摘要
临床实践指南必须符合使用者的需要http://ow.ly/Vui330iwPbY
科学社会最重要的任务之一是制定临床实践指南(CPGs)。CPGs的目标是提高医疗保健的质量和效率,减少诊断和治疗实践中不合理的变化,并改善患者的预后。为了实现这些目标,cpg必须是基于证据的,因此需要通过一个无偏倚的过程来开发,包括系统审查、证据的标准化评估和决策透明证据(EtD)过程。欧洲呼吸188bet官网地址协会(ERS)致力于开发高质量的CPGs [1],并采用评级(评级建议、评估、发展及评估)方法[2],以确保ERS的cpg符合美国医学研究院(Institute of Medicine)在界定“值得信赖”的cpg方面的大部分标准[3.]。
GRADE是一种透明的,以证据为基础的方法CPG发展,它需要将所有的这些建议将要提出的问题进行了系统评价[2,4]。这些问题应以PICO格式(患者、干预、比较、结果)提出,并由CPG的参与者小组确定。专家组本身需要包括所有相关的护理人员和利益相关者,包括患者、专家、现场专业人员、决策者、等等所有的小组成员都需要参与将要审议的问题的制定工作。由于对每个问题进行彻底的系统审查需要时间和资源,所以在CPG中可以解决的PICO问题的数量受到必要性的限制。因此,存在这样一种风险,即产生的cpg仅仅是一些问题的答案,而没有“它们之间的连接线”。这类指引虽然在方法上严谨,但对执业临床医生未必有用,因为他们仍须把问题之间的点连起来,并就最终文件可能没有涵盖的若干方面作出决定[5]。这种情况可能会使临床医生对日常实践的相关方面一无所知,并迫使他们做出没有任何暗示的最佳选择的决定[6]。对于大多数的这些情况下,小组成员仍处于一个更好的位置提出建议给临床医生,因为他们积累的临床经验,一个伟大的交易,并有专门的时间和资源来考虑所有的可用信息开发CPG的处理。但是,面临的挑战是,使日用消费品更加有用(和人性化)的执业医师,同时保持严密性,高科学素质和尽量减少偏差的风险[7]。必须确保所有建议都以现有的最佳证据为基础,即使不可能对所有问题进行全面的系统审查。这一证据必须得到临床经验的支持,而将所有不同信息结合起来并提出建议的过程必须是完全透明的。还需要考虑成本和适用性问题。
其他CPG开发人员已经考虑了这些问题。例如,美国胸科医师学会(Chest)已经建立了他们所谓的混合流程,其中包括由分级方法开发的基于证据的建议[8]并且,当证据不足以用于一个指针,它可以与一个Delphi过程共识成就导致守信共识声明[组合9]。CHEST认识到临床医生寻求指导,针对其研究不足阻止建立完全形式化的循证指南的一些重要问题。对于这样的情况,他们已经开发出一种结构化的方法,包括文献的系统评价和严格的审查,并委托专家参与[9]。在改变CPGs开发的其他选项中,Schoenberget al。(10]提出了新的核心流程(对建议和证据的意见趋同),在准则制定的早期阶段,他们试图区分应该通过系统审查形成的建议和那些可以基于专家共识的建议。核心流程是一个修改过的Delphi流程。时应用到一组参与者CPG发展过程中观察到,当一个阈值所需的70%的协议是一个给定的建议,80%以上的分析问题产生的建议和推荐的行动课程整合与98.2%获得以前同样的PICO问题到整个年级的方法(10]。因此,该研究的作者提出了核心流程作为指南创建的早期步骤,并且可以接受对建议达成70%一致的问题,从而避免冗长的系统审查[10]。然而,这种方法可能有一些问题,需要进一步的前瞻性验证[11]。
根据指导方针工作组和ERS科学理事会的讨论,决定为CPGs的发展实施一个新的过程。新过程的基础可以概括如下。1) PICO问题和全面系统的审查仍将是指南的重点,并将作为依据分级方法和美国医学标准协会(Institute of Medicine standards)提供建议的基础。2)有一些相关的临床问题可能没有在随机试验中得到解决,或者不能被表述为PICO问题。例如,问题的类型和频率疾病监测、护理专家推荐,环境、卫生和生活方式干预,治疗选择特定的并发症或药物相互作用,或者当试图建立的层次结构不同的药物,可能都是建议同样的指示,没有比较对照研究。在这些情况下,总结现有的最佳证据,研究之外的其他预期的利益或损害结果,药物药理属性或干预的特点,和可接受性等因素,可用性、可行性和股票可能会证明没有完整的推荐系统评价的证据。3)对于这两类问题(即。(PICO及非PICO)我们会利用EtD的架构,清楚及透明地记录所使用的资料,以制订建议[12]。4)这个过程将导致更完整和有用的文件,其中将包括算法和决策树,然后可以更有效地转化为口袋里的准则格式,应用程序,等等,促进中央小组的最佳传播和执行。目的是帮助临床医生快速有效地做出最佳决策,同时保持CPG的高质量和基于证据的本质。关于创建cpg的新过程在图1。
这种新方法如何可以用来改善日用消费品一个实际的例子可以从近期出现的ERS /美国胸科协会CPG预防慢性阻塞性肺疾病(COPD),急性加重这是基于五个PICO问题[13]。在本研究中,我们推荐了三种不同的口服治疗方法来预防慢性阻塞性肺病的加重,其推荐强度和证据水平相同;因此,应该先使用哪一个?还是可以同时使用?或者根据患者的不同类型(或表现型)有什么偏好?这些有关的实际问题不能以一种皮科格式来处理,也不能通过全面的系统审查和采用整级方法来方便和及时地加以评价。这些实际的非pico问题的答案必须基于文献综述;然而,这篇综述将是叙述性的或实用的,而不是系统的,它将由对常规临床实践的描述和小组成员的经验进行补充。创建CPGs的新过程需要先验基于彻底系统回顾和全面GRADE方法的应用和那些将要叙述的基础上,问题的类型进行开发的选材问题。ERS方法论的作用将是至关重要的,以确保选择是公正和ETD框架随后清晰地记录[12]。
这种新方法的优点是CPG将更适应临床决策的复杂性,并应被临床医生更好地理解和接受;然而,如果正确的问题不是基于全面的系统审查和全面的等级评估,就会有风险。特别是,必须使用PICO格式和来处理比较问题通过文献的全面系统评价和分级以下级,特别是那些来自于哪些方面:1)可能会有很多新的证据;2)有争论或临床医生之间的分歧;或3)当新的,昂贵的,激进的,繁重或高度专业化的干预进行评估。选择了更加务实的或叙事的方式来回答的问题,将免费赠送给主PICO问题。他们要么专注于背景因素,如病因,或出于实际考虑,如不同的药物管理的层次结构。通过使用ETD框架这些问题[12],我们会确保每个问题所考虑的所有因素都清楚地记录在案。研究证据将通过进行实用的文献回顾来回答我们的问题,任何其他考虑都将透明地显示在EtD上。对所产生的文件进行仔细的监测和评价之后,将执行这一新的办法。
在高质量的循证cpg和使这些指南对临床医生有用之间取得平衡可能是一个挑战。在ERS,我们的最终目标是改善患者护理。及时向临床医生提供完整和有用的指导是实现这一目标的一步。然而,重要的挑战仍然存在,以确保CPG从最终用户的角度充分回答选定的问题,以及如何评估CPG在目标患者的实际护理中的影响。
脚注
利益冲突:T. Tonia作为欧洲呼吸协会(ERS)的方法学家报道。188bet官网地址
利益冲突:D. Rigau报告充当ERS方法论。
利益冲突:N. Roche报告了来自Boehringer Ingelheim、Novartis和Pfizer的资助和个人费用;Teva、GSK、AstraZeneca、Chiesi、Mundipharma、Cipla、赛诺菲、Sanofi、Sandoz、3M、Zambon的个人费用,不包括提交的作品。
利益冲突:C. Genton先生是ERS的员工。
利益冲突:V. Vaccaro是ERS的员工。
- 收到2018年1月31日。
- 接受2018年2月1日。
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