摘要
潜伏性结核感染(LTBI)筛查是低发病率国家消除结核病的一项重要干预措施,因此是英国结核病控制战略的一个关键组成部分。本研究描述了一个高发病率地区的LTBI筛查项目的结果,为英国和其他低发病率国家的全国性LTBI筛查提供信息。
我们对符合条件的移民(来自高发国家,过去5年内进入英国)进行了LTBI筛查的回顾性队列研究,这些移民于2014年8月至2015年8月在伦敦纽汉的初级保健诊所确诊。使用多变量逻辑回归来确定与LTBI检测摄取、干扰素-γ释放试验(IGRA)阳性和治疗摄取相关的因素。
40%接受LTBI筛查的患者接受了IGRA检测。大多数接受测试的人年龄在16-35岁之间,男性,出生在印度、孟加拉国或巴基斯坦。出生国家、吸烟状况和共病与LTBI检测的使用有关。IGRA阳性为32%,与出生国家、年龄、性别和共发病显著相关。
本研究确定了与筛查吸收、IGRA阳性和治疗吸收相关的因素,并提高了对应该支持的群体的理解,以提高社区对LTBI检测和治疗的接受度。
摘要
LTBI筛查计划在识别大量LTBI病例方面是有效的,但它取决于患者和提供者http://ow.ly/AKMu30g1rMB
简介
世界卫生组织的"终结结核病战略"旨在大幅降低全球结核病发病率和死亡率[1].该战略的目标还包括在发病率低的国家消除结核病(定义为发病率低于每100万人1例)。实现这些目标的主要干预措施之一是对包括移民在内的高危人群进行潜伏性结核病感染(LTBI)筛查,以防止复发[2].
2014年,英国通报了6520例结核病病例,每10万人中有12.0例[3.].近四分之三(72.2%)的结核病例是在外国出生人口中通报的,绝大多数(86.0%)的外国出生病例是在定居英国2年以上的移民中通报的[3.].外国出生人口中的绝大多数结核病病例很可能是由于到达英国之前获得的LTBI的重新激活,这一模式在其他国家也已观察到[3.- - - - - -5].
众所周知,LTBI治疗可有效预防活动性结核病[6,7].英国的研究也表明,使用初级保健登记册的有针对性的方案[8]和干扰素-γ释放试验(IGRA)筛查活动性结核病风险最高的人群在识别LTBI病例、预防活动性结核病方面更有效,而且具有成本效益[9,10].基于这一证据,新进入的LTBI检测和治疗成为2015-2020年英格兰结核病合作战略的一项关键干预措施,该战略的目标是在未来5年内减少英格兰的结核病发病率并减少结核病造成的健康不平等[11].国家系统地实施长期结核病预防接种规划对于实现合作战略的目标和支持世卫组织消除结核病的目标至关重要。
2014年,伦敦纽汉区建立了基于初级保健的LTBI筛查和治疗服务,以应对其高结核病发病率:3年平均结核病发病率为10万分之一(2012-2014年),高于伦敦的平均发病率(35.4万分之一)[3.].纽汉市一半以上的人口(54%)出生在英国以外,2014年86%的活动性结核病病例是在外国出生的人口中通报的[12,13].纽汉的高结核病率和结核病控制的新方法使该规划被选为国家长期结核病预防接种规划的试点。
本研究描述了纽汉LTBI检测和治疗试点的筛查结果,并确定了影响LTBI筛查吸收、IGRA检测阳性和治疗吸收的因素,以便为英格兰和其他低发病率国家的LTBI筛查项目提供信息。
方法
研究设计和队列
我们进行了一项回顾性队列研究。我们纳入了2014年8月至2015年8月期间伦敦纽汉区59名全科医生(gp)中所有符合LTBI检测和治疗条件的个体。资格标准包括在高发国家出生或在高发国家(每10万人中≥150人和撒哈拉以南非洲地区)居住≥6个月并在过去5年内进入英国的有证件移民。根据英国规划筛查的标准,既往患有或曾治疗过LTBI或活动性结核病的患者不符合检测条件,因此未纳入本研究。
筛选过程
筛选算法概述在图1.符合条件的个体在全科医生注册后被确定,并提供LTBI测试。单个IGRA测试用于筛选个体。对IGRA阳性的患者进行艾滋病毒、乙型肝炎和丙型肝炎检测,然后由全科医生根据病史、体格检查和胸片检查排除活动性结核病。有怀疑活动性结核病迹象或症状的人士(表1),潜在的肝病或病毒血清学阳性转到当地结核病诊所进行二级护理。
所有其他被诊断为LTBI的个人(表1)由全科医生按照国家和国际指南的建议,给予3个月的利福平和异烟肼联合治疗[14,15].电子处方被发送给经过认证的社区药剂师,他们接受过提供LTBI治疗的培训。
数据收集和清理
数据是在全科医生的电子患者记录系统(EMISWeb;EMIS Health,利兹,英国)。从EMISWeb提取人口统计信息(年龄、性别、出生国家)、共病(免疫抑制、糖尿病、既往肺部疾病、慢性肝病和慢性肾脏疾病)和LTBI筛查数据(IGRA检测结果、HIV检测结果、乙型和丙型肝炎血清学结果、治疗电子处方和转诊到二级护理的原因)。纽汉的全科医生手术在地理上分为八个集群,负责在该地区提供护理,标记为集群1-8。
提供LTBI检测的日期、IGRA结果被记录在全科医生数据系统中以及开具电子治疗处方的日期相互验证,并排除错误。
统计分析
逻辑回归对患者路径中的三个步骤进行了分析:LTBI检测摄取、IGRA阳性和LTBI治疗摄取(表2).我们报告的是LTBI测试的摄取,而不是覆盖率(定义为那些有资格接受筛查的人中接受测试的人)。虽然从人口的角度来看,覆盖率很重要,但我们从累积面积回报率来估计这些数字,因为我们不持有个人层面的数据,在这里不展示这些数据,因为它们被认为不够可靠。对治疗完成情况的分析超出了本文的范围,因为LTBI治疗是由药剂师分配的,因此治疗结果的数据保存在另一个数据库中,目前与初级保健GP数据没有关联。利用人口统计学特征、共发病率和GP类别对每一步符合条件的个体进行比较,并计算优势比。建立三个正向逐步多变量logistic回归模型,p值<0.05用于保留模型中的变量。
进行LTBI检测的时间计算为提供LTBI筛查的日期与IGRA结果在GP数据系统中记录的日期之间的时间。只有IGRA结果的个体被纳入LTBI检测延迟分析。LTBI测试延迟定义为提供LTBI测试和进行IGRA测试之间超过3个月。进行LTBI治疗的时间是使用IGRA结果记录日期与发布LTBI治疗电子处方日期之间的时间来计算的。只有使用电子处方的患者被纳入LTBI治疗延迟分析。LTBI治疗延迟被定义为在进行IGRA测试和开处方进行LTBI治疗之间超过1个月。根据数据分布定义LTBI检测和治疗延迟,并与人口统计学特征进行描述性比较。缺少计算延迟所需数据的个体被排除在分析之外。有日期和没有日期的人之间没有人口统计学上的差异。使用单变量逻辑回归测试人口统计学和GP因素,以寻找与LTBI检测延迟或治疗延迟的相关性。
使用Excel (Microsoft;Redmond, WA, USA)和STATA 13 (Statacorp;大学城,TX,美国)。
结果
2014年8月至2015年8月,伦敦纽汉区共有5591人接受了LTBI测试。大多数人年龄在16-35岁之间(3968;71.0%),男性(3028人;54.2%),出生在印度次大陆(4387;78.5%) (表3).提供LTBI检测的个人的五个最常见的出生国家是孟加拉国(1697;30.3%),印度(1684年;30.1%),巴基斯坦(851;15.2%),尼日利亚(351人;6.3%)和索马里(189人;3.4%) (附录1中的补充文件).539名(9.6%)接受LTBI检测的患者至少有一种共同疾病,840名(15.0%)目前是吸烟者(表3).
LTBI测试摄取
在接受LTBI检测的患者中,2269人(40.6%)进行了IGRA检测,1254人(22.4%)拒绝进行LTBI检测,2068人(37.0%)没有记录IGRA结果(图1).拒绝接受LTBI检测的患者与接受了LTBI检测但没有IGRA结果的患者之间没有统计学差异;因此,为了分析的目的,所有人都被认为没有进行IGRA测试。总的来说,在这段时间内,LTBI检测的使用率每月都有很大变化(在38.1%到60.4%之间),而且也因全科医生手术而有所不同,0到88.8%的人接受了LTBI检测。
采用LTBI检测的多变量模型对年龄、性别和来自单变量分析的所有显著变量进行了调整,结果显示,与来自印度次大陆的个体相比,来自东亚和东南亚以及来自撒哈拉以南非洲的个体接受LTBI检测的可能性显著降低(aOR分别为0.6 (95% CI, 0.4-0.9)和0.7 (95% CI, 0.6 - 0.8)) (表4).目前吸烟的人不太可能进行LTBI检测(aOR 0.8 (95% CI, 0.7-0.9)),而患有慢性肝病的人更有可能进行LTBI检测(aOR 1.6 (95% CI, 1.1-2.5))。糖尿病在多变量模型中不显著,因为年龄是一个混杂因素,77.4%的糖尿病患者年龄超过36岁。我们比较了有年龄和没有年龄的多变量模型,可以验证糖尿病患者接受LTBI检测的优势比,尽管它受到年龄的强烈影响,但糖尿病患者更有可能接受LTBI检测。重复进行多变量分析,排除所有接受检测但没有IGRA结果的个体,结果大致相似。
接受LTBI检测的中位时间(四分位数范围)为1.5(0.4-3.4)个月;几乎一半(46.8%)接受LTBI检测的患者延迟超过1个月,24.9%的患者延迟超过3个月。试验延迟时间小于3个月和大于3个月的患者在人口学特征上无显著差异,IGRA结果的试验延迟时间无差异。经历检测延迟的病例比例因全科医生手术而异,从0到100%,延迟超过3个月。在8个全科医生手术集群中,与提供最多IGRA测试的集群1相比,集群3中经历测试延迟的个体比例显著更高(OR 1.8 (95% CI, 1.1-2.8)) (表5).
IGRA检测阳性
共有719人(31.7%)的IGRA检测呈阳性,1545人(68.1%)的结果呈阴性,5人(0.2%)的结果不确定(图1).IGRA阳性随年龄增加而增加:16-35岁为25.8%,36-50岁为45.4%,50岁以上为51.2%。多变量模型显示,在调整性别、年龄和单变量分析显著变量(aOR 1.4 (95%CI, 1.2-1.7)、aOR 2.1 (95%CI, 1.7-2.6)、aOR 2.5 (95%CI, 1.7-3.7)、aOR 1.6 (95%CI, 1.3-2.1)、aOR 1.6 (95%CI, 1.3-2.1)、aOR 1.6 (95%CI, 1.1-2.3))后,男性、36岁以上、撒哈拉以南非洲出生的人和糖尿病患者检测呈阳性的可能性显著增加(表6).Bacillus Calmette-Guérin疫苗接种阳性与IGRA阳性呈负相关(OR 0.2 (95% CI, 0.1 ~ 0.9))。
LTBI治疗摄取
在IGRA结果呈阳性的个体中,616人(85.7%)曾参加全科医生会诊以排除活动性结核病(图1).共有83人因艾滋病病毒(2人)、丙型肝炎(3人)或乙型肝炎(6人)合并感染,或因疑似活动性结核病患者至少有一种结核病相关症状(22人)或胸片异常(5人)而转介到结核病诊所接受专科治疗。大部份(40)转介个案没有记录转介理由。在涉及的病例中,共通报了11例活动性结核病病例,每10万名筛查患者的检出率为484.8例。
IGRA检测阳性的患者中,共有449人(62.5%)接受了LTBI治疗。LTBI治疗吸收率在2014年8月的37.5%和2015年7月的58.5%之间变化;然而,增加并不显著(p=0.1)。接受处方治疗的个体与未接受处方治疗的个体相比,没有人口统计学或临床因素显著相关(表7).虽然不显著,但IGRA阳性结果的男性接受处方治疗的比例较高,这在一定程度上可能是由于IGRA阳性结果的孕妇没有接受处方治疗。在接受治疗的LTBI病例中,全科医生手术的治疗吸收量从0到100%不等。考虑到人口统计学和临床因素,与GP组1相比,GP手术组3和4明显不太可能开出治疗处方(aOR 0.6 (95% CI, 0.3 - 0.9)和aOR 0.3 (95% CI, 0.2-0.5))。
IGRA结果阳性的个体接受治疗的中位时间(四分位数范围)为17(0-40)天。138例(32.9%)患者LTBI治疗延迟超过1个月。没有人口统计学或临床因素与治疗延迟相关。然而,经历治疗延迟的病例比例因全科医生手术而异,从0到100%。在8个GP手术集群中,与GP集群1相比,有4个LTBI病例的治疗延迟超过1个月的比例显著更高(表5).
讨论
本文报告了伦敦纽汉区一个大型社区LTBI检测和治疗项目的第一年情况。总体筛查吸收率较低,但我们确定了与低吸收率相关的关键人口统计学、临床和提供者因素,因此,从纽汉吸取的教训对英格兰和其他结核病发病率低的国家实施LTBI检测和治疗具有重要的政策意义。
总体而言,在纽汉项目实施的第一年,只有不到一半的合格人口接受了LTBI检测。最近的一项系统综述报告了在LTBI级联护理的这一阶段出现类似的大幅下降[16].在我们的研究中,IGRA阳性为32%,部分原因是试点第一年纳入了老年人群,但也因为目标人群是根据出生国进行筛查的。在这方面,我们的研究与其他针对移民人群的研究相似,其中IGRA阳性在25%至30%之间变化,并且患有LTBI与国内结核病发病率和年龄的增加有关[17- - - - - -20.].总的来说,LTBI筛查率和IGRA阳性与人口统计学、临床和提供者相关因素相关,而LTBI治疗率完全依赖于提供者,并且因全科医生手术而有很大差异。我们的研究还发现了11例活动性结核病病例,这表明LTBI筛查计划有可能对减少结核病的进一步传播产生更大的影响,从而显著降低发病率和死亡率。
我们检查了与LTBI检测使用相关的因素,这可能会允许更有针对性的干预来增加项目的接受度。出生国家是LTBI检测吸收和IGRA阳性的重要影响因素,因为来自撒哈拉以南非洲的个体不太可能接受检测,而IGRA检测阳性较高。这表明需要对高危患者群体采取有针对性的干预措施。文献中描述了针对LTBI筛查的小规模、特定环境的研究,对LTBI治疗的吸收和完成的系统综述显示了与移民或难民人群的不同关联[21,22].我们不知道有任何其他研究详细检查了其他人口统计数据,如出生国家,但其他疾病筛查计划,如HPV疫苗接种[23]及爱滋病病毒测试[24在少数民族中也有类似的差异。
先前存在的健康状况可能会影响LTBI检测的使用。糖尿病或慢性肝病患者更有可能接受LTBI检测。这可能是因为这些人知道他们有更高的风险从LTBI发展为活动性结核病,并且通过监测他们的糖尿病增加了获得护理的机会,这反过来又影响了寻求健康的行为[25- - - - - -27].在其他研究中发现,与其他人群相比,患有共病的人群有更高的LTBI治疗完成率,这可能表明他们对自己的健康更关注,或慢性病患者有更好的护理机会[16,22].老年人也更有可能进行LTBI测试,并且IGRA阳性水平较高,这可能与患有更多共病的老年人相混淆,但也可能受到类似寻求健康行为的影响。相反,其他研究表明,当前吸烟者或有社会风险因素(如无家可归、注射毒品使用和/或饮酒)的个体不太可能坚持LTBI治疗,这支持了我们的发现,即当前吸烟者不太可能接受LTBI检测,并表明寻求健康的行为和获得护理的机会在LTBI检测和治疗方案中发挥重要作用[21,22,28].
我们测试了所有人口统计学和临床因素,发现与治疗吸收率无相关性;然而,同一模型显示,全科医生手术对治疗的接受差异很大,而且几个地理上的全科医生群集比其他群集更有可能开出LTBI治疗。这种与提供者的联系可以用治疗延迟的差异来解释,因为治疗延迟较长的全科医生手术的患者也不太可能接受治疗。初级保健中的LTBI检测和治疗方案可能很复杂,需要对全科医生进行培训和激励。最近对英格兰全科医生进行的一项调查发现了初级保健中LTBI检测和治疗的促成因素和障碍,也证实了培训卫生保健人员使其对工作充满信心的重要性[29].为所有参与纽汉LTBI筛查计划的全科医生提供培训,并强制他们参加以便留在该计划中;然而,根据提供筛查的可用资源、提供治疗的可用预约、知识、技能和信仰,方案的实施可能会有所不同。这项研究证明了确定治疗吸收较差的实践和实践集群的重要性,以便更密切地使它们参与培训和支持活动。
与女性相比,男性接受LTBI治疗的比例更高,这很可能是由于孕妇直到产后才接受治疗,这是试点地区早期筛查规则所规定的。这项研究的早期结果表明,育龄妇女摄取较低的风险为修订途径提供了依据,以便对孕妇进行筛查,并在怀孕后采用呼叫-召回系统进行治疗。
这项研究有几个局限性。我们提出了观测数据,其中数据收集不是强制性的。这可能会导致数据丢失和某些分析的统计能力的潜在损失。我们分析和比较了完整记录和缺失数据的基线特征,发现它们具有广泛的可比性;我们认为数据丢失可能是随机的,而不是引入偏见。在对共病进行分类时,也可能存在编码错误;然而,我们不认为这对分析有影响,因为在数据中没有发现系统性错误。由于这是一项观察性研究,可能没有记录所有的IGRA检测结果,这可能会降低LTBI检测的吸收率,如果没有记录阴性结果,可能会导致对IGRA阳性的高估。然而,我们没有证据表明人口统计学或提供者特征的系统性不足。另一个限制是我们无法报告LTBI筛查覆盖率或治疗结果,这超出了本文的范围; however, the absence of these indicators does not affect the validity of our findings from the screening pathway.
总之,我们对纽汉地区LTBI检测和治疗项目的评估说明了基于初级保健的LTBI筛查和治疗方案的可行性和可接受性。我们的研究表明,特定的移民人群需要更多的患者参与,以确保高检测和治疗吸入率,特别是在吸入率低和/或LTBI阳性高的情况下。这项研究还显示,长期注射结核病筛查规划通过更早地发现活动性结核病病例,减少进一步传播,对结核病控制产生了直接影响。在该试点中发现的检测和治疗延误率很高,并可能对吸收产生不利影响。通过初级保健登记进行长期呼吸道感染筛查的创新方法对大多数移徙者社区内增加可获得性有许多积极影响,但是,需要特别方案来满足无证移徙者、寻求庇护者、难民和其他得不到充分服务的人口的需求,这些人可能不参与保健服务,因此被该方案所遗漏。虽然本文确定了与LTBI检测和治疗使用相关的重要因素,但迫切需要进行更大规模的研究,以更好地了解这种干预措施的障碍和促进因素,以便有效地促进全球结核病的消除。
补充材料
致谢
作者要感谢伦敦帝国理工学院国家卫生研究所健康保护研究单位(NIHR HPRU)在呼吸道感染方面的支持。此外,我们要感谢玛丽皇后大学的临床效果小组提供EMIS的数据输出。
作者贡献:这项研究最初是由M.G. Loutet, D. Zenner, H. Kunst和M. Burman构想的,他们都对这篇论文做出了重大贡献。数据分析和论文初稿由M.G. Loutet完成。D. Zenner是论文的导师,指导并告知分析和写作。所有作者都对分析和解释提出了意见,并通过了最终稿。
脚注
这篇文章有补充资料可从www.qdcxjkg.com
支持声明:M. Burman由巴特慈善机构资助,D. Zenner隶属于伦敦帝国理工学院国家卫生研究所健康保护研究单位(NIHRHPRU),与英国公共卫生部(PHE)合作研究呼吸道感染。该研究得到了伦敦帝国理工学院NIHR HPRU与PHE合作的呼吸道感染研究的资助。本文仅代表作者个人观点,并不代表英国国家卫生服务体系、国家卫生研究院、卫生部或公共卫生部门。本文的资助信息已存入Crossref资助者登记处。
伦理批准:根据2012年国民保健法,英格兰公共卫生部有权保存和分析来自LTBI检测和治疗方案的国家筛查数据,用于公共卫生、监测和评估目的。
利益冲突:没有声明。
- 收到了2017年6月20日。
- 接受2017年10月6日
- 版权所有©ERS 2018
这篇ERJ开放文章是开放获取的,并根据创作共用属性188滚球软件非商业许可4.0的条款分发。