摘要
老年IPAH患者,有吸烟史且低DLCO可能患有明显的肺血管病变http://ow.ly/sdGh30dxd0G
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肺动脉高压(Pulmonary arterial hypertension, PAH)是指毛细血管前肺动脉高压(pre-capillary Pulmonary hypertension, PH)的出现,但没有潜在的病因,如肺部疾病、慢性血栓栓塞性肺动脉高压(chronic thromboembolypulmonary hypertension, CTEPH)或其他罕见疾病[1.,2.]。而特发性PAH (IPAH)最初被描述为主要影响年轻女性的疾病[3.,4.],现在越来越多见于老年患者,其中许多人伴有心肺共病,这使得对这类患者的准确诊断分类困难[5.–8.]。
2013年,T把等[9]描述了一种主要为老年男性的“新”IPAH表型,其具有严重的毛细血管前PH值和肺对一氧化碳的低扩散能力(DLCO)大多数患者有吸烟史,但肺功能相对完好,32%的患者胸部计算机断层扫描(CT)结果正常。作者讨论了他们的患者可能患有肺纤维化和肺气肿(CPFE)的可能性,一种特征为上肺叶为主的肺气肿和下肺叶为主的纤维化,肺功能相对完好的疾病,低DLCO、低血氧症及PH值普遍偏高[10,11].就像T把等.[9],CPFE患者通常是有大量吸烟史的老年男性。T把等.[9]与CPFE相似,但缺乏典型的CT表现,这导致作者假设这些患者可能有一种独特的、吸烟相关的肺血管病变。在最近的一篇论文中,我们的研究小组在血压低的患者中得出了类似的结论DLCO因心力衰竭合并毛细血管前后PH值,射血分数保持不变[12]。
在目前的研究中,我们试图获得临床诊断为IPAH和低血压患者的进一步数据DLCO,目的是确定一组特征明确的毛细血管前PH值低的患者DLCO(<45%的预测值)和实质性肺疾病的不存在。在第一步中,我们搜索我们的PH临床数据库中满足以下标准的患者:平均肺动脉压≥25 mmHg,肺动脉楔形压≤15 mmHg,肺血管阻力>3木单位和DLCO<45%的预测值。在1518例患者中,共有147例(9.7%)符合这些标准。在下一步,排除以下患者:1)具有肺静脉阻塞性疾病(PVOD;n=3)临床和放射学特征的患者;2) 慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者(n=12);3) 结缔组织病、结节病或朗格汉斯细胞肉芽肿患者(n=42);4)胸部CT表现异常和/或总肺容量分别低于预测值的80%或Tiffeneau指数<0.7(n=90)显示实质性肺疾病体征的患者。CT扫描被独立的放射科医生评定为正常,并由经验丰富的肺科医生(M.M.H.)重新检查。最终,我们确定了22名患者(占整个人群的1.4%)的毛细血管前PH值符合IPAH的诊断标准,他们没有实质性肺疾病的证据,但扩散能力低。从同一数据库中确定的13例CPFE患者作为对照组。组间比较采用描述性统计、卡方检验和双侧t检验。从第一次右心导管插入术之日起,对两组进行Kaplan–Meier生存率评估,并使用对数秩统计进行组间比较。
病人的特征显示在表1. 两个队列中的患者大多为高龄男性,大多数有严重吸烟史,高血压和冠心病患病率较高。根据我们的选择标准,IPAH队列中的所有患者胸部CT表现正常,除低扩散能力外,肺功能测试结果正常。尽管如此,这两个队列中的患者都出现了严重程度相当的血流动力学和功能损害以及类似程度的低氧血症。
所有患者均采用以PH为靶点的药物治疗,主要是磷酸二酯酶5抑制剂(表1).两组患者12周后的治疗反应是不同的。IPAH患者6分钟步行距离下降−10±105 m;P敖2.下降−0.3±6.8 mmHg。CPFE组相应的变化分别为- 19±65 m和- 2.1±5.1 mmHg。世界卫生组织的功能等级只有一名患者(IPAH)有所改善,两名患者(均为IPAH)出现恶化,其余患者保持不变。没有患者在接受PH治疗时发生肺水肿。
两组的死亡率都很高,存活率分别为1,2,4 IPAH队列的年数分别为80%、67%和38%。CPFE队列的生存率分别为64%、42%和42%。两组之间的差异无统计学意义(p=0.894)。
尽管目前的研究存在局限性(小样本量,单中心设置,回顾性分析,缺乏组织病理学发现),我们的数据支持假设,IPAH患者有一个亚组,其肺部表型的特征是高龄,吸烟史,无实质肺疾病,但低扩散能力和明显的低氧血症。除了CT表现正常外,这些患者的表型特征与CPFE患者相同。在这两组中,绝大多数患者都有大量吸烟史。这两组患者可能有共同的吸烟相关肺血管病变。弥散能力受损提示累及毛细血管和毛细血管后血管,因为孤立的毛细血管前病变通常与正常或接近正常有关DLCO[9,13]。这些患者可能会考虑PVOD,但正常的胸部CT表现,特别是在所有研究的IPAH患者中,没有斑片状磨玻璃混浊和间隔增厚,使这种诊断不太可能。我们认为肺毛细血管的缺失可以更好地解释我们的发现。根据这一假设,Seimetz等.[14显示暴露于烟草烟雾的小鼠发生肺血管重构,包括内皮细胞凋亡和肺毛细血管的缺失,这先于肺气肿的发展。由于更常见的与吸烟有关的肺部疾病,如慢性阻塞性肺疾病、肺气肿和某些形式的肺间质性疾病,也可能在PH患者中发现类似的肺血管病变。
未来的研究应提供PH或PAH患者和低扩散能力患者的更详细特征,旨在更好地了解他们的肺血管病变,包括形态计量组织病理学研究。我们还需要确定这些患者对PAH治疗的反应。最后,我们需要一个术语来描述这些患者。在获得进一步数据之前,我们建议使用描述性术语“吸烟相关的低扩散能力PH(SMOLD-PH)”。
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脚注
支持声明:这项工作得到了德国中心für Lungenforschung (DLZ;德国肺脏研究中心(German Centre for Lung Research)和德国肺脏研究中心(Deutsche Forschungsgemeinschaft;德国研究基金会,通过对M.M. Hoeper的资助(编号:HO 1599/2-1))。本文的资金信息已存入Crossref资助者注册表.
利益冲突:披露可与本文一起在www.qdcxjkg.com.
- 收到了2017年2月20日。
- 认可的2017年4月28日。
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