摘要
在个性化医疗时代,有必要“显型”原发性自发性气胸,以便为每个病人量身定制最合适的治疗http://ow.ly/slNX30lizXz
自发性气胸是影响胸膜最常见的疾病之一。2008年至2011年在法国进行的一项大型流行病学研究估计,每年每10万居民中有22.7例非创伤性气胸病例,男女比例为3.3比1 [1]。85% of the nearly 60 000 hospital admission episodes corresponded to primary spontaneous pneumothoraces (PSP) [1],这意味着该人没有已知的肺部疾病分类。尽管自发性气胸是频繁和前两个世纪前确认为一个独立的实体[2,迄今为止只发表了约20项随机对照试验,其中绝大多数只包括少数患者。因此,在基本的病理生理机制和首选的管理选择方面仍然存在差距。例如,PSP中肺正常的假设是有争议的。PSP主要(∼90%)发生于吸烟人士[3]。气道炎症是由烟草生产和大麻吸烟,因此,既有助于亚临床肺病的发展,特别是上叶大疱性肺气肿[3]。一般的共识是,破裂的胸膜下的气泡或大泡(通常位于肺尖)进入胸膜空间在PSP的发展起着主要作用。大多数被认为没有实质疾病的PSP患者被发现有气泡、大泡(称为肺气肿样肺变)或顶端混浊(即高分辨率计算机断层扫描(HRCT)显示线性混浊、局灶性胸膜下实变或胸膜增厚[4-6]。的异常区域的脏层胸膜通过荧光增强自发荧光胸腔镜,所谓的“胸腔孔隙度”,也被提出作为一个潜在的原因来解释PSP [发生检测7]。然而,胸膜孔隙度,其假设通过脏层胸膜意味着慢漏气,是很难用的PSP症状突然启动调和。根据前面的文字,PSP和继发性气胸之间的区别被认为越来越多的人工。在同一行,需要定期获得HRCT一个PSP的首发期间来检测临床决策目的的潜在隐匿性疾病,应考虑,虽然没有明确目前推荐的科学指南[7-9]。事实上,即使只是为了发现罕见的弥漫性肺囊性疾病,如淋巴瘤、Birt - Hogg - Dube综合征或Langerhans细胞组织细胞增多症,表现为明显的PSP的患者的HRCT成像也可能是划算的[10]。自发性气胸发生在约60%[11],75%[12]及15% [13]这些实体,分别的,尽管有复发的可能性非常高[14]。
其他关键问题,与至今难以捉摸的答案,可以帮助优化PSP管理是复发的第一集后的真实风险和病人谁能够从早期的预防措施有利于这一特定风险的识别。由W研究沃克等。[15[英语背诵文选在这个问题上欧洲呼吸杂志深入分析了这些问题。Ťhey performed a meta-analysis of 29 studies (of which only four were randomised controlled trials) comprising more than 13 500 adult patients with a first episode of PSP who underwent medical management (即观察,针穿刺或胸部漏极)。整体复发率(或者同侧或对侧)为32%,并且在1年标记它为29%。Patient follow-up varied dramatically among studies (3 to 144 months). In another recently published systematic review that included 40 studies and 3904 patients with a first episode of PSP, the mean recurrence rate was found to be slightly less (22%) and the mean time to first recurrence was 20 months, but subjects who underwent surgical interventions were also included [16]。
在W的相关调查沃克等。[15]研究的是,复发率在妇女显著高于男性[15]。一个可能的原因可能是存在一些女性特有的疾病,如甲状旁腺气胸(CP)。一项回顾性的日本数据库确定了27716名因自发性气胸需要住院治疗的妇女,为期6年[17]。底层肺部疾病报告了三分之一的情况下,CP表示第四大原因(873案件),间质性肺炎,肺肿瘤和慢性阻塞性气道疾病后。In another retrospective series, CP accounted for 21% of 51 females younger than 50 years of age with spontaneous pneumothoraces who were surgically treated [18]。即使通过电视胸腔镜手术(VATS)行胸膜融合术(pleurodesis)后,30-40%的CP患者在接下来的2年内仍会复发[18,19]。除了女性性别的PSP复发的影响,W的其他一致的结论沃克等。[15]荟萃分析是认识到戒烟可以是已经被发现与在复发的风险中的4倍的降低相关联的在防止PSP,最重要的战略。复发的诸如低体重指数或泡或胸部成像大疱存在其他潜在预测因子少始终表现出,可能是由于纳入研究的显著异质[15]。
根据目前的荟萃分析,患者的PSP新诊断应告知三分之一左右会有一个反复发作,主要是在明年,而这种风险将在女性大大增加。尽管如此,终身复发的风险可能会更高。奇怪的是,现有的指南不建议预防性程序,直到患者经历了第二同侧PSP事件[7,8]。应预防性治疗可以保留用于经常性PSP还是应该第一集以下应用,特别是在高风险的患者,如女性?在10次随机对照试验的网络荟萃分析,VATS排名最高的预防复发患者PSP的第一集,接着胸膜固定术[20]。在第二个研究中,181例PSP的第一集随机接受胸腔镜(加上可见泡/大疱和机械胸膜固定术的bullectomy)或常规胸腔引流[21]。随访1年,胸管组复发率明显高于对照组,复发率为34%与VATS组13%的复发率。显然,对于像PSP这样的低风险死亡率疾病,任何外科手术的好处都应该超过它的非好处。在1415例复发性PSP患者中,29例(2%)患者出现了并发症,其中24例(1.7%)出现了长时间的漏气[22]。无死亡病例,并进一步在复发仅26(1.9%)患者进行了鉴定。此外,针式[23]和uniportal [24] VATS是具有潜在的较少术后疼痛和恢复快替代有效的选择应该在未来进一步探讨。即使不建议预防性干预先验根据现行的准则,应患者经历他们的第一个PSP发作并且与胸管治疗初始管理也发生化学胸膜固定术,以防止将来的活动?
在个性化医疗的时代,有必要对“表型” PSP(即根据病理生理学,临床过程或患者的职业)以裁缝最适当的治疗为每个患者来定义类别。未来的准则应提出,尽管有限的现有证据,采用不同的治疗方法针对不同的临床情况的。无法识别的肺疾病和/或患者分类成高复发危险组的意识可以在初始PSP呈现保证更积极的管理。大型的前瞻性随机对照试验和成本效益的研究,迫切需要实现在PSP [最合适的管理策略25]。
脚注
利益冲突:J.M. Porcel没有什么要披露的。
- 收到2018年7月31日。
- 公认2018年8月1日。
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