摘要
与运动血流动力学的变化,包括ΔmPAP/ΔCO,预测临床在肺纤维化疾病的患者恶化http://ow.ly/uKno30lb5fF
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肺动脉高压是由升高的平均肺动脉压(mPAP)静息右心脏导管插入术(RHC)[期间诊断1]。虽然“运动诱发的肺动脉高压”不再是一个独特的临床实体,但最近,人们对运动对肺血流动力学反应的预后价值重新产生了兴趣,尤其是对纤维化肺疾病患者[1- - - - - -4]。由于该队列中运动RHC的最佳应用仍然未知,我们在本研究中的主要目的是研究纤维化肺疾病患者运动血流动力学与预后的关系[3.- - - - - -7]。
所有连续7年在我们中心接受运动RHC测试的纤维化肺疾病患者,无论休息时的mPAP如何,均纳入研究。肺纤维化疾病,由一名观察员(A. Jose)用G哦等。(8,在运动RHC时的计算机断层成像上定义为>10%纤维化。没有纤维化肺疾病的受试者、数据缺失的受试者和休息时肺动脉楔压(PAWP)升高(> 15mmhg)的受试者被排除。
测量在休息包括心脏速率,右心房压(RAP),肺动脉压,数字平均PAWP,热稀释心输出量(CO)和肺动脉氧饱和度。压力测量为跨多个呼吸周期的数字平均值。肺血管阻力(PVR)的混合物在标准的方式计算。基线血流动力学测量之后,患者接受仰卧自行车测功计运动到(主观)最大重复消耗及血液动力学测量。
总肺阻力在休息(TPR =大鼠mPAP / CO),并在运动高峰(TPRex)来计算这两者。的运动诱发的TPR(ΔTPRex=ΔmPAP/ΔCO)从静止和运动高峰血流动力学[之间的差计算1,3.,5- - - - - -7]。异常前毛细管的ΔTPRex,反映肺动脉反应运动,被定义为ΔTPRex≥3毫米汞柱·L−1·分−1与此同时,在峰值运动时,PAWP <20 mmHg。这一截断被用于明确排除隐匿性左心疾病患者[1,7]。统计、实验室、功能测试(包括6分钟步行测试(6MWT))和肺功能测试(PFT)在指数练习RHC后3个月内收集。
主要结果被定义为三个第一的临床恶化事件:住院心肺代偿,肺移植或死亡。从患者的图表的医疗记录和审查,获得的主要成果信息。零时间是指数RHC的日期,患者随访,直到出现一个事件或研究期间结束。失去随访的患者在他们的最后临床就诊时被监察。这项研究进行了审查,并通过了INOVA的机构审查委员会(IRB 15-2025)的批准。
在群体之间的临床和血流动力学特性的不同使用连续变量的Wilcoxon秩和检验和分类变量的卡方检验比较。双尾p值<0.05被认为是显著。Cox比例风险模型,用于评估临床恶化变量和时间之间的关系[9]。采用方差膨胀因子对共线性进行检验,以单变量p值为基础保留变量。在单变量分析中,p值<0.1的非共线个体变量被纳入最终的多变量模型,该模型随后根据年龄、性别、RAP、静息mPAP、静息CO、基线6MWT和是否存在肺动脉高压(PAH)治疗进行了调整。此外,还进行了未经调整的多变量分析,排除了运动PAWP≥20 mmHg的患者,以排除那些毛细血管后隐匿性疾病的患者。该模型采用前向和后向选择,保留基于似然比检验的变量。
比例风险假设检验使用缩放Schoenfeld残差所有车型。所有分析,使用R版本3.3.2(R基金会统计计算,维也纳,奥地利)进行。
共有119例患者进行锻炼RHC,其中49例为肺纤维化疾病,并列入了最终的分析。肺部疾病的最常见的病因是相关的结缔组织疾病(39%),其次为非特异性间质性肺炎(18%),和合并的肺纤维化和肺气肿(14%)。
患者的基线特征见表1。患者主要是年龄较大的白人女性。不出所料,所有患者均表现出PFT的生理限制和扩散能力受损。在运动RHC测试时,有55%的患者(55%)处于静止PH值,35%的患者接受了多环芳烃靶向治疗。中位观察期为11个月,共有25例患者(51%)出现临床恶化的主要结局。最常见的主要结果事件是住院治疗,大多数(80%)是由肺间质疾病恶化引起的。在研究期间,共有4名患者死亡,1名患者接受了肺移植。
与稳定患者相比,临床恶化患者的静息PVR明显升高,静息RAP和PAWP明显降低,6MWT距离明显缩短。此外,糖尿病的存在明显更普遍。运动血流动力学无明显差异,但临床恶化的患者比例较大(40%)与17%)异常pre-capillaryΔTPRex。
最终的多变量模型显示在表1。调整后,只有非正常预毛细管ΔTPRex是显著预测临床恶化(危害比3.81,P = 0.042)的。When limiting the analysis to patients with an exercise PAWP <20 mmHg, the ΔTPRex had the strongest association with clinical worsening.
我们的研究表明,异常肺部运动参数,特别是异常前毛细管的ΔTPRex,可能预测纤维化肺病患者的临床结果。这一变量可能反映肺纤维化疾病患者肺血管的潜在异常[10- - - - - -12]。与运动功能,异常海拔ΔTPRex可能反映出受损的肺动脉平均和公司之间的关系因为肺血管储备有限,招聘和遵从性。这些异常与肺血管系统无关,也可能是运动时低氧肺血管收缩和肺毛细血管床纤维化破坏的结果[5,6,10- - - - - -13]。有趣的是,我们的结果表明,糖尿病的存在也可能与更糟的结果。虽然我们的研究不是为了研究这种特殊的关系,但我们认为运动血流动力学、代谢功能障碍、肺血管重构和临床结果之间的关系值得进一步研究[14]。
与以往对特发性肺纤维化患者的研究相比,我们发现PFT对疾病严重程度的测量与结果之间没有相关性[15]。这可能是由于在我们的研究中,肺纤维化的原因是数量少和异质性。
我们的研究有许多优势,包括一个描述良好的人群患者进行运动RHC和解释已知的标记临床恶化在我们的最终模型。然而,也有一些限制。研究人群包括来自单一三级转诊中心的患者,其中一些患者也由于硬皮病等条件而易于发生多环芳烃,因此在靶向多环芳烃治疗。这可能潜在地引入了一定的选择偏差,限制了我们研究结果的普遍性。
总之,锻炼肺血液动力学的响应的形式异常pre-capillaryΔTPRex明显、独立预测纤维化肺病患者不良临床结果。利用运动RHC测试中获得的血流动力学信息可能是一种有用的工具,可以对患有纤维化肺疾病的患者进行风险分层。我们鼓励进一步的研究来验证我们的发现。
脚注
利益冲突:C.S. King在Boehringer Ingelheim咨询委员会任职期间提交的作品之外的报告。
利益冲突:a•布朗报告服务Promedior咨询委员会2017年7月,担任一个顾问委员会2017年10月和接收人的从Genentech局培训在2018年4月,担任顾问课程开发的继续医学教育(CME)项目和在芝加哥商品交易所介绍医学大轮场馆IPF的社区为试点,在提交工作。
利益冲突:S.D. Nathan是Bayer Pharmaceuticals, Bellephoron, United Therapeutics, Actelion和Third Pole在纤维化肺疾病和肺动脉高压领域的顾问。
- 收到2018年4月23日。
- 接受2018年7月25日。
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