文摘
尽管大多数儿童哮喘很容易与低剂量的安全药物治疗,许多人仍然尽管每个症状的治疗工作。关于这组命名混乱,难以比较和研究由于扩散的术语描述定义糟糕的临床实体。
儿童严重哮喘的综述,问题严重的哮喘是指儿童的任意组合慢性症状,急性严重发作,持续的气流限制尽管多种疗法的处方。
的方法有问题的严重哮喘与儿童的年龄可能会有所不同,但是,一般来说,三个步骤需要采取以单独的难治性哮喘严重。首先,确认问题是由于哮喘需要一个完整的诊断重新评估。其次,儿科医生需要系统地排除疾病,以及个人或家庭的社会心理障碍。第三步是评估药物治疗依从性,吸入器技术和孩子的环境。
显然需要有国际通行的方法,因为目前还没有统一的协议关于如何最好地方法有问题的严重哮喘患儿。必不可少的第一步是适当注意基本的护理。
大多数儿童哮喘与安全、循证药物治疗反应良好。然而,这些孩子没有出现对标准治疗显示甚至相当大的发病率和死亡率,卫生资源和消费不成比例1。严重哮喘的发病率在儿童时期在很大程度上是未知的,因为没有共识关于定义,和严重的儿童哮喘在一般人群很少被研究。一个出生队列研究报告严重哮喘的患病率在一般人群10-yr-old儿童为0.5%,和4.5%的儿童患有哮喘2使用一个可怜的哮喘控制的定义,尽管800年处方μg布地奈德等效和至少一个长效β-agonist和/或白三烯拮抗剂。然而,可能会有不同的基本问题,包括错误的诊断,可怜的坚持治疗,不良环境条件和共病情况,如gastro-oesophageal回流和鼻窦炎,以及各种形式的真正的哮喘。因此治疗的随机对照试验或搜索哮喘基因之前必须严格消除所有外来因素导致可怜的控制,其次是描述和性格化的真正的哮喘。
年龄是一个重要的修饰符问题严重哮喘的临床特点和表示以后(见定义)和治疗反应,这可能差别很大,从婴儿到少年时代。哮喘控制的缺乏,在所有年龄组中,相关的频率和严重程度的攻击,以及持久性的反复气道阻塞的症状。在生命的前3年,经常反复出现哮喘发作通常需要住院治疗和急性加重呼吸道病毒感染最常见的沉淀。病毒感染仍在所有年龄组急性加重的主要原因,根据年龄和治疗反应可能不同;这将在本系列后面的文章中讨论。
首先,本文的目的是描述和定义适当的术语;其次,考虑应当追究哮喘儿童的;最后,总结目前已知因素对治疗的反应不佳。治疗反应将进一步讨论在本系列的下一篇文章中,评估的问题严重的哮喘,不是这里讨论在任何细节。
术语
当一个孩子被称为专家因为哮喘治疗显然是不工作,这是最初不清楚这是由于真正的哮喘,或者孩子是不采取治疗或坚持规定的待遇。之前,我们建议由专家评估,这些孩子都归类为有问题严重的哮喘3。专家评价的首要目标是subcategorise成难治性哮喘和真正严重的哮喘(见下文)。
与年龄有关的问题严重的哮喘
1)学龄儿童,尽管规定治疗≥800天μg·−1吸入皮质类固醇(布地奈德或同等),经历了试验至少两三个控制器(长效β-agonist,白三烯受体拮抗剂和口服茶碱)和仍有症状如下所述被认为会有问题严重的哮喘。任何控制器可能合理地停止因为缺乏效益。
2)学龄前儿童。任何孩子落入一个或多个以下类别尽管试验最大推荐的治疗方案应考虑为问题严重的哮喘4。
子组问题严重的哮喘
认识到孩子问题严重哮喘是试图解剖出的前奏的原因无法实现控制哮喘。下一步是评估治疗失败的原因,通过分离difficult-to-treat-asthma从严重的哮喘(图1)。这是之前的一个适当的检查以排除其他诊断(错误的诊断,没有哮喘)。这不是在本文进一步讨论。我们承认有一个谱,例如患有严重哮喘的儿童往往随之而来的社会心理问题,和这些的重要性与真正的类固醇反应迟钝需要不断的重新评估。尽管如此,我们认为有问题的严重哮喘的概念是一个有用的,因为孩子是没有得到任何治疗显然需要一个不同的方法。
我们诊断严重哮喘时因素,使孩子难以治疗不能被识别。严重的哮喘可能采取许多不同的形式,这并不是相互排斥的。
缺乏相关的表型反应可用的治疗方法将处理在本系列的下一篇文章,在评估问题严重的哮喘。然而,这个组织可能有资格获得有毒steroid-sparing代理,如环孢菌素、或新颖的分子疗法,如anti-immunoglobulin-E或anti-interleukin (IL) 57。
我们诊断difficult-to-treat-asthma当可怜的控制是由于一个或多个以下:相关诊断(并存状况),可怜的坚持治疗方案,或不良心理和环境因素。这样的孩子可能仍然难以治疗,但他们不会候选人创新疗法,除非这些问题已经解决和哮喘严重程度仍然存在。很难证明管理的高成本,例如,omalizumab,环孢菌素或anti-IL-5,加上家庭的不便,甚至如果没有愿意承担基本步骤减少过敏原接触,把标准的治疗方法。此外,这样的孩子不应该被包括在研究确定遗传因素为严重的哮喘。
难治性哮喘
相关诊断哮喘(+)
其他条件可能与哮喘应该承担共存,因为持续的呼吸道症状可能错误地归因于哮喘。这些孩子可能很难解决。两个最常见的共病情况是慢性鼻窦炎和gastro-oesophageal反胃。人们早就认识到上下呼吸道疾病可能共存。鼻子和肺之间的关系是复杂的(回顾8)。多达80%的哮喘患者有鼻炎,过敏性鼻炎患者和15%的哮喘8。目前尚不清楚鼻窦炎恶化哮喘,但都可以表现相同的潜在疾病的过程。有证据表明,忽视治疗鼻炎哮喘发病率增加9,10。
食管和肺之间的关系也是复杂的11。肺部疾病可引起gastro-oesophageal回流,回流会造成肺部疾病或回流可能没有临床意义的。根据标准用于诊断,25 - 80%的儿童患有慢性呼吸道疾病有gastro-oesophageal反胃11。到目前为止,一个精确的机械联系gastro-oesophageal回流和减少哮喘控制尚未建立12。抗反流治疗的试验结果往往令人失望,尤其是在大一点的孩子,但实证试验是合理的在年幼的儿童如果历史是有启发性的。最后,诊断,可以与哮喘混淆,特别是声带功能障碍,可能与哮喘和共存了,导致不恰当的哮喘治疗1。
同样,肥胖和哮喘之间的关系是复杂的。有许多混杂因素,包括gastro-oesophageal回流(上图)和阻塞性睡眠呼吸暂停症的影响。也有性别差异,包括肺与青春期成长和发展,影响肥胖和航空公司之间的交互13。超重本身也是诱发呼吸道症状,如呼吸困难、喘息,模仿哮喘。在儿童哮喘管理程序(营)研究中,没有发现显著的协会之间的身体质量指数(BMI)和许多标记的哮喘控制;然而,有一个衰减用力呼气量在1 s /用力肺活量比值与体重指数增加14。也报道称,超重儿童哮喘住院更有可能呈现在急诊科时加重15。此外,肥胖可能引起类固醇阻力,至少在某种程度上,通过减少类固醇诱导增殖蛋白激酶phosphatase-116。
药物治疗的依从性和技术
药物治疗是常见的问题,甚至在高等教育中心。未能采取规定的治疗最常见的原因是持续问题严重哮喘患者的症状17- - - - - -19。第一步是获得处方打印从孩子的全科医生或当地的儿科医生,并检查是否已经从药店获得规定的药物治疗。另一个有用的方法评估药物的使用和对药物的态度是由呼吸道家访护士19。非常小的孩子经常和不当哮喘药物无监督20.。最后,重复检查吸入器技术是很重要的。
贡献的因素
家庭环境
很难评估没有访问的家庭环境。家庭很少给准确的描述程度的社会剥夺,被动吸烟,房屋灰尘和宠物接触过敏原,任何潮湿和霉菌在他们的房子里。壁炉、木头、煤油加热器和天然气做饭与哮喘发病率增加相关21。安装更有效的无污染的加热与哮喘儿童的家庭可能会显著减少症状22。应该鼓励戒烟,宠物,屋尘螨预防措施制定和湿处理。有充足的证据从成人研究主动吸烟会导致类固醇阻力23- - - - - -25,被动吸烟暴露可能具有相同的效果。除了屋尘螨和宠物过敏原,老鼠和蟑螂可能是重要的26。过敏原暴露可能导致抗类固醇。反应一个敏感的话题,成为通过2、IL-4-driven机制27,28。此外,过敏原引起过敏,多和有启发性的证据,高水平的猫,狗屋尘螨过敏原甚至可能恶化哮喘nonsensitised人口29日,30.。然而,通常不可能改变家庭环境。
症状感知、压力和其他心理问题
心理风险因素是著名的儿童和年轻人随后死于哮喘31日,32。同样,在几近死亡儿童哮喘发作,孩子们也表现出显著的否认,社会心理病理学和延迟寻求治疗33。有越来越多的证据表明在照顾者心理压力和哮喘的发病与哮喘有关的发病率34。相比之下,喘息儿童不再预测后续照顾者的压力34。
有证据表明,应力恶化哮喘儿童35,这可能抵消生活事件与一个明确的积极的影响36。对生物机制负责这些影响。哮喘管理行为,如缺乏一致性和处方药物由于混乱的家庭,社会心理因素影响哮喘控制。然而,心理压力也可能影响哮喘通过神经免疫机制和类固醇诱导的抵抗37,38。最后一个因素是特别重要,因为抗哮喘治疗是如此特征问题严重哮喘患儿的一个特性。
问题严重的哮喘:表型和年龄
问题严重的哮喘症状的儿童随年龄的变化而变化。在实际和可能的病原学的目的,以下年龄组可以考虑:0 - 2,3 - 5,6 - 12岁,和青少年(12 - 17岁),每个值得具体考虑(表1)。
几乎没有关于严重哮喘的标准协议的前两年的生活。潜在的病理生理学,以及严重哮喘的临床特点,了解甚少。首先,在目标文档的哮喘,有困难与肺功能测量,和可逆性等测试是困难的。其次,年轻的孩子更高的风险,更严重的支气管阻塞由于小航空公司。第三,许多鉴别诊断以及上呼吸道并存状况和并发症,更有可能发生在最小的孩子相比,年长的孩子。
3 - 5岁的年龄,在执行客观测量的困难依然存在。遵从性很大程度上取决于父母。整个童年,呼吸道病毒感染,尤其是鼻病毒,是最常见的沉淀剂的急性哮喘发作39- - - - - -41。然而,敏化作用吸入过敏原通常变得更加重要42。从学龄前,运动性哮喘的表现问题严重的哮喘。
(6 - 12岁学龄初期年年龄),肺功能测量,以及其他调查,是可能的。过敏是一个增加因素,符合管理应该在很大程度上仍然依赖于护理人员。
预后问题严重哮喘的童年
纵向研究的问题严重哮喘的童年本身是缺乏。然而,一些信息可以从儿童哮喘的长期研究(表2)。
在墨尔本哮喘的研究中,83例严重哮喘患者随访10岁的年龄42岁48。在42岁的年纪,90%的原始严重哮喘组继续有症状,45%有持续性哮喘48。更严重的哮喘的风险在成人的生活中增加了严重的存在在儿童哮喘和特异反应性(表2)47,48,51。在新南威尔士贝尔蒙特队列研究中,受试者招募1982年8 - 10岁时和重新评估之后15 - 17岁50。最靠谱的麻烦在成年哮喘儿童阻塞性肺量测定法和特异反应性(表2)。男性性行为是没有麻烦的最强的独立预测指标在成年哮喘。
应该注意的是,墨尔本研究是开始一次吸入糖皮质激素并不是可用的。长期的结果可能会不同的儿童接受现代治疗。
遗传学和哮喘严重程度
很少有不同表型的遗传研究哮喘严重程度,而不是哮喘的存在。基因编码il - 4受体(IL4R)、肿瘤坏死因子(肿瘤坏死因子),博士手指蛋白质11 (PHF11)和cortactin (CTTN)与严重哮喘基因相关的例子52- - - - - -55。有明确需要进一步的研究来更好地描述遗传因素的作用问题严重的儿童哮喘。
结论
目前的审查强调了这样一个事实,问题严重的哮喘儿童模式可能出现在许多不同的症状,从一些急性真正严重袭击之间良好的哮喘控制慢性严重的每日症状和障碍。显然需要有国际通行的方法,因为目前还没有统一的协议,如何最好地方法有问题的严重哮喘患儿。许多有问题的严重哮喘患儿不需要分子疗法,而是适当的注意基本的护理。这是一个重要的第一步,在遗传学研究或试验的干预应该发起。不考虑孩子所在的频谱问题严重哮喘减少这样的研究结果和偏见的力量。
确认
k·拉尔森(瑞典卡罗林斯卡医学院环境医学研究所,斯德哥尔摩,瑞典),是。Dahlen(卡罗林斯卡医学院过敏研究中心),通过遗传算法2LEN工作包2.8.1发布,慷慨地贡献使这种欧洲联合的方法成为可能。我们想表达我们的诚挚的感谢为有价值的输入和r . Middelveld协调所有这些建议修订手稿。
问题严重的哮喘儿童倡议的成员组织如下。大肠Baraldi:儿科部门,医学院的帕多瓦大学帕多瓦,意大利;索尔:儿科部门,帕多瓦大学帕多瓦,意大利;F.M. -:儿科部门,Salesi儿童医院,安科纳,意大利;A.L.大错,D.G. Peroni G.L. Piacentini:儿科部门,维罗纳大学维罗纳,意大利;答:布什¶¶和n .威尔逊¶¶:呼吸儿科部门,主管布朗普顿医院,地铁站皇家伦敦、英国;k - h。Carlsen¶¶:Voksentoppen,奥斯陆大学医院、国立医院和医学院,奥斯陆大学,奥斯陆,挪威;J.C. De Jongste:儿科部门,伊拉斯姆斯大学医学中心/索菲娅儿童医院,鹿特丹,荷兰;e·希伯:呼吸道过敏性疾病部门,部门儿科和青少年医学、格拉茨医科大学的格拉茨,奥地利;g . Hedlin¶¶和c Pedroletti¶¶:部门的妇女和儿童的健康,卡罗林斯卡研究所,儿童医院,阿斯特德。林格伦的斯德哥尔摩,瑞典;k . Lødrup Carlsen¶¶:奥斯陆大学医院儿科部门Ulleval,医学院,奥斯陆大学,奥斯陆,挪威;k表示:部门过敏、赫尔辛基大学中央医院,赫尔辛基芬兰;大肠Melen¶¶:环境医学研究所,卡罗林斯卡研究所,斯德哥尔摩,瑞典;n帕帕多普洛斯¶¶和p . Xepapadaki:过敏研究中心大学的雅典,雅典,希腊。j·佩顿:分工发展医药、格拉斯哥大学,皇家儿童医院,格拉斯哥,英国;美国皮德森:南丹麦大学儿科部门,柯林医院,柯林是丹麦;p . Pohunek:查尔斯大学、Motol大学医院,布拉格,捷克共和国;g·罗伯茨:大学儿童健康,医学院,南安普顿大学,南安普顿,英国;和g Wennergren¶¶:儿科部门,哥德堡大学王后儿童医院,瑞典哥德堡。¶¶:GA的成员2莱恩。
脚注
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- 接受2009年12月29日。
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