摘要
通过靶向治疗达到低风险水平的PAH患者有很好的长期生存率http://ow.ly/RBjo30i6N57
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在2017年8月号欧洲呼吸杂志发表了两篇关于肺动脉高压风险评估的论文,其中一篇来自法国登记处[1],另一份来自欧洲肺动脉高压(PH)注册机构COMPERA [2].两组均采用了现行欧洲PH指南中提出的风险评估策略的缩写版本[3.,4都包含了基本相同的变量,即。世界卫生组织功能等级(FC)、6分钟步行距离(6MWD)、心脏指数、右心房压和血清脑利钠肽(BNP)或其前肽n端片段(NT-proBNP)水平。在这两项研究中,用于确定风险的临界值都是欧洲指南中提出的[3.,4].然而,在两项研究中,确定个体风险的策略不同:COMPERA通过给每个标准打分1、2或3来计算平均个体风险(1:低风险;2;中间风险;3:高风险),并四舍五入到可用变量的平均值,如先前瑞典的一个小组所提出的[5].与此相反,法国小组关注的是符合低风险标准的变量的数量。尽管有这些差异,这两项研究的主要结果是相似的,特别是1)欧盟指导方针提出的风险分层工具充分预测死亡率,2),后续风险评估治疗是一个更可靠的预测比最初的生存风险评估在诊断时,3)随访时FC、6MWD和BNP/NT-proBNP是预后的独立预测因素。然而,这两项分析也有重要的差异:在法国的研究中,19%的特发性PAH (IPAH)患者在随访中满足所有三种无创低风险标准,即。FC I或II, 6MWD >440 m, BNP <50 ng·L−1或NT-proBNP <300 ng·L−1;这些患者的1年生存率为100%,5年生存率为97%。在COMPERA中,21%的IPAH患者随访时被归类为低风险;这些患者的1年生存率为96%,但5年生存率仅为72%(数据可从[2])。我们怀疑长期生存的差异是由于这样的事实,低风险的定义并不严格与COMPERA策略比法国战略或不同的两组病人是否负责这些发现(在法国组患者比病人COMPERA和年轻与COMPERA队列相比,法国组中PAH药物的联合使用更为频繁)。
为了解决这些问题,我们重新访问了COMPERA队列,该队列在最近的风险评估论文中进行了分析[2],并采用法国的风险评估策略[1到579例IPAH患者,这些患者在治疗开始后第一次随访时(中位4.6个月,四分位数范围3.1-9.5个月)获得完整的FC、6MWD和BNP/NT-proBNP数据集。该队列代表了756例IPAH患者的77%,这些患者来自原始手稿,随访数据可用。该亚组的基线特征和治疗模式与整个队列相同[2].在年龄和性别调整的多变量Cox模型中,这三种分类的低风险标准仍然与生存率独立相关。危险比(95% CI)如下。FC I/II: 0.48 (0.30-0.75), p=0.001;6MWD >440 m: 0.34 (0.16-0.69), p=0.003;中位数水平以上病人< 300 ng·L−1或BNP <50 ng·L−1: 0.54 (0.33-0.88), p=0.013。
当法国无创风险评估策略应用于COMPERA队列时,随访时符合所有三种低风险标准的患者1年、3年和5年的估计生存率分别为100%、100%和95%。符合两项低风险标准的患者的相应生存率分别为99%、95%和76%;符合一项低风险标准的患者分别为93%、75%和64%;随访时无低风险标准的患者分别为90%、61%和43% (log-rank检验p<0.001;图1).这些数据与在法国队列中观察到的相应生存率具有可比性[1].
在本分析中,在基线时,3%、8%、21%和69%的患者分别存在3个、2个、1个和无低风险标准。从基线到首次随访,5%的患者病情恶化,64%保持不变,31%改善了低风险标准的数量。首次随访时,9%、15%、24%和52%的患者分别发现3个、2个、1个和无低风险标准。法国同期组的相应数字分别为19%、24%、29%和28%。换句话说,只有48%的COMPERA患者在第一次随访时达到了至少一项无创低风险标准,而在法国注册的患者中这一比例为72%。在法国队列中,治疗策略的差异可能有助于更好的长期生存,在法国队列中,PAH药物的早期联合使用比COMPERA队列更频繁[1,2].然而,两组之间的年龄差异可能也导致了生存差异。COMPERA的平均年龄为64±16岁与法国组为57±17岁。在目前的分析中,达到低风险标准的可能性与诊断时的年龄有密切的关系:平均值±sd随访时符合上述三种无创低风险标准的患者年龄为45±18岁;符合二、一或无低危标准的患者分别年龄为57±16岁、65±15岁和68±14岁。然而,经年龄和性别调整后,观察到的风险层之间的生存差异仍具有统计学意义(Cox回归分析p<0.001)。
总而言之,目前的数据支持这样一种观点,即法国风险评估策略比瑞典组最初采用的平均风险评分方法更准确地识别具有良好长期生存率的患者[5]及COMPERA调查人员[2].在治疗的第一次随访中,符合FC、6MWD和BNP/NT-proBNP低风险标准的患者在法国注册的5年生存率为97%,在COMPERA中为95%。然而,在第一次随访中,只有19%的法国患者和9%的COMPERA患者符合这些标准。我们的结果表明,随着年龄的增长,达到低风险水平的可能性下降,但尚不清楚这在多大程度上可归因于PAH表型的变化、共病或在老年IPAH患者中使用较弱的PAH治疗策略的趋势[6].
确认
作者感谢COMPERA的调查人员。
脚注
利益冲突:M.M. Hoeper报告称,在研究进行期间,从Actelion、拜耳、葛兰素史克、辉瑞、吉利德和默克收取了个人费用。
利益冲突:D. Pittrow报告称,在提交的工作之外,他从Actelion、Aspen、Bayer、Boehringer Ingelheim、Daiichi Sankyo、Novartis、Pfizer和AstraZeneca收取了个人费用。
利益冲突:C. Opitz报告在研究进行期间从Actelion、拜耳、葛兰素史克、辉瑞和诺华收取个人费用。
利益冲突:J.S.R. Gibbs报告称,在进行研究期间,他从Actelion、拜耳、葛兰素史克、辉瑞、默沙东、Bellerophon和Arena收取了个人费用。
利益冲突:S. Rosenkranz报告称,在研究进行期间,获得了Actelion、拜耳、辉瑞、诺华和联合治疗公司的拨款和个人费用,以及葛兰素史克、吉利德和默沙东的个人费用。
利益冲突:E. Grünig报告称,在提交的工作之外,从Actelion、拜耳、葛兰素史克、辉瑞、联合治疗和默沙东收取个人费用。
利益冲突:K.M. Olsson报告称,在进行研究期间,他从Actelion、拜耳、葛兰素史克、辉瑞和联合治疗公司收取了个人费用。
利益冲突:D. Huscher报告在提交的作品之外从Actelion收取个人费用。
支持声明:这项工作得到了DZL和Deutsche Forschungsgemeinschaft的支持(授予M.M. Hoeper,授权号为HO 1599/2-1)。COMPERA是由Actelion制药、拜耳和葛兰素史克的无限制拨款资助的。这些公司没有参与数据分析或撰写这份手稿。本文的资金信息已存入Crossref资助者注册表.
- 收到了2017年12月15日。
- 接受2018年1月2日。
- 版权©2018人队