摘要
通过气道清理技术保持气道清除粘液,似乎在支气管扩张治疗中必不可少,尽管未进行安慰剂对照试验或任何持续超过3个月的研究。我们在随机安慰剂对照试验中的慢性咳痰中的一年内,评估Eltgol(在横向姿势开放的流域迟到的呼气量缓慢)的疗效。
患者随机接受每日两次的ELTGOL技术(n=22)或安慰剂练习(n=22) (ClinicalTrials.gov,NCT01578681)。在第一次干预期间,主要结果是痰体积和24小时后。二次结果包括在干预过程中的痰体积和24小时后12月12日,加剧,生活质量,痰分析,肺功能,运动能力,全身炎症,治疗依从性和副作用。
在研究的开始和结束时,Eltgol组在介入期间和24小时后的痰体积高于安慰剂组。Eltgol组中的患者的恶化较少(P = 0.042),ST George的呼吸问卷评分(P <0.001)和Leicester咳嗽问卷评分与安慰剂组相比(P <0.001)进行了临床显着改善(P <0.001)。
每日2次的ELTGOL技术在支气管扩张患者中应用超过1年,可促进分泌物清除,并与更少的急性发作、改善生活质量和减少咳嗽影响相关。
摘要
ELTGOL技术会增加咳痰,减少加剧,提高支气管扩张的生活质量http://ow.ly/Q97C30gWVW4
介绍
支气管扩张是一种粘液纤毛清除受损的慢性肺疾病,主要发生在周围气道,引起粘液滞留,导致慢性支气管感染和炎症。通过气道清除技术(ACTs)清除分泌物已被推荐用于患有慢性生产性咳嗽的患者[1]、胸部CT (CT)上黏液堵塞[2那3.],所有囊性纤维化(CF)患者[4.,尽管几乎没有科学证据表明它的好处[5.那6.].ACTs有望改变分泌物的粘弹性特性,增加气液相互作用,并促进分泌物的清除。这些影响是基于肺容量的变化,压力和呼气流量,重力的影响,或压缩或振动力的应用,取决于所使用的技术[3.].已经发表了少数含有不同行为的成年人的短期对照试验(已发表不同行为[7.-11,没有证据表明哪种技术是最有效的。最长的研究是一项为期3个月的交叉试验,在20例患者中,与未进行物理治疗相比,每日两次的Acapella设备改善了咳嗽严重程度、生活质量和运动能力,并增加了24小时的痰量[9.].
以侧位声门打开时缓慢呼气(ELTGOL) [12是一种ACT,其作用基于增加气流阻力和气流-黏液相互作用[13通过减小肺下外侧周围气道的直径。这种直径的减少是由于肺上外侧和纵隔的重量,由于脏器压迫导致的下外侧半膈移位,以及缓慢而延长的呼气时间,这为避免气道塌陷提供了额外的好处[12那13].研究在15例CF和10例支气管扩张患者中的单一患者中研究ELTGOL疗效,发现分泌除去大于用颤振获得的分泌[7.那14].在最近的交叉研究中,在31例支气管扩张患者中,三个非连续的ELTGOL会话在31例支气管扩张患者中达到了类似水平的痰液咳痰(在会话期间),以自体引流获得,比临时呼气量大的咳痰压力。每日总痰,42.3%在Eltgol会议期间咳出;然而,整体痰液清除与基线相似[8.].
迄今为止,还没有关于使用ACT治疗支气管扩张的安慰剂对照试验或任何持续时间超过3个月的研究的报道。因此,开展了一项随机安慰剂对照研究,评估每日两次ELTGOL技术在支气管扩张和每日生产性咳嗽患者中的疗效,为期1年。
方法
学习规划
该研究包括在支气管扩张患者中每次每日Eltgol技术的12个月随机安慰剂对照试验。该研究是在Josep Trueta大学医院博士和Vall D'Hebron医院进行了同样的呼吸理疗师,并遵循相同的护理标准[1],并获两个中心的道德委员会批准(注册号码分别为082010及PR(AG)194/2013).所有患者均提供书面知情同意书NCT01578681)。
学习人口
研究人群包括确诊为支气管扩张的成年患者通过在两个中心观察到的胸部CT图像,状态稳定(前一个月无加重),前一年每天慢性痰量为10ml或更多,未进行任何常规ACT或肺康复。
排除标准为CF、当前吸烟者或吸烟史超过10包年、接受过任何粘膜活性治疗、知道任何对周围气道有效的ACT、不能执行ACT或不能参加来访以及任何物理治疗禁忌。
随机和屏蔽
患者被随机分配到使用ELTGOL或安慰剂(1:1),并对他们属于哪一组进行盲测。计算机随机化在基线时进行,没有分层。在整个研究过程中,胸科医生和统计学家对技术任务进行了掩饰。
程序
ELTGOL技术[12[是否包括从横向褥疮的横向褥疮处从功能残余容量开始,在横向褥疮处进行慢速和长时间的呼出。此外,在呼气期间,患者进行胸部和腹部按压,以提高技术的功效[15].安慰剂练习包括上肢伸展运动的重复序列,包括肱二头肌、肱三头肌、三角肌、胸大肌和背阔肌。理疗师对患者进行训练,并要求每日两次进行ELTGOL或安慰剂练习,其中单肺受累的患者每天进行15分钟,双肺受累的患者每天进行30分钟(ELTGOL组每侧15分钟)。
在研究期间,应避免对患者通常的呼吸药物的任何变化,并被发现是必要的。将加剧被定义为急性发育和痰变化的持续性,痰性的变化(增加的体积,较厚的稠度,更高的脂肪或血液术),和/或增加与其他原因无关的呼吸性增加[1].所有在研究期间经历加恶化的患者被研究的胸部医生评估。干预措施在加剧期间继续进行。
评估
所有患者在7次来访时进行评估:在基线进入研究时,24小时后在第2次来访时(随机化,指导实施干预),以及第1、3、6、9和12个月。所进行的评估叙述如下。
痰液分析
患者在基线访问中给予校准容器,并指示在随后的24小时中收集所有痰。在每次随后访问的每个患者中还提供容器,在访问定性培养期间的任何时候,在访问期间的任何点收集新鲜和自发的咳痰样品,并用于记录痰色[16].测量患者在医院进行干预后第2、6、12个月的痰标本。另一个校准容器提供给患者,用于收集患者在医院进行干预后24小时内的所有痰液(随访2、6月和12月)。
的生活质量
圣乔治的呼吸问卷(SGRQ)[17,莱斯特咳嗽问卷(LCQ) [18]及经修订的医学研究委员会(mMRC)呼吸困难量表[19在基线、第6个月和第12个月完成。SGRQ是一项关于呼吸道症状影响的50项自我管理生活质量测量,经验证可用于支气管扩张。总分范围从0到100;得分越高,与健康相关的生活质量越差。最小临床重要差异(MCID)为4个单位[20.].LCQ是一种19件式的自我完成的慢性咳嗽质量衡量标准,验证用于支气管扩张。总严重程度得分范围为3到21,得分较低,表明咳嗽更严重。变革的MCID是1.3个单位[21].
全身炎症
在基线和月12中收集静脉血,用于总白细胞和中性粒细胞计数,C反应蛋白,红细胞沉降率和纤维蛋白原。
物理治疗师评论
每次就诊理疗师都要回顾干预技术和记录依从性的日记卡。如果80%或更多的疗程被执行,则认为良好的依从性[24].
副作用
干预期间,任何并发症和周围空气中的动脉血氧饱和度(使用脉搏血氧计Pulsox-300i;柯尼卡美能达,纽瓦克,新泽西州,美国)和博格规模[25]在干预结束时,在访问2,6个月和第12个月的访问时记录。
治疗和评估都是由每个中心的胸部医生除了以下行为,这是由理疗师:干预本身的性能,副作用和遵从性的记录,收集痰液的体积在干预。
结果
在第一次干预期间和24小时后,主要结果在毫升中是毫升体积。二次结果包括在干预期间的痰体积和24小时的月12日,加剧频率以及第一次加剧的时间,LCQ和SGRQ分数,痰脓性,定性痰细菌学,MMRC呼吸困难尺度得分,强制呼气量在1 s(fev1)运动能力,全身炎症,治疗依从性和副作用。
统计分析
假设共同标准偏差为15 mL,每组17个样本量需要有80%的能力检测24小时的痰量最小差异为15 mL(数据来源于内部数据库[26由于之前没有使用该变量作为支气管扩张的主要结果的研究可用),采用双侧显著性水平0.05的两组t检验(nQuery Advisor, Los Angeles, CA, USA)。这些最小差异和标准偏差的值将允许检测等于或大于1的高效量。
亚组比较提供描述性统计,包括分类变量的绝对频率和相对频率(n, %)和均值±sd或者是定量变量的中位数(四分位数),这取决于分布的正常性。用正常的Q-Q图来评估正态分布,Kolmogorov-Smirnov试验和Shapiro-Wilk测试。寿命质量结果被表达为月6日和基线之间的差异,在月6日和月12日之间,在Eltgol和安慰剂组之间进行比较。表达了24-H痰体积,寿命质量,肺功能,呼吸困难标志,运动能力和炎症标志物,比较两组(ELTGOL)之间的治疗前和治疗后差异。与安慰剂)。使用对正常分布参数的未配对T检验和非正常分布参数的Mann-Whitney U-Test进行比较变量。变量之间的差异根据其分布表示为平均值或中位数(95%CI)。为了评估治疗的整个研究的效果,我们适用于治疗,时间和基线24-H痰体积的线性混合模型被认为是固定效应,并且被认为是随机效应的截距;如果通常不分布24-H痰体积,我们将应用盒式Cox转换以实现正态分布。p值为<0.05被认为是显着的。使用SPSS 23.0和R软件(R开发核心团队,2010)进行统计分析。
结果
从2011年9月到2015年6月,共有58名患者筛选资格,其中44例被随机(Eltgol,N = 22;安慰剂,N = 22) - 与单侧支气管扩张和40(91%)的双侧支气管扩张- 分别进行15-和30分钟的干预措施。在ELTGOL组和安慰剂组中的三名患者没有完成研究(图1)。基线特性显示在表1.两组之间没有发现显著差异。在研究期间,没有对任何患者的常规呼吸治疗进行改变。
在第一次干预时使用ELTGOL获得的痰量为12.27±11.93 mL,包括2例患者在操作过程中没有咳出痰,而安慰剂组的任何患者在运动期间没有痰。考虑到在家中进行第二次干预,ELTGOL组在干预后24小时的痰量高于安慰剂组(p<0.001)。第12个月进行ELTGOL时获得的痰量为10.83±5.21 mL,其中1例患者没有咳出痰,而安慰剂组的任何患者在运动期间都没有痰。干预后24小时的痰量,ELTGOL组也高于安慰剂组(p=0.001)。ELTGOL组在就诊2天和第12个月的24小时总痰量均高于基线(p=0.001和p=0.026)。每日2次ELTGOL治疗1年后,24小时总痰量低于第2次就诊时,但差异无统计学意义(表2)。
线性混合模型表明,总体24-H痰体积(在干预期间和24小时内)始终均为ELTGOL组的平均差(95%CI),从而计算:ELTGOL与随访2时安慰剂:16.96 mL (9.63-25.70 mL);ELTGOL与月6:18.24毫升(10.46-27.45毫升)的安慰剂;和Eltgol.与月12:17.10毫升(9.72-25.90毫升)。
与安慰剂组相比,ELTGOL组在12个月期间病情恶化较少(p=0.042) (表3)。在研究期间,ELTGOL组和16名患者中的13名患者在该研究期间进行了加剧。Eltgol组的第一次加剧的时间是226(40.25-298.50)天,安慰剂组中的85(54-161)天(P = 0.131)。Eltgol组在6个月内与安慰剂组相比,SGRQ总分(-7.69±8.61)和LCQ总分(1.89±4.03)临床上显着改善,这些变化仍在研究结束时.与安慰剂组相比,SGRQ三个域的分析还显示出Eltgol组的临床显着改善(表4)。MMRC秤没有差异,FEV1、运动能力、全身炎症标志物或基线至研究结束时的痰液分析(表3和5.)。
在Eltgol组的所有患者中记录了80%或更多的依从性,在安慰剂组中的15(75%)(p = 0.047)。在研究期间,在五名患者中需要对ELTGOL技术性能进行微细校正(23%)。在研究期间,在任一组中没有产生不良影响。
讨论
本研究是第一个动作的长期随机对照试验,首先是将与支气管扩张患者的安慰剂进行比较。每日两次Eltgol技术的性能超过1年的时间从第一天开始增加24-h痰体积,这与较少的加剧,生活质量提高有关,以及咳嗽影响的减少。
抗生素治疗和化脓的清除是治疗任何感染的基本要素。此外,对于支气管扩张患者,重要的是保持呼吸道尽可能清晰,以免为支气管定植提供有利条件[27].我们选择了Eltgol技术,因为它对周边空气通气的间隙的影响[12那13],这是支气管扩张的常见部位,而且由于它可以自我管理[15它比自体引流等ACTs更容易学习,而且不需要使用设备。在通过实践仔细地向患者传授该技术后,只需定期由呼吸物理治疗师进行随访,以确保良好的性能得到保持。在本研究中,ELTGOL的依从性和性能质量良好,没有观察到副作用。
在第一个Eltgol技术会议期间获得痰,但在安慰剂练习期间没有,这表明与安慰剂不同,该技术在清除分泌物中具有效果。在单个Eltgol会议期间获得的痰的比较与前两项研究中的两个研究是由于所使用的不同措施(干燥[7.或湿的[8.]痰重量)。在这些其他研究中,ELTGOL过程中获得的痰液与自体引流过程中获得的痰液相似,且大于暂时性呼气正压过程中获得的痰液[8.[在扑腾期间,在没有任何干预的对照组中[7.].本研究是第一个尝试使用手动行为使用安慰剂(伸展运动)。如此,这些练习被选为安慰剂,首先,它们对气道清关并其次没有任何影响,其次,需要培训。鉴于使用假的理想,因为这将有助于致盲,但是当没有使用设备时,这很难做到。FIgueiredo.等.[10比较了颤振和假颤振干预的短期效果。他们在颤振期间获得更高的痰清除量;而假性扑动时获得的痰量为19.6±3.6 mL,高于我们在ELTGOL时获得的痰量。尽管基线痰量高于我们的研究,此处使用的假药不应被认为是真正的安慰剂,因为在全肺容量下开始通过该设备呼吸可能影响分泌物清除。在本研究中,考虑到ELTGOL组在家中进行了第二次干预,第一次干预后获得的24小时痰量较高,因此24小时总痰量高于基线。这表明每日两次的ELTGOL比每日一次更有效,后者的痰量已被发现与基线相似[8.].
在表演1年后,整体痰体积持续高于安慰剂,比基线高10毫升的中位数。此外,这与较少的恶化,生活质量的提高有关,患者的水平降低。在发布的最长的研究中,在3个月期间使用acapella设备的24-h痰体积增加24-h痰体积为2 mL,但基线中的24-H体积低于在我们的研究中[9.].较短的研究与其他行动[9.]或用ELTGOL技术治疗慢性阻塞性肺疾病[28]未能证实急性发作次数的减少,这是支气管扩张治疗的主要目标之一,因为急性发作与发病率和较低的生活质量有关[17].
在使用ELTGOL治疗6个月后,观察到生活质量和咳嗽影响的显著改善,并维持到12个月的研究结束。总得分和三个领域(症状、活动和影响)中SGRQ的降低均高于4个单位的MCID [20.].LCQ是一种常见的症状,可能与呼吸道粘液有关。LCQ测量的患者对咳嗽严重程度的感知显著改善也高于1.3单位的MCID [21].
这些结果与之前3个月对阿卡贝拉的研究一致[9.[虽然在该研究中的SGRQ得分的个体域中报告的唯一重大改善是在活动领域,这是与呼吸困难和日常生活活动的限制以及与之相关的域名的域名。行为的预期影响。
不像米urray等.[9.,我们没有观察到运动能力有任何改善。由于使用了不同的测量仪器,比较这两项研究是困难的(Murray等.[9.[采用穿梭试验,而我们采用6分钟步行试验),他们的研究人群年龄更大,肺功能更好。考虑到ACT的主要作用是促进分泌物的排出,可能有必要将ACT与特定的肌肉训练计划结合起来,以提高运动能力[29].我们未观察到FEV的变化1,如在这些患者的其他研究中,在这种疾病的进展中,1年可能不足以欣赏这种疾病的差异[9.那30.−32].
需要指出的是,这项研究的一些局限性。首先,虽然我们有强烈的理由相信不可能致盲的理疗师是否病人练习ELTGOL技术或安慰剂演习不是限制因素,这种可能性是非常重要的报告,一定会存在于所有行为研究。其次,我们不能完全确定患者是否被有效地蒙蔽了双眼。然而,对于周围气道清除的有效ACTs的了解是一个排除标准,尽管没有人因此被排除,因为我们在一项初步研究中发现,在我们研究的地理区域内,对ACTs的总体了解很少[33].第三,依从性调查结果的准确性取决于患者自己的报告,尽管物理治疗师的中学修订和目标益处,但观察到强烈支持良好的依从性。第四,不可能确保研究中的参与者收集了在24-H期间产生的所有痰液,尽管这是一个同样适用于两组的问题。最后,征收困难不允许我们满足我们的初始患者包容目标,应该指出我们的主要终点是实现的,这项研究设法征收更多患者,而不是以前的任何支气管扩张法案。该试验的优势包括在两家医院进行研究的较长期,患者管理的均匀性,以及干预措施由同一物理治疗师进行的事实。
尽管基线时两组间无显著差异,但ELTGOL组24小时中位痰液量比对照组大5 mL,且脓性痰液组患者较多假单胞菌铜绿假单胞菌根据预测长期死亡率的两个评分,患有更严重的支气管扩张。我们有理由认为,在那些下气道分泌物较多和病情加重较多的患者中,ELTGOL的益处可能更大。而ELTGOL组更多的患者长期接受抗生素治疗,可能会影响物理治疗的积极效果。但最终,两组之间的基线差异太小,无法得出明确的结论。
总之,1年以上每日2次的ELTGOL技术有助于支气管扩张患者的分泌物清除,与更少的急性发作、生活质量的改善和减少咳嗽影响相关。鉴于在临床实践中对ACTs的低依从性,这些发现可能有助于推广它们的使用。根据以往使用其他治疗方法的研究,我们假设3-6个月可能足以检测这些患者生活质量的变化[9.那30.那31那32];但是,需要更长的治疗时间来评估对加剧的影响[9.那30.].
确认
我们要感谢Andrew Hughes在英文手稿起草方面的帮助,以及Maria Garcia和Jordi Blanch对手稿的批判性审查和第二次独立统计分析。
作者贡献:G. Muñoz和M. Vendrell对研究的概念和设计、数据的获取、解释和手稿的起草做出了贡献。两位作者都是论文的保证人,对论文从开始到发表的整个过程的完整性负责。J. de Gracia和A. Alvarez对数据的获取和手稿的关键修订作出了贡献。M. Buxó对该手稿的统计分析和关键修改做出了贡献。
脚注
本文已根据2018年4月号发表的勘误表进行了修改欧洲呼吸杂志.
支持声明:本研究由2010年分离2010年资助,2012年,加泰罗尼亚州的物理治疗师2012,ACMG 2015,FIS PI12 / 01551和“非囊性纤维化支气管扩张术中最佳摘要奖”。本文的资金信息已存入Crossref资助者注册表.
这项研究是注册ClinicalTrials.gov与标识符NCT01578681.
利益冲突:无声明。
- 已收到2017年3月3日。
- 公认2017年10月5日。
- 版权所有©ers 2018