文摘
糖尿病负担增长的国家结核病(TB)和hiv - 1仍然是主要的挑战,威胁结核病控制工作。本研究确定结核病和糖尿病之间的关系/葡萄糖调节在hiv - 1的背景下。
一个横断面研究结核诊所在开普敦(南非)。参与者被筛查糖尿病和葡萄糖调节使用空腹血浆葡萄糖、口服葡萄糖耐量试验和糖化血红蛋白(HbA1c)。
414年结核病和438年non-TB参与者注册。在多变量分析中,糖尿病与结核病有关(或2.4,95%可信区间1.3 - -4.3;p = 0.005), 14%的人群归因风险分数;然而,这种关联不同的诊断测试(由糖化血红蛋白)。协会仍显著HIV-1-infected个人(或2.4,95%可信区间1.1 - -5.2;p = 0.030)。高患病率的葡萄糖调节在结核病例(65.2%)和一个重要的关联与结核病(或2.3,95%可信区间1.6 - -3.3;p < 0.001)也被发现。
糖尿病和葡萄糖调节受损患病率高,与结核病有关,尤其是在HIV-1-infected个体,强调糖尿病筛查的重要性。发现的变异诊断测试也强调了需要改善glycaemia标记通知筛选结核和hiv - 1的上下文中。
文摘
DM /在艾滋病毒感染结核病协会是重要的,但更准确glycaemia标记在结核病诊断是必要的http://ow.ly/ZXoS30aPz22
介绍
结核病仍然是一个在大多数低收入和中等收入国家卫生挑战,包括那些在撒哈拉以南非洲。贫困、吸烟、酗酒、hiv - 1和糖尿病都知道司机的结核病流行1]。糖尿病的三元组结核病和与不良结果相关的风险(2- - - - - -4]。结核病/糖尿病协会越来越重要在低收入和中等收入国家正在经历越来越多的传染性疾病的负担。根据2013年的全球疾病负担研究hiv - 1,结核病和糖尿病排名第一、第三和第九在南非所失去的十大原因(5]。
糖尿病的患病率在结核病患者不同的地理区域和背景在一般人群中,糖尿病人群有更高的患病率在南亚(25.3 -44%)和拉丁美洲(14 - 39%)人口6- - - - - -12]。在撒哈拉以南非洲地区,结核病患者的糖尿病发病率从8.5%到16.4%不等,虽然大部分糖尿病在撒哈拉以南的非洲地区仍未确诊的13- - - - - -17]。值得注意的是,大多数研究使用禁食或随机血糖诊断糖尿病,这可能低估了真正的流行。在南非进行的一项研究估计,一般人群糖尿病和糖耐量受损患病率为12.3%和11.2%,分别为(18]。
结核病的风险增加相关的糖尿病是有据可查的。然而,这种风险变量依赖于人口研究。系统回顾,报告了三倍的风险增加结核病在糖尿病患者不包括研究来自撒哈拉以南非洲有竞争结核病风险因素,如hiv - 1 (2]。最近的研究在非洲设置显示结核病的可能性增加糖尿病患者除了一项研究[19),可能是由于低背景的糖尿病患病率。乌干达的一项研究发现HIV-1-infected结核病患者的几率减少了糖尿病与HIV-1-uninfected患者相比(20.),坦桑尼亚的一项研究显示一个更强的结核/ HIV-1-uninfected中观察到糖尿病协会(-11.57或4.23,95% CI 1.54)相比HIV-1-infected(或0.14,95% CI 0.01 - -1.81)个人(21]。这一明显的不一致的原因之间的关联结核病、糖尿病和hiv - 1尚不清楚,只有有限数量的已发表的研究(22]。
唯一的南非研究评估糖尿病的患病率,使用口服葡萄糖耐量试验(OGTT),在1980年结核病患者进行中,当南非42%城市化城市化的今天(62%),和患病率(2.1%16]。南非最大的抗逆转录病毒疗法(ART)计划在全球范围内,排名为第六届全球结核病发病率最高(23,24]。鉴于这种hiv - 1 /结核病负担,降低结核病负担在南非是全球抗击结核病的优先级。hiv - 1和结核病之间的强有力的协会,dysglycaemic一些艺术的影响药物,特别是蛋白酶抑制剂和nonnucleoside逆转录酶抑制剂(25,26),和新兴糖尿病突出调查结核病之间的关系的重要性,糖尿病和hiv - 1在这种背景下,结果会影响结核病控制策略。本研究调查了糖尿病的患病率和葡萄糖调节(IGR),结核和糖尿病之间的关系/ IGR,结核病的人群归因风险由于糖尿病在南非。
方法
研究背景和人口
在南非,结核病患者在公共部门在很大程度上是在结核病筛查和治疗诊所。这项研究是由卡雅利沙最大的结核诊所,城郊乡镇大约390 000主要是非洲黑人,在开普敦,西开普省。在这个省,糖尿病、hiv - 1和结核病排名第一、第三和第四主要死因分别(27]。2012年卡雅利沙hiv - 1产前患病率为34% (95% CI 31.0 - -36.6%)(西开普省卫生部门,开普敦,南非;2012产前调查中,未发表的数据)和2015年的结核病例通知率为每000人口100 917 (v . de代理、城市卫生经理,卡雅利沙,开普敦,南非;个人沟通),结核合并感染hiv - 1 / 60%的速度(28]。
研究设计和抽样
我们进行了一项横断面研究连续患者呼吸道症状呈现到诊所从2013年7月从2015年8月。病人都有资格,如果他们同意提供,年龄≥18年,尚未收到> 48 h的结核病化疗。那些病危,需要紧急临床护理资格,他们太身体不适给予知情同意。开普敦大学的这项研究是通过人类研究伦理委员会(HREC 403/2011)。假设三倍HIV-1-uninfected结核病例的糖尿病发病率更高,7%的糖尿病患病率HIV-1-uninfected个人权力HIV-1-co-infected结核病例的70%和80%,这项研究旨在招募了400名结核病和400 non-TB参与者。
研究过程
病例定义
结核病病例诊断与GeneXpert系统根据南非指南(美国造父变星,桑尼维尔CA),分析了在一个中央集权国家卫生实验室(29日]。Non-TB参与者那些消极的结核病诊断和解决呼吸道症状。所有的参与者都被鼓励进行hiv - 1测试和测试糖尿病使用以下三个:空腹血浆葡萄糖(台塑),2 h OGTT和糖化血红蛋白(HbA1c)。糖尿病诊断被定义为自报糖尿病、台塑≥7.0更易·L−1OGTT≥11.1更易·L−1或糖化血红蛋白≥6.5%30.,31日]。台塑5.5 - 7.0 < IGR被定义为更易·L−1,OGTT 7.7 - 11.1 <更易·L−1或糖化血红蛋白5.7 - < 6.5%。
测量
静脉血液从肘前的静脉在0(在一夜之间迅速)和120分钟在疏散氟化物(葡萄糖)和EDTA(糖化血红蛋白)管。所有血样处理当天集合在一个中央集权国家卫生实验室使用的标准化操作程序cobas c311(瑞士巴塞尔罗氏/日立)系统分析仪测定。体重、身高和腰围测量使用标准化技术(32]。身体质量指数(BMI)归类为减持< 18.5公斤·m−2,正常18.5 - -24.9公斤·m−2,超重25 - 29.9公斤·m−2和肥胖≥30公斤·m−2(32]。高腰围的切割点≥94厘米为男性和女性≥88厘米(32]。高血压被定义为一个单一的测量血压的收缩压> 140 mmHg或舒张压> 90毫米汞柱31日),或者一个预先存在的诊断。
问卷调查
慢性疾病危险因素确定使用仪器的步骤(33]。信息社会经济、人口和使用researcher-administered病史收集问卷。
统计分析
中位数(四分位范围(差)和比例是用来总结连续和分类变量,分别。卡方和确切概率测试评估分类变量之间的关联。Mann-Whitney测试被用来比较两组之间的中位数和克鲁斯卡尔-沃利斯检验两组以上。多变量逻辑回归模型手动结核病和糖尿病之间的关联是建立,使用选择,控制了潜在的混杂变量。为了留住统计能力和减少潜在的偏见,在艾滋病毒serostatus回归分析涉及的关键变量,使用多个归罪归咎于艾滋病serostatus 50参与者与未知的HIV - 1的状态。归责使用链方程方法是实现占据(美国StataCorp,大学城,TX)用“冰”命令。五个估算数据集。“小姐”占据命令是用于执行逻辑回归分析结合估算数据集。所包含的基本模型先天的年龄和性别的混杂变量。与结核病相关的变量(p < 0.10)单变量分析然后补充说,按顺序包括变量,提高了模型的基础上,显著降低Akaike信息准则在嵌套模型的比较。潜在影响修改变量之间由探索交互变量的统计显著性。模型的适合评估使用皮尔逊的拟合优度检验p > 0.05表示一个不错的选择。人群归因风险计算为:基于“增大化现实”技术流行糖尿病= p(糖尿病)(a) / (1 + p(糖尿病)(a)), p(糖尿病)是普通人群糖尿病患病率和或者是调整后的优势比(34]。统计学意义是在p < 0.05。使用13.0版本占据所有数据进行分析。
结果
基线特征
986名参与者被招募。48个参与者(4.9%)被排除在外,因为他们有一个待定结核病状态(无法证实或排除结核病)。进一步的86名参与者没有完成糖尿病筛查在基线(空腹血液没有回复)。852名参与者被包含在最后的分析:414结核病例和438 non-TB参与者。总体中位数(差)的参与者是38(31-47)岁,男性为53%。hiv - 1的总患病率为61.2% (95% CI 29.9 - -36.2%),明显高于在参与者与结核病(与non-TB)和女性(表1)。相比之下,那些没有肺结核,结核病例是年轻的肥胖症发病率较低,更大比例的男性。414年的结核病例,九利福平耐药性(2.2%),都没有糖尿病。表1总结基线特征的参与者,分层的结核病的地位。
糖尿病的患病率和IGR
整体的糖尿病患病率(使用任何三个诊断标准)为11.3% (95% CI 9.3 - -13.6%);12.6%的结核病例(95% CI 9.7 - -16.1%)和10.1%(95%可信区间7.6 - -13.2%)non-TB参与者(p = 0.246)。在糖尿病的参与者中,59.4%(57 96)以前从未被诊断出患有糖尿病(non-TB结核病例的61.5%和56.8%)和所有先前诊断糖尿病患者对糖尿病治疗。尽管治疗,参与者与糖尿病之前的诊断有较高的值(差)台塑(7.45 (5.2 - -11.3)与5.45(5.1 - -7.1)更易·L−1;p < 0.001)和糖化血红蛋白(9.7% (7.0 - -11.4%)与6.5% (6.4 -6.9%);p < 0.001)水平与新诊断糖尿病患者相比。
总体统计上的显著差异在血糖状态参与者之间有无结核病是由IGR的患病率,在比non-TB结核病例(明显高于65.2%与50.0%;p < 0.001)。糖尿病的患病率和IGR各种诊断测试(表2)。大多数的糖尿病诊断是根据台塑和糖化血红蛋白检测的,而IGR很大程度上是由积极的糖化血红蛋白测试。
整体的糖尿病患病率较低在HIV-1-infected患者与未感染或hiv - 1状态未知(8.9%与分别为16.0%或10.0%)(表3)。虽然没有整体结核病和糖尿病之间的联系,在hiv - 1状态分层时,糖尿病的患病率高HIV-1-infected结核病例的发现与HIV-1-infected参与者没有结核病(11.1%与6.2%;p = 0.049)。这种差异并没有观察到HIV-1-uninfected参与者(表3)。
结核病/糖尿病协会和人群归因风险
在单变量分析中,年龄、性别、婚姻状况、家庭规模、收入、就业状况,先前的结核病,hiv - 1、吸烟、高血压、腰围,在监狱的历史时间,教育、BMI和当矿工的历史都与结核病的10%水平的意义。这些变量被用于构建多变量模型。调整了混杂变量后,糖尿病与结核病的可能性要高2.4倍(95% CI 1.1 - -5.2),在HIV-1-infected剩下本协会重要但不是HIV-1-uninfected个人(表4)。进一步分析糖尿病诊断测试表明,这个重要协会只是指出使用糖化血红蛋白测试。IGR也与结核病的可能性要高2.3倍(95% CI 1.6 - -3.3),与最强大的协会OGTT用作诊断测试时显示与其他测试(表4)。与糖尿病分析、结核病和IGR之间的关系(使用任何测试)是重要的在HIV-1-infected和未受感染的个体,尽管由不同的测试:一个重要协会使用OGTT HIV-1-infected HIV-1-uninfected个人个人和糖化血红蛋白测试。基于普通人群糖尿病患病率12%,调整或2.4,结核病由于糖尿病的人群归因风险是14%。
讨论
糖尿病的患病率,使用任何三个标准,在开普敦结核病例的13%,很大程度上导致了糖化血红蛋白。还有IGR的发病率高得惊人,所有结核病例有IGR为65%。有充分的证据表明,结核与瞬态高血糖症有关,最好的测量使用台塑和2 h OGTT(短期血糖状态的标志),与糖化血红蛋白,这是一个标志的血糖控制在2 - 3个月。这一发现的糖尿病患病率最高使用糖化血红蛋白因此令人惊讶。一个可能的解释是切割点的选择。美国糖尿病协会/世界卫生组织切割点是6.5% (30.,31日),但最近的一项研究调查诊断的准确性糖化血红蛋白对南非黑人的OGTT人口调查表明糖尿病的最佳切割点检测是6.0%35]。然而,使用这种低切割点会导致更高,而不是更低,患病率。同样,贫血、结核病患者中常见,可能导致降低糖化血红蛋白在结核病例,除非有缺铁有或没有贫血,可能导致增加糖化血红蛋白与non-TB参与者相比,没有伴随血糖指数的升高(36]。可能是结核病的上下文中使用糖化血红蛋白和/或hiv - 1是有缺陷的,或者切割点应该修正。进一步的研究需要更好地理解因素,如改变红细胞生存,可能影响结核/ hiv - 1患者的糖化血红蛋白。
我们注意到一个重要的糖尿病和结核病之间的联系,同意发表的大多数文献从其他设置,与高2.4 - 2.3倍的几率在糖尿病和IGR结核病患者,分别和14%的结核病例归因于糖尿病。只有两个设置的这些研究进行了hiv - 1高的负担(21,37口服补液盐从2.2到10.7。高流行的hiv - 1的共存,结核病和糖尿病对每个条件的最优控制有着重要的影响,强调目标的重要性结核病控制干预措施,如加强结核病筛查糖尿病和糖尿病/ hiv - 1患者,达到消除结核病目标。
还有一个重要的结核病/ IGR协会(或2.3)的风险调整,表明IGR也应该及时的发现结核病筛查。虽然IGR的高患病率会支持这些理论情况下瞬态高血糖症,这一发现的高患病率糖化血红蛋白是一个难题,因为它的强烈驱使,那么建议更持续的高血糖症状态。都有与结核病相关/糖尿病[消极的结果3]。HIV-1-uninfected结核病/糖尿病患者有更高的死亡风险比结核/艾滋病毒患者38,39),但有一个缺乏IGR和结核病之间的关系的研究结果告知需要IGR结核病患者的干预措施来控制血糖。
糖尿病和结核病之间的关系也取决于所使用的诊断测试。我们发现,该协会在很大程度上是由糖化血红蛋白测试驱动,B一样oillat -Blancoet al。(37在坦桑尼亚。单独使用台塑或OGTT作为糖尿病诊断测试没有显示出显著关联。来自坦桑尼亚和几内亚比绍的其他研究也发现IGR /糖尿病诊断不同使用随机血糖时,台塑和OGTT19,21]。进一步的研究需要充分定义最合适的测试来识别和监测糖尿病在结核病患者,包括HIV-1-co-infected个人。
在分层hiv - 1 serostatus,结核病和糖尿病之间的关系只在参与者与hiv - 1感染仍具有统计学意义。合并感染hiv - 1的报道效果对结核病和糖尿病之间的关联变量。一项研究使用随机血糖降低糖尿病的几率HIV-1-infected患者(20.]。另一项研究使用台塑,OGTT的结论相似的一个更强的结核/ HIV-1-uninfected患者糖尿病协会(21]。然而,最近的一项研究,使用所有三个糖尿病诊断测试显示略强的结核/糖尿病协会在HIV-1-infected个体,以台塑OGTT,但不是通过糖化血红蛋白(37]。在我们的研究中,HIV-1-infected参与者的大量结核/糖尿病协会指出糖尿病时使用的任何定义的三个测试,在很大程度上是由糖化血红蛋白。有有限的数据在糖化血红蛋白对hiv - 1感染的影响。一项研究而HIV-1-infected糖化血红蛋白值和未感染女性发现略低糖化血红蛋白值HIV-1-infected女性调整后空腹血糖值(40]。然而,这个协会是无效多变量分析,由更高的差异对红细胞微粒体积HIV-1-infected个人意思。另一项研究也显示,糖化血红蛋白在感染艾滋病毒的人可能低估glycaemia,尤其是那些高意味着微粒体积,核苷逆转录酶抑制剂的使用和低CD4细胞计数(41]。
结核病和糖尿病之间的关系是强与糖尿病诊断之前,参与者与结核病的可能性要高3.9倍。这些参与者台塑和糖化血红蛋白值更高,从而加强协会可能反映了更大程度的高血糖症。这是符合发表的研究表明,糖尿病控制不佳与结核病(更紧密地联系起来42]。值得注意的是,HIV-1-infected先前的糖尿病患者在诊断结核病的风险更大的调整或增加从2.4到6.3。在这个和其他的研究13,20.),有很高比例的结核病患者中糖尿病以前确诊。来自慢性疾病的数据审计100多个初级保健设施在南非的西开普省,在开普敦所在,报道,< 15%的糖尿病患者参加诊所糖化血红蛋白含量< 7%(西开普省卫生部门,开普敦,南非;未公开的数据)。因此,我们的研究结果强烈支持需要优先改善糖尿病管理作为结核病控制干预措施。
优势和局限性
本研究的一个重要力量的三个不同的性能测试糖尿病使用静脉血样和执行所有的测试在一个公认的国家实验室。此外,多变量分析结核病和糖尿病之间的关系/ IGR调整的最普遍和重要的混杂因素,包括以前的历史时间在监狱里,我的工作和家庭收入,以及hiv - 1感染。
我们的研究有很多的局限性。Glycaemia在基线测量,可能是高血糖症是瞬态的。我们试图限制瞬态高血糖症的影响报道结核病/糖尿病协会通过选择non-TB参与者从患者呼吸道症状,后来解决了。研究表明高血糖症之间的关联在结核病诊断(即使瞬态)和结核病治疗失败和死亡37),突出临床干预的重要性基线高血糖症改善结核病患者的结果。少量分层后hiv - 1状态意味着我们无法调查艺术或CD4细胞计数的影响。此外,考虑到结核和糖尿病之间的关系总体来说是重要的,并且研究发现这种联系供电,缺乏统计学意义指出HIV-1-uninfected参与者可能是由于减少分层后统计能力;这项研究不能排除协会在免疫个体的可能性。最后,鉴于糖尿病和贫穷结核病的结果之间的关系,排除危重病人因为他们无法同意可能引入选择性偏差可能排除结核病患者患有糖尿病。同样,而耐多药(MDR)一样,患病率在这项研究中发现类似于国家患病率(2.8%)43),因为穷人与耐多药结核病相关结果,排除危重病人也可能导致更大比例的耐多药结核病患者被排除在外。
结论
糖尿病是一个重要的贡献者结核病负担在这高结核/ hiv - 1 /糖尿病负担。我们的研究利用国际guideline-approved糖尿病测试和在结核病病例发现的糖尿病患病率高,和一个重要的结核病和糖尿病之间的联系,甚至在合并感染hiv - 1的背景下,以更大的概率的结核病在参与者之前被诊断出患有糖尿病。这些发现指出糖尿病筛查的重要性与结核和hiv - 1、那些已经开发结核病的高危人群。惊人的高患病率IGR还发现在这项研究中,强调需要进一步调查结核病的结果和这个群体的管理。我们的研究结果的解释是复杂的,因为变化的糖尿病患病率和结核病/糖尿病协会由不同的诊断测试。现有glycaemia措施会受到hiv - 1的影响,艺术,贫血,急性感染,红细胞生存和铁状态。这凸显了需要更准确的标记的glycaemia独立于这些因素以告知政策如何筛选糖尿病结核病诊断的时候(通常是资源缺乏和初级保健设置高hiv - 1和结核病的负担。
确认
作者的贡献:t Oni设计研究首席研究员。t . Oni n。莱维特和R.J.威尔金森参与的设计研究。n逆势领导参与招聘、保留、表型所有参与者的描述和数据管理。r .歌利亚领导研究协调,导致病人招募,跟踪和收集的数据。数据分析和解释是由m . Kubjane和t . Oni。所有作者都参与起草的手稿,t . Oni为首。最后的手稿草案经所有作者。t . Oni有完全访问所有的数据研究,负责数据的完整性和数据分析的准确性。
脚注
本文获得芝加哥商品交易所认证通过回答问题。你会发现这些www.qdcxjkg.com/journal/cme
支持声明:本研究由临床传染病研究倡议,作为威康信托基金会战略的一部分,格兰特(WT 084323、104873),卡耐基基金会博士后奖学金和哈利克罗斯利高级临床奖学金。弗朗西斯·克里克研究所收到英国癌症研究的支持,英国议会和威康信托基金会的研究。R.J.威尔金森收到南非国家研究基金会的支持(96841)。投资者没有参与设计,开展研究或分析。资金信息,本文已沉积的Crossref资助者注册表。
利益冲突:没有宣布。
- 收到了2017年1月3日。
- 接受2017年4月8日。
- 版权©2017人队
这收获打开文章是开放和分布式根据Creative 188滚球软件Commons归因执照4.0。