问题欧洲呼吸杂志是关于重要性和PEA的好处及时提醒,当PEA的报价被拒绝的风险患者服用。
CTEPH患者面临许多障碍。首先,诊断通常会延迟数月或数年[9]。一旦做出了正确的诊断,许多病人由于包括提供者提供错误信息或普遍缺乏治疗意识在内的综合原因而没有被转诊到外科考虑。[10]。世界各地的许多患者还根本没有进入合格的外科手术中心。即使是在欧洲和美国,与中心接入较少的问题,有调查报告CTEPH情况下,只有10%-15%最终接受PEA [10]。虽然这份报告可能有偏见的调查供应商治疗CTEPH患者的医疗治疗,但所有的信息仍然是明确的:太多的病人没有接受这种潜在的挽救生命的手术。这突出了在获得中心之后的下一个障碍:豌豆的可操作性和适用性问题。在国际CTEPH登记处(欧洲和加拿大),多达40%的被评估的CTEPH病例被认为是不可手术的。在该记录中,接受PEA治疗的患者的3年生存率为89%,而未接受PEA治疗的患者的3年生存率为70%(危险比为0.37,95% CI为0.24-0.58;p < 0.0001) (11]。虽然在生命和功能的能力的质量长期差异没有报道,由1年评价多数手术患者的实现功能性I类或II状态(从III和IV预PEA),并且平均6分钟walk distance (6MWD) increased from 362 m to 459 m [5]。这些和许多其他报告强调PEA的原因是在可操作的CTEPH指引建议的治疗[7]。
在Q的研究中uaderyet al。(8,来自谢菲尔德(英国)的前瞻性登记报告了从2001年到2014年连续登记的550名CTEPH患者。一个多学科小组对每个病例进行了审查,由帕普沃思医院(英国剑桥)的国家豌豆参考中心的一名经验丰富的外科医生远程评估豌豆的适用性。总体而言,有50% (n=278)被确定为不候选PEA。这些病例的37% (n=102, 18%)被认为患有不适合手术的疾病:评估后认为疾病太远或肺动脉高压与明显可及的疾病负担不成比例。这些病例平均更可能是女性(62%,与45%(已手术者)及以上(65岁,与有较低的术前6分钟步行距离(155米,与已操作的232米)。在给予PEA进行可手术的CTEPH的患者中,有16% (n=72)拒绝手术。这些病例也更有可能是女性(63%)和年龄更大(68岁),并且有较低的6分钟步行距离(169m)。我们不知道这是巧合还是病人的决定。该报告没有讨论关于患者拒绝的原因的细节,提供者和患者之间关于术前风险讨论的任何细节,或者决定围栏的患者是否有机会访问参考中心进行直接评估和治疗咨询。最后,拒绝接受PEA的患者的观察生存率低于接受手术的患者(5年生存率53%,与83%的人接受了手术),这个比率与被认为不适合手术的人群相似。
问uaderyet al。(8]承认该报告的一个重要局限性:该病例系列早于里奥西瓜特治疗和球囊肺血管成形术(BPA)。虽然这些现已确立的治疗模式可能对被认为不能手术的亚组产生影响,但拒绝手术的病例被认为是可手术的[12- - - - - -14]。目前还没有数据支持里奥西瓜特或BPA作为可手术的CTEPH的主要治疗替代豌豆。然而,随着已经批准的药物治疗和不能手术的CTEPH的双酚a的可用性,更多被认为可以手术的患者可能会选择这些模式的试验而不是推荐的手术。在对欧洲和美国符合豌豆标准的病例进行的图表回顾研究中,分别有20%和19%的可手术病例拒绝接受豌豆[10]。虽然没有提到病人拒绝接受手术的原因,但接受调查的医生最初并没有将CTEPH病例提交给外科医生进行评估的例子包括1)“只有药物治疗不起作用时,我才会考虑手术”,以及2)“手术风险太大/死亡率太高”。事实上,经验丰富的豌豆中心正在实现有史以来最低的死亡率(2.2-4.7%)[5,15],并建议用于不可操作的情况下药物治疗只有以下外科评价,而不是之前[7]。
问在报告中没有讨论的另一个重要限制uaderyet al。(8是决定手术候选人资格的问题。虽然每个病例都经过多学科评估过程,但未来手术外科医生的评估是远程进行的。除了72例在与外科医生会面前拒绝手术的病例外,36% (n=63)被认为技术上可手术但不适合手术的病例,如果经过专家外科中心的直接评估,可能会得出不同的可操作性结论[16]。特别是在这种具有潜在挑战性的情况下,可操作性评估的主观性将受益于手术外科医生对患者的直接评估和咨询。
由于现场与更复杂的诊断和治疗的多式联运不断发展,迫切性,现在是提高CTEPH治疗教育。信息差距并不仅仅与患者;这将是结果的不完全结论由Q呈现uaderyet al。(8]。病人的所见所闻会受到他们信任的医疗机构的影响[17,18]。医学界,特别是那些经常对CTEPH进行初步诊断的专家,需要不断的教育和对CTEPH治疗的更好理解。希望有更多可手术的CTEPH患者能做出正确的医疗决定。
脚注
利益冲突:N.K. Kim报告了来自Actelion和Bayer的个人费用(演讲局、指导委员会和咨询费),来自Merck的个人费用(咨询费),来自国际CTEPH协会的支持(作为董事会成员),以及来自CTEPH.com的个人费用(作为董事会成员)。
利益冲突:E.梅耶报告从Actelion公司,拜耳公司和个人MSD费(扬声器的和咨询费),以及来自辉瑞公司(说话人的费用),在研究的进行。
- 收到了2018年8月20日。
- 接受2018年8月22日。
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