摘要
基于“可治疗的特征”的治疗方法可能在支气管扩张的治疗中提供更好的结果http://ow.ly/ywaF30l71OG
诊断标记“支气管扩张”描述的局部和永久气道扩张的存在,但用于描述的疾病时,它包括在病因学,临床,放射学,功能和微生物特征方面[显著不同疾病的一组异质1]。采用聚类分析,以前的一些研究试图找出患者独特的“临床表型”支气管扩张[2- - - - - -4](定义为“单个或描述了相关的临床上有意义的结果的患者之间的差异疾病属性的组合” [5])。然而,总的来说,这些研究没有考虑潜在的生物学或对治疗的反应(即。潜在的内型[6])。在支气管扩张潜在endotypes包括免疫缺陷,纤毛运动障碍,感染(与典型的细菌和非结核性分枝杆菌(NTM)),过敏性真菌和自身免疫。重要的是,所有的人都可以成为潜在治疗靶点[7]。
支气管扩张症的主要治疗目标是减轻症状,防止病情恶化和肺功能下降,最终提高生存率。不幸的是,在随机临床试验中,大多数目前可用的治疗方案对疾病结果的影响不大[8,9]。例如,到目前为止,吸入抗生素治疗在减少病情恶化或提高生活质量方面只产生了有限的益处,这表明内型而非气道“感染”可能发挥了相关的致病作用[10- - - - - -12]。同样,支气管扩张患者合并气道疾病也很常见,事实上,高达50%的患者诊断为合并哮喘或慢性阻塞性肺病(COPD) [13,14]。总而言之,支气管扩张的复杂性不适合于目前临床指南中“一刀切”的方法。不同内型、临床表型和暴露在同一患者中共存,需要更精确的评估和治疗方法。
“可治疗特质”的概念最早由A在2016年提出gusti等。(15)在欧洲呼吸杂志作为一种精确治疗呼吸道疾病的方法。这些作者认为,目前的气道疾病诊断标签是不精确的,往往重叠和导致实证治疗。他们提出,基于临床表型和内型识别的生物标志物导向的方法,可以帮助个性化的治疗方案,有望获得更好的临床结果。在关于可治疗特征的原稿中,支气管扩张被认为是具有哮喘或慢性阻塞性肺病诊断标签的患者的一种潜在特征。这里,我们利用了可治疗性状的概念[15并提出,患有支气管扩张的患者,无论是否伴有慢性阻塞性肺病和哮喘,都是一个异质性的患者群体,他们也表现出多种可治疗的特征,其中许多特征在临床实践中未被识别(因此未得到治疗)[16]。我们大胆地认为,将可治疗的性状方法应用于支气管扩张患者,有望有助于对这些患者进行更个性化和更精确的管理,并最终改善临床结果。
可治疗的特征方法在支气管扩张症中很有吸引力,因为它采用了一种“无标签”的治疗方法。当面对“COPD -支气管扩张重叠(BCO)”或“哮喘-支气管扩张重叠(ABO)”的患者,或具有所有三种疾病特征(ABCO)的患者时,医生之前被要求考虑哪一种是“主要疾病”[10,11,17- - - - - -20.]。我们认为这种方法是有缺陷的,因为重叠综合症的概念本身是有缺陷的。慢性阻塞性肺病和哮喘是复杂和异质性的实体,就像支气管扩张一样。清晰度不是通过产生另一个定义不明确的临床实体(如。助理文书主任,BCO, ABO或ABCO) [13,17,18]。从潜在生物学角度来说,一种对用户更友好的方法是忽略诊断标签,而专注于病理生理学(即。endotypes)和存在于任何给定的患者的临床表型。这种想法是可以治疗的特质概念的核心。例如,可治疗特质概念应用于支气管扩张应该认识到,呼吸道感染是只在一个给定的病人很多可治疗的特性之一,因此,让我们明白为什么抗生素治疗可能无法在其中症状或症状加重个人改善预后由不同的可治疗性状驱动(如。上呼吸道疾病、嗜酸性粒细胞增多症、真菌过敏或合并症)[21- - - - - -24]。这一策略也有助于理解为什么尽管有相似的设计和明确的队列,随机临床试验却显示出不一致的结果。例如,参与吸入干粉环丙沙星呼吸试验的患者有两次或两次以上加重病史,痰培养中呼吸道细菌阳性。尽管明显地丰富了呼吸道感染的“可治疗特性”,四个试验组提供了不一致的结果[10- - - - - -12];在关于阿兹特罗南的AIRBX研究中也发现了类似的不一致性,其中两项具有类似受试者的重复试验显示,一项研究的生活质量有所改善,而另一项研究没有改善[25]。同样,吸入干粉甘露醇未能降低恶化的频率,尽管事实上它适度改善生活质量[26]。总的来说,在支气管扩张试验中,就减少恶化或改善生活质量而言,总体效应大小是适中的[10,11,25- - - - - -28]。研究的人口中的多个竞争“可治疗特征”的存在可能有助于解释为什么治疗单个性状(如支气管感染或气道脱水)仅实现在加重适度地减少或改善症状。
最近发表的欧洲呼吸协会(ERS)支气管扩张管理188bet官网地址指南提倡多种治疗,包括抗生素、支气管扩张剂、肺康复和胸部物理治疗[8]。在此期间,本署会就最适宜的人口提供指引(如。基于先前的恶化历史),患者表型或内分型超出了此类文献的范围。同样,指南也不能解决可治疗的共病、环境、生活方式和心理因素,这些因素也会影响患者的预后[2,29- - - - - -32]。为支气管扩张患者提供整体护理也需要考虑这些因素。因此,认识到现有方法的局限性,我们应用了A提出的可治疗的特征模型gustiet al。(15支气管扩张。一个gustiet al。(15将气道疾病的潜在可治疗特征分为三大类(肺、肺外、行为和生活方式可治疗特征)。我们认为这些类别适用于支气管扩张但我们建议添加第四个类别为支气管扩张,包括“病原学的”治疗的特点强调的重要性确定这些特征直接导致支气管扩张的发展特种加工等感染,过敏性支气管肺的曲霉病和免疫缺陷。表1列出了支气管扩张症患者的可治疗特征、诊断标准、建议的治疗方法和预期的疗效。至关重要的是,如果制药公司愿意分享他们的数据,这个假设应该进行前瞻性测试,或者在随机临床试验数据集中回顾性分析。
总之,我们在这里提出的是,可治疗特征的方法可以是一个有用的策略,以帮助临床医生认为必须为患者支气管扩张适当的临床管理需要解决的许多不同的方面。着眼于综合治疗方案治疗很可能导致更好的临床结果(图1),但是这最好应在前瞻性研究测试。识别频率和个人可治疗性状支气管扩张临床影响,以及确定解决这些问题的最佳途径,将成为进一步发展这个概念很重要。正如在最近的ERS研究研讨会的结论建议,以证明可治疗特质策略是可行的,有效的,并在临床实践中的安全,我们需要使用的适应性试验设计的新平台正式检验这一假设[45]。
脚注
利益冲突:J.D. Chalmers慢性阻塞性肺病研究报告资金从葛兰素史克公司和个人费用,勃林格殷格翰集团和辉瑞,从阿斯利康慢性阻塞性肺病研究拨款,拨款支气管扩张从拜耳医疗和Grifols研究和个人费用,和个人费用从Napp咨询公司,在提交工作。
- 收到2018年7月7日。
- 接受2018年7月21日。
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