摘要
慢性感染均由铜绿假单胞菌加剧对支气管扩张预后产生负面影响http://ow.ly/pjR230hJR9h
除了存在共病外[1],还有另外两种情况已经证明对支气管扩张的自然史有负面影响:慢性支气管感染(CBI)铜绿假单胞菌和加剧。许多研究显示了CBI之间的关联铜绿假单胞菌减少生活质量[2,肺功能急剧下降[3.,(支气管和全身)炎症加重[4,更高的医疗费用[5],甚至更高的死亡率[6].最近的一个荟萃分析得出结论认为,这种关联与CBI更明显铜绿假单胞菌而不是其他致病微生物[7].同样,急性发作(特别是多次和/或严重发作)与支气管扩张的各种严重程度参数相关[3.],包括较高的死亡率[8,9].因此,到目前为止发表的用于评估支气管扩张的严重程度或预后的三种有效多维评分也就不足为奇了[8- - - - - -10.]包括CBI的存在铜绿假单胞菌作为他们的变量之一,这三个变量中的两个[8,9还包括加剧的频率和/或严重程度。因此,一些作者甚至建议那些带有CBI的支气管扩张患者铜绿假单胞菌而出现多重加重的患者可能代表支气管扩张患者的两种不同临床表型,每种表型都有自己的临床特征和预后[11.,12.].最后,应该强调,从治疗的角度来看,这两种情况都是非常重要的。事实上,市场上或开发中的绝大多数治疗方法主要是针对感染铜绿假单胞菌,随着主要目标的恶化的数量下降[13.].
然而,尽管我们对支气管扩张的急性和慢性感染的认识最近有所进展,许多问题仍然没有得到解答,其中一些具有特殊的临床意义。众所周知,CBI患者铜绿假单胞菌呈现更多,更严重,恶化[14.],因此我们有必要问:CBI的存在与铜绿假单胞菌和支气管扩张预后较差,必然会被加剧的存在介导?或者,换句话说:用CBI做那些患者铜绿假单胞菌没有恶化或只有少数恶化者,预后也较差?这个问题的答案对于真正理解这种疾病的自然史是至关重要的,它也可能有深远的治疗影响。
在最近一期的188bet体育备用网址欧洲呼吸杂志, 一种raújo.et al。[15.]尝试使用具有不同基线特征的大型支气管扩张患者的大型跨国队列,为此问题提供答案。这些作者使用多变量分析来确定基于两个变量组合组装的四组患者中死亡率的相对独立风险:CBI的存在与否铜绿假单胞菌以及每年至少出现或不出现两次病情恶化。作者的结论是,尽管CBI的存在铜绿假单胞菌通常与较低的生命质量相关,它只与具有多重(至少两年)年度恶化的群体中的死亡率较高,而且尤其如此,他们也呈现了CBI铜绿假单胞菌.这些结果延长了科学证据,了解对加剧治疗的巨大重要性和加剧治疗的巨大重要性和造成加剧的治疗(无论导致它们的微生物),他们赞同最近发表的欧洲支气管扩张指南推荐的一般方法[16.]使用长期吸入抗生素治疗那些CBI患者铜绿假单胞菌和根据这些指导方针每年至少进行多次恶化)。然而,如此经常发生在科学中,这项研究也抛出了许多其他非常有趣的问题。也许最重要的临床问题之一是CBI的患者是否通过铜绿假单胞菌但很少有恶化的恶化治疗,虽然这种情况在临床实践中不太常见(araújo.et al。[15.]只发现15.9%的CBI患者铜绿假单胞菌并且每年少于两次,这个百分比与在其他大型数据库中发现的相似[9,10.])。
一些作者和不同的指导方针已经阐明了沿着这些路线采取治疗决定有许多争论[17.].虽然在没有病情恶化的情况下似乎没有任何额外的死亡率,但我们确实知道CBI的存在是通过铜绿假单胞菌诱导患者的生活质量的恶化(如在研究中所证明的那样raújo.et al。[15.],以及其他科学文献[2,15.])和更大的临床严重程度(无症状患者的百分比患者CBI铜绿假单胞菌极低)[8- - - - - -10.].这两个因素都可以通过治疗CBI得到改善,这已经被一些临床试验证明[18.,19.].然而,尽管一些吸入性抗生素的临床试验包括了多次加重的患者[20.,21.](虽然有些但是吸入Colistin的那个[19.],并不需要任何先前的恶化),这些恶化只在纳入之前记录了,这并不意味着同期的年度平均加剧。此外,我们仍然不知道是否存在CBI铜绿假单胞菌仅仅是支气管扩张严重程度的标记,或者是否是随后的多次恶化的原因[22.,23.[因此,它的治疗是否可以防止这些加剧的开始,从而改善预后。我们也遇到受CBI影响的脆弱患者铜绿假单胞菌还有一些合并症(例如,心肺性质的),它们很少有恶化,但由于患者的基线情况恶化,这些恶化非常严重。
另一方面,不可能忽视反对长期吸入抗生素治疗的论点。更具体地说,目前还没有关于CBI患者的具体研究铜绿假单胞菌并且很少有很少的恶化,清楚地建立治疗的任何迹象,无论如何,长期治疗往往具有不利影响(一般是当地性质)。这种治疗还是支气管扩张患者的大量财务负担[5这是许多医疗体系难以想象的。
也许我们可以对CBI患者采取更个性化的治疗方法铜绿假单胞菌,因为关于这一亚群患者的决定在很大程度上取决于他们的个人特征、药物的可及性和成本,以及他们本国的微生物环境与CBI的流行程度有关铜绿假单胞菌和存在的抵抗模式(如在大多数传染病的情况下)。也许特定地理区域的其他数据可以从国家支气管扩张的国家指南中获取(可能这就是为什么国家指导方针也很重要),其中有时会根据特定的本地情况修改国际准则的建议综合治疗[24.].A的研究raújo.et al。[15.例如,显示了CBI的普遍性铜绿假单胞菌国家之间差异很大,塞尔维亚0.9%,英国12.5%,西班牙超过21%,希腊和以色列约40%;后者的比例可能与拉丁美洲国家相当,甚至超过[25.]及中国[26.].因此,由于CBI的结果,在患有显着的临床劣化患者中使用吸入的抗生素进行治疗可能是合适的铜绿假单胞菌;或者在那些具有几种合并症的人(特别是在人口老龄化的国家,因此伴随伴随疾病的概率更高);或在具有高度患病率的微生物环境中铜绿假单胞菌或耐受高水平的治疗,以避免微生物情况的任何劣化(许多多种多数铜绿假单胞菌保持良好的凉爽浓度,一种药物通过吸入的路线[27.])。吸入的抗生素特别适用于他们不太困难或昂贵的国家,并且在他们的行政历史上有很大的过去历史。虽然我们等待最适合抗生素治疗的最适合类型的患者的新证据及其成本效益,正在国际上进行协调一致的努力,统一定义(例如,加剧和慢性支气管感染)并建立临床和临床诊断的放射性标准应在未来的临床研究中使用的[28.].这样的统一将代表科学严谨性的不可估量的进步。此外,基于国家和国际注册管理机构的长期纵向研究,目前目前以非凡的利率升迁,可以为仍未解决的许多问题提供答案。这些研究将有助于我们追查支气管扩张的自然历史,并建立疾病病理事件的时间顺序。这将使我们更接近可能预测此类事件的预防性药物(例如,CBI铜绿假单胞菌和加剧)。
我们还需要与生物标志物的研究[29.]这可能表明哪些患者预先建立的CBI铜绿假单胞菌将会出现更好或更坏的预后或更高或更低的恶化次数,因为这一进展将使我们能够为患者提供更个性化的治疗。还有必要进行临床研究,研究长期吸入抗生素治疗CBI患者的成本-效果铜绿假单胞菌少数加剧,使用除了加重之外的重要临床结果(例如,临床变化或改变生活质量)。
在我们等待这类新证据的同时,像Araújo.et al。[15.非常受欢迎,因为它们增加了对一个最重要的临床课题的科学证据,并再次明确了继续调查其影响的必要性铜绿假单胞菌以及支气管扩张的自然史的恶化,以便扩展我们对这些问题的知识,使我们有更多的答案而不是问题。
脚注
利益冲突:无声明。
- 已收到2017年12月2日。
- 接受2017年12月4日。
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