摘要
在严重哮喘中,控制不良可能反映了药物依从性或吸入器技术的问题,或者病情是难治性的。本研究旨在确定对吸入器使用特征进行(生物)反馈的干预是否能识别难治性哮喘,并提高吸入器技术和依从性。
严重哮喘患者采用随机分组设计,按部位分层。强化教育组接受吸入器使用、坚持和疾病管理方面的反复培训。干预组接受相同的干预,并通过(生物)反馈引导训练加强。主要结局是吸入器的实际依从率。次要结果包括预先定义的临床结果评估。结果评估者对分组分配不知情。数据在意向治疗和方案基础上进行分析。
(生物)反馈组(n=111)在第三个月的平均依从率高于强化教育组(意向治疗,n=107;73%与63%;95% ci 2.8%-17.6%;p = 0.02)。在研究结束时,54名患者(38%)的哮喘病情稳定或改善;52例(35%)不受控制,但粘附性差;不受控制,但有40人(27%)坚持。
反复反馈显著改善了吸入器的依从性。在依从性和吸入器技术评估后,只有40例患者(27%)出现顽固性和依从性,因此可能需要追加治疗。
摘要
在监测粘附期间,只有27%的患者出现难治性和粘附,因此需要附加治疗http://ow.ly/ddQr30gTpmb
简介
有几种新的治疗方法可用于严重的不受控制的哮喘患者[1- - - - - -3.].实践指南建议,除了分析哮喘的表型外,临床医生还应在添加其中一种治疗方法之前,解决对治疗方法和吸入器技术的坚持问题[4,5].因此,在使用任何附加疗法之前,临床医生需要有一个明确的方法来区分由于坚持或吸入器技术相关问题而导致哮喘控制不佳的人。
由于自我报告不可靠,因此很难确定依从性不足[6- - - - - -11虽然药房补充记录可能表明患者已经收集了处方,但这并不一定意味着他们正确或定期使用吸入器。即使演示了正确的吸入器技术,也不一定意味着在未被观察时正确使用了吸入器[12].电子监测器提供客观的方法来评估依从性,因此被认为是黄金标准[13].然而,大多数电子设备并没有显示吸入器的使用情况,即。他们不评估吸入器技术。
为了解决这个问题,我们开发了一种设备,吸入器依从性评估(INCA),它可以连接到吸入器上,在每次使用吸入器时进行数字音频记录。自动分析音频的时间和特征,可客观评估吸入器的使用时间和方式[14].这项技术已经得到验证在体外与其他评估依从性的方法相比[15- - - - - -19].音频和数字数据的图形化分析报告了有用的(生物)反馈:依从性的特征,如时间、习惯和使用技术,以及依从性与峰值流量的关系,可以很容易地由临床医生传达给患者。此外,关于吸入器依从性(包括使用时间和使用技术)、呼气峰值流量和哮喘控制的实时信息可用于适当评估患者是否需要加强甚至减少治疗[4,5].
为了解决严重不稳定哮喘患者依从性差的挑战,我们设计了一种密集的、以目标为导向的干预,其中包括几种行为改变技术,如Michie等.[20.].干预措施的细节已于先前描述[21].在这项研究中,我们测试了这样一个假设,即对患者的特定依从性成分进行视觉(生物)反馈将改善依从性。为了验证这一假设,我们研究了在哮喘专科诊所就诊的严重不稳定哮喘患者,使用与最近临床试验中使用的相同的入学标准,评估额外支气管扩张剂的使用[22,23]和靶向生物制剂治疗不受控制的哮喘[1- - - - - -3.].
方法
我们遵循了试验报告统一标准(CONSORT)和干预描述和复制模板(TIDIER)指南,报告了这种由护士主导的患者教育干预,并提供了个人吸入器使用模式的视觉(生物)反馈。这是一项前瞻性、多中心、随机、对照、开放标签临床试验,于2012年2月7日至2015年12月15日期间进行。研究计划及统计计划已公布[21].这项研究由爱尔兰皇家外科学院(RCSI)赞助,由当地医院研究伦理委员会批准,并在Clinicaltrials.gov上注册。NCT01529697.
参与者
根据全球哮喘倡议(GINA)管理策略,从五个哮喘专科诊所招募了年龄≥18岁的3至5期哮喘患者。在这些大学医院的临床研究中心进行了访问。哮喘诊断基于以下条件之一:可逆性至少12%的气流阻塞,1 s内用力呼气量(FEV)较基线下降20%1)在标准支气管刺激挑战或日呼气流量峰值变异性超过15%。
纳入标准:已在专科诊所就诊,并采用相当于《哮喘治疗指引》第3步或以上的处方疗法的病人[4,5]持续3个月以上,且在前一年至少有过一次全身性糖皮质激素治疗的急性发作,且病情未按GINA对失控哮喘的定义得到控制[4,5].
排除标准包括不愿意参加临床研究或既往对沙美特罗/氟替卡松过敏。在随机分组之前,所有患者均提供知情同意。
干预措施
所有参与者被要求使用电子监测器(ASMA-1, Vitalograph,爱尔兰)测量他们的呼气峰值流量(PEF),并使用他们的沙美特罗/氟替卡松Diskus吸入器,每天两次,一次。虽然他们使用了INCA设备,但强化教育组没有收到基于该设备的(生物)反馈。参与者没有对分组分配盲化,但该组对INCA-(生物)反馈盲化。
针对这两个群体的具体行为改变技术概述在补充表S1.所有干预技术均使用干预手册进行标准化。干预的保真度通过咨询的时间来检查,在10%的样本队列中,通过直接观察正在进行的干预来检查。
结果
依从性
主要结局是吸入器的实际依从率,表示为根据INCA数据计算的干预最后一个月的累积药物暴露。
INCA的设计、验证和使用均已报道[14,15,17- - - - - -19].使用基于自动信号处理的算法评估吸入器使用的熟练程度[14].我们之前的研究发现,除了没有打开吸入器外,在操作Diskus时还有三个关键错误[16- - - - - -19].这些问题包括:不正确的设备启动;在启动后,但在吸入前向吸入器呼气;或吸气努力导致吸气流量不足。分析记录到设备上的音频特征可以检测到这些关键错误。吸入器使用中的重大错误,以及漏剂量被合并到一个单一的依从性测量中,计算为曲线下的面积[24].这被称为“实际依从性”,在先前的研究中,我们已经表明,这种分析方法比其他评估依从性的标准方法更能反映临床结果[25,26].非严重错误,例如不影响药物输送的短屏气或多次吸入[27],不包括在依从性的计算中。这一指标包括使用时间、剂量间隔和使用技术,并计算为预期药物蓄积量的比率,如果服药依从性与实际服用量相匹配[26].
样本大小
在0.05显著性水平下,估计样本量为200的幂值为80%,假设第一个月的实际依从率为0.65,两个研究组的实际依从率差异为10%,标准差为0.25。我们假设,由于强化教育组比标准组接受了更好的护理,与“真正的示范”组相比,该组的依从性会提高。样本量基线坚持率是基于我们在哮喘患者中的初步发现[15]、初级护理[25]、慢性阻塞性肺疾病患者[28]以及通常描述的依从性干预的相对温和效果[29].预期退出率为10%,目标样本量为220例。
随机
患者由电子系统随机分组,并按部位分层。区块大小也是随机的,从8到12不等,分配比例为1:1。唯一使用的盲法是强化教育组的参与者没有从INCA获得(生物)反馈,如上所述。
研究实施方案
研究设计在之前的出版物中有总结[21].随后的每个月,给予患者一个带有INCA装置的新吸入器,要求他们演示吸入器的使用,强化教育组使用检查表评分纠正错误[30.,31],或者在(生物)反馈组中使用来自INCA设备的视觉反馈。每月收集和记录的其他数据包括:AQLQ、ACT、缓解药物使用、PEF和加重。
统计分析
所有完成至少1个月研究的受试者被纳入主要结局意向治疗(ITT)分析(n=203),第3个月的实际依从性。为了将数据缺失的参与者纳入分析,我们使用了多种imputation技术[32].使用链式线性回归方程对缺失的依从性数据进行乘法计算(20次计算)。用于归算的变量为年龄、性别、身体质量指数(BMI)、FEV1(基线)和任何可用的依从性数据。强化教育组和(生物)反馈组分别进行归责。还进行了二次方案分析。
结果
吸入器的使用和技术
包括ITT分析中所有至少有1个月计算坚持的同意参与者(n=206, 105(生物)反馈和101强化教育),在主要结果中观察到显著差异,有利于(生物)反馈治疗组(表2).(生物)反馈组在第三个月的实际依从率为73% (95% CI 69-77%)。与强化教育组为63% (95% CI 57-70%) (p≤0.01)。比较(生物)反馈和强化教育组,从第1个月到第3个月的依从性变化有显著差异(p=0.02)。在(生物)反馈组中,依从率从第一个月到研究结束上升了7.5% (95% CI 2.6-12.5%;p<0.01),但强化教育组的这一比率下降了−3.4% (95% CI−10.2 ~ 3.3;p < 0.01)。
排除数据缺失患者的方案分析显示类似的结果(75%)与(生物)反馈组和强化教育组分别为64%;p < 0.007)。一个普通的最小二乘回归模型,控制年龄,BMI,性别,FEV1(生物)反馈组与强化教育组在第3个月时的实际依从性有显著差异(p≤0.01)。个别病人资料的变化见图2.
技术错误、漏剂量、过量和使用习惯的比率显示在表2.最常见的严重错误是吸气流量峰值低(n=460;占所有错误的50%),吸入前向盘内呼气(n=359;39%的错误)。在强化教育组有14个不同的剂量倾倒事件(在一个音频文件中有超过10个药物水泡),而在(生物)反馈组中没有。(生物)反馈组20例(20%)和演示组27例(28%)在第3个月依从性<50%。
讨论
监测依从性,包括吸入器技术和使用规律,并对个人吸入器使用情况进行(生物)反馈,可显著提高严重不受控制哮喘患者的依从性并使其持续。此外,相对于(生物)反馈组,强化教育组的依从性随着时间的推移显著下降,突出了个性化(生物)反馈在维持依从性方面的价值。监测依从性还发现,在研究期间控制不佳的患者中,超过一半的患者依从性也很差。因此,监测计划既可以提高许多患者的依从性,也可以确定其他患者哮喘控制不佳的原因。
我们比较组接受的强化教育远远优于常规临床实践,这可以解释为什么两组患者的依从性远高于我们在使用该技术的患者的观察性研究中报道的[33,34].两组的强化教育方法都采用了几种关键的行为改变方法[15,21],这可能是观察到的依从性相对较高的原因。了解如何使用吸入器,这是依从性差的一个主要特征[20.,通过反复强调定期习惯形成的关键信息,并在每次访问中纠正吸入器技术错误和哮喘教育来解决。获得哮喘药物的机会[20.],依从性差的另一个原因,被优化,因为所有患者在每次就诊时都给予沙美特罗/氟替卡松吸入器。动机(20.],行为改变的一个关键方面,在每次访问中通过关注患者的哮喘预后的个人目标来解决。本研究中使用的脚本干预只需不到20分钟,由临床研究护士提供,几乎不需要特殊培训。
在过去几年中,在监测依从性方面有了重大发展,最近有两项值得注意的研究。C汉等.[35在一组哮喘儿童中显示了临床相关的结果,这些儿童得到了视听提醒,F奥斯特等.[36),他研究了接受初级保健的控制不良的患者。与本研究一样,两项研究在临床结果上都取得了显著改善。目前的研究在许多方面有所不同。首先,招募的来源不同,因为我们招募的是在专科诊所就诊的患者,在这些诊所,吸入器培训和依从性已经在以前或同时解决过。反馈的性质也不同,一对一的患者教育,包括吸入器技术的信息和患者确定的程序,以培养使用习惯。最后,本研究的一个主要差异是区分难治性哮喘和难治性哮喘的临床结果。
GINA指南指出,对未控制哮喘的评估包括对依从性的评估、合并症的管理和对加强治疗的考虑[4,5].然而,在考虑合并症或加强治疗之前,显然需要首先评估依从性并认为足够。通过监测吸入器依从性,包括吸入器技术,可以实时适当地评估总体依从性,从而为临床医生提供关键信息,以指导符合GINA建议的治疗。
即使在这个短暂的、重点突出的研究中,依从性也不完美,因为强化教育患者中有20%在第三个月的依从性<50%。该研究的另一个结果是,将不良的依从性确定为控制不良的潜在原因,因为这表明此类患者可能受益于更具体的干预措施,如动机性访谈,而不是额外或进一步的治疗。这一发现也表明,在临床试验或临床实践中,不能假设患者的依从性是好的。因此,在开始先进的生物治疗之前,对电子设备的依从性进行评估可能对严重哮喘患者有益。
本研究的局限性包括随访时间相对较短,无法评估干预对病情恶化的影响,以及限制使用一种吸入器(尽管常用)。我们将在后续研究(NCT02307669).该研究将包括依从性信息以及患者的生物标志物概况。较长的观察期可能会导致进一步的改善,如降低高反应性和改善预后,如获得最佳哮喘控制(GOAL)研究中所报道的[37].此外,强化教育组接受了包括多种行为改变技术的干预,这些技术在多次访问中被证明可以改变行为。这个“控制组”接受的治疗远远超出了通常的护理,这可能掩盖了干预的一些效果。目前还不知道有多少改变行为的技术,或者它们的某种组合是否是最佳的。尽管如此,当纳入INCA(生物)反馈时,主要结果出现了显著差异,表明该设备具有强大的效果。
总之,这项研究的结果表明,依从性的(生物)反馈,导致依从性的显著临床改善,并有助于临床医生指导未来的护理,无论是对难治性患者的额外治疗,还是对解决药物依从性的特定干预措施。
补充材料
披露的信息
补充材料
美国科斯特洛erj - 01126 - 2017 - _costello
G.B. Dietteerj - 01126 - 2017 - _diette
J.M.菲茨杰拉德erj - 01126 - 2017 - _fitzgerald
确认
作者贡献如下。I. Sulaiman和R.W. Costello参与了这篇手稿所需的所有方面,包括患者招募、数据管理和数据分析。E. MacHale, A.S. Bhreathnach, D.M. Murphy, E. Hunt和S.J. Lane主要参与患者招募。S. D'Arcy, G. Greene, T. Taylor和R.B. Reilly主要参与音频分析。F. Boland和G. Greene主要参与统计分析。B. Cushen, J. Seheult, G.B. Diette, J.M. FitzGerald, F. Doyle和M. Mokoka参与了数据分析,所有作者都参与了手稿的撰写。
脚注
这篇文章有补充资料可从www.qdcxjkg.com
支持声明:这是一项由研究人员发起的研究,由爱尔兰卫生研究委员会资助(HRA POR/2011/59)。作者感谢都柏林临床研究中心的支持。GSK为本研究提供了Diskus吸入器(GSK研究代码114882)。研究的资助者在研究设计、数据收集、数据分析、数据解释或报告的撰写中没有任何作用。通讯作者拥有本研究中所有数据的完全访问权,并对数据的完整性和数据分析的准确性负责。本文的资助信息已存入交叉参考基金注册.
利益冲突:可以在本文旁边的网站上找到信息披露www.qdcxjkg.com
这项研究注册在http://Clinicaltrials.gov与标识符NCT01529697.
- 收到了2017年6月21日。
- 接受2017年9月29日。
- 版权所有©ERS 2018