摘要
在对患有严重哮喘的儿童进行住院评估时,可以获得有价值的信息http://ow.ly/RiKc30hzNXz
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严重哮喘仍然是儿童发病的一个重要原因。尽管经过优化的标准治疗,许多儿童仍然存在症状,从而影响他们的生活质量和增加医疗利用率[1].尽管进行了最大限度的处方治疗,但持续控制不良的哮喘儿童被确定为有问题的严重哮喘[2]。那些因药物依从性差、持续暴露于过敏原、社会问题和心理因素等可改变因素导致控制不良的患者,患有难治性哮喘。严重难治性哮喘是指那些尽管关注哮喘管理的基础知识,但仍有持续症状的患者[3.].
在有问题的重度哮喘儿童中,区分难治性哮喘和难治性哮喘是至关重要的,因为纠正难治性哮喘患者的可调节因素可能会改善症状控制,并限制进一步调查和接触具有潜在显著副作用的昂贵药物。我们已经证明,针对哮喘管理基础的结构化门诊护士主导评估能够带来长期益处[1,4]。基础包括确认诊断、确保正确的吸入器技术、监测依从性、尽量减少过敏原和烟雾暴露以及评估心理社会因素。这包括护士领导的医院、家访和学校访问以及多学科评估。之前已对评估进行了详细描述[4].只有解决了这些因素,儿童才被归类为严重的治疗难治性哮喘,并考虑进一步评估和添加治疗,如omalizumab。尽管进行了严格的评估,但仍有少数病例令人困惑和担忧,特别是报告的症状与客观措施不符时。
我们假设选择患有问题性严重哮喘的儿童将受益于选择性住院观察、调查和详细的多学科评估。我们对2012年至2014年间选择入住皇家布朗普顿医院的重症哮喘患儿进行了详细评估。入院前,所有儿童均接受了上述门诊评估和家访,并在多学科困难哮喘会议上进行了讨论。来自转诊医院、学校和任何其他儿童护理服务机构的信息被用于制定详细的个性化入院计划。事先与家属讨论了入学事宜。在入学期间,所有儿童都进入了医院学校(学期期间),参加了以物理疗法为主导的日常锻炼计划,前往当地公园和博物馆,接受心理支持,并监督和直接观察所有药物。当儿童报告哮喘症状时,医生会对他们进行复查,只有在复查后医生推荐的情况下才给予沙丁胺醇。用力呼气量1 s(FEV1)支气管扩张剂可逆性(BDR)和呼出的一氧化氮(F依诺)每周测量两次。在入院和随访时测量哮喘控制试验(ACT)评分。Wilcoxon签名秩和检验或Kruskal–Wallis评分事后测试用于比较不同时间点的数据。
包括26名年龄中位数为12.4(范围6-15)岁的儿童。14名(53.8%)为男性,平均住院时间为13(范围6-20)天。规定的吸入类固醇剂量中位数为1000(范围400-2400) 微克·天−1beclamethasone当量。在过去的12个月里,这些儿童中位数进行了5.5次(范围0-24)计划外保健访问,3次(范围0-10)住院,并接受了4.5个(范围0-20)口服皮质激素疗程。
在整个团队中F依诺从入院到出院有显著改善(表1)(38(范围103-6)PPB对20.7(范围49-5)ppb;p=0.007).FEV1从入院时的92%(范围59-116%)提高到预测的99%(范围58-122%)(p=0.003),出院时,BDR从4.7%提高到3.5%(p=0.02)。
出院后,对儿童进行了中位数为128(范围43-221)的随访 根据我们的常规做法,随访门诊预约包括FEV测量1,巴西存托凭证,F依诺,ACT,哮喘护士对吸入器技术的评估和呼吸内科医师的医学审查。FEV的改进1和F依诺在随访时持续(分别为p=0.03和p=0.002)(表1)强调入院对哮喘控制的长期影响。从入院到随访,ACT评分中位数提高:11.5(范围6-22)到18.5(范围9-24),p=0.005。
在入院期间,大多数儿童情况良好,这可能是因为对所有治疗进行了直接观察或提示之前过度报告了症状,从而提高了依从性。只有两名患者仍有症状,肺功能持续异常,血压升高F依诺.他们被确认为患有真正严重的治疗难治性哮喘,并对附加疗法进行了进一步评估;其中一名患者开始服用奥玛珠单抗。作为住院治疗的一部分获得的信息对治疗有显著影响:6名口服类固醇维持治疗的患者在住院期间停止用药,在随访时口服类固醇或停用或显著降低剂量(p=0.01)。8名儿童肺功能正常,无症状,住院期间不需要沙丁胺醇,尽管有高水平的症状报告。在出院或随访时停止使用哮喘药物。6名患者被转介到儿童社会照顾,因为担心捏造的疾病或不利的家庭环境导致控制不良。在大多数情况下,这些问题以前曾被怀疑过;然而,承认这一点对于帮助获得具体证据以支持将儿童转介社会照顾至关重要。6名儿童被诊断患有呼吸模式障碍,这在日常理疗和活动方案期间或在报告症状(被错误地归因于哮喘)时变得明显。 Following intensive input from the psychologist during the admission, eight children were found to have significant psychological issues. It is to be noted that some children had more than one problem identified.
这项研究的发现支持了一些轶事报道,这些报道称,居住在寄宿学校和盐矿等设施中的儿童哮喘控制得到了改善。5]。观察到的改善可能是良好的依从性、心理社会支持和减少过敏原暴露的结果。据我们所知,这是第一项此类研究,提供了明确的客观证据,证明选择性住院治疗对改善气道炎症、肺功能、症状和呼吸功能有益减少治疗负担。此外,这些改善在随访中得到了持续。尽管时间和劳动密集,但我们已经证明,在这些医疗利用率高的儿童中可以获得关键信息。特别值得注意的是,我们获得了宝贵的见解和证据,使我们能够向前迈进可以说,这将对孩子的未来产生最重大的影响。
总之,对于报告症状的严重程度和严重疾病的客观证据不一致的儿童,尤其是存在保障问题的儿童,应考虑入院。进一步的研究是必要的,以评估延长住院时间的经济影响和对家庭的影响。
披露
补充材料
脚注
支持声明:A. Bush是NIHR高级研究员,他在皇家布鲁姆顿和哈里菲尔德NHS基金会信托和帝国理工学院的NIHR呼吸疾病生物医学研究小组,以及英国哮喘应用研究中心的PI支持。S. Saglani是NIHR职业发展研究员。n英国哮喘协会高级临床研究员和英国哮喘应用研究中心PI。
利益冲突:可以在本文旁边找到披露www.qdcxjkg.com
- 收到2017年6月5日。
- 接受2017年11月17日。
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