文摘
潜伏性结核感染的诊断和预防治疗在高危人群中(LTBI)建议在低发生率国家实现消除肺结核(TB)。
我们研究结核病发病率那些LTBI通知从2005年到2013年在荷兰和分析相关的危险因素。我们分层分析目标群体的筛选和预防治疗的起始和完成。
这些完成的发病率,停止和不接受预防性治疗是187年,436年和355年的每100人000人每年联系人的结核病患者,分别和63年、96年和110年每100人000人每年为其他目标群体。结核病发病比率发展之间的联系比其他目标群体为3.1 (95% CI 2.0 - -4.9)。在两组中,诊断后第一年发病率最高。独立与发展相关的因素中结核病接触者年龄< 5年和停止在28天内预防性治疗相比,那些不接受预防性治疗。其他目标人群,外国出生是唯一与患结核病的风险相关的风险因素。
我们得出这样的结论:预防性治疗的流行病学影响结核病患者和有限的最高接触者在其他目标群体在荷兰LTBI管理。
文摘
比较潜伏性结核病的预防治疗的影响不同的目标群体http://ow.ly/pSIG303vFSb
介绍
世界卫生组织(1)旨在加强努力消除全球结核病(TB)和发达,与欧洲呼吸协会合作,向着消灭结核病框架(188bet官网地址2]。朝着消除结核病的关键干预地区的国家结核病发病率< 10 100 000人口筛查和治疗潜伏结核感染(LTBI)在高危人群3]。
2015年,结核发病率在荷兰是5.1每100 000人口。像在大多数低发生率国家,结核病流行病学的特点是低传输速率在一般人群中,偶尔爆发,大多数情况下由于LTBI复活的活动性结核病,浓度的疾病高危人群和跨境迁移带来的挑战2]。预防结核病的发现和管理LTBI结核病控制执行的支柱了市政公共卫生中心(MPHCs)自1980年代。LTBI的诊断是基于结核菌素皮肤试验的结果(TST);自2010年以来,interferon-γ释放化验(干扰素释放)执行测试后证实试验。LTBI筛查和预防治疗目标群体(PT)最初包括残疾人认为最近的结核病感染的高风险,如接触传染性结核病患者(结核病接触),卫生保健工作者和其他专业人士接触结核病的高危人群,高流行地区和旅行者。在过去的十年中,个人发展的可能性高的结核病感染时,如人与不活跃的纤维化病变或受损的免疫力,在目标群体(包括4]。人诊断为LTBI也提供了异烟肼的6 - 9个月,4个月的利福平或利福平和异烟肼的结合一段3个月。人与禁忌症PT或不愿意开始PT提供2年的放射性跟踪。MPHCs通知所有新发现LTBI资格获得预防治疗到荷兰结核病例登记在自愿的基础上[的最惠国待遇4]。在1993 - 2014年期间,37 729人与LTBI通知,其中77%开始PT,其中82%完成了课程4]。这些指标显示出相当不错的性能计划,但干预对结核病的流行病学的影响在不同的目标群体更难以辨别。评估的实际影响编程LTBI管理执行通过回顾性队列研究中结核病接触(5- - - - - -7),和艾滋病患者中随机临床试验8,9),或与矽肺病人(10)或纤维化病变(11]。在这项研究中,我们旨在确定结核病风险减少与PT在人与LTBI在荷兰,并比较结核病接触和其他目标群体之间的风险。
方法
数据源和人口研究
我们获得的许可注册委员会的正常使用和匹配数据关系全国电子监测系统在所有LTBI和结核病记录2005 - 2013年期间的通知。根据荷兰法律http://wetten.overheid.nl/BWBR0007021/2006-02-01)、伦理审批不需要使用回顾性收集和匿名数据。LTBI应报告的病例定义正常包括例关系:1)最近感染的可能性很高,即。< 2年前;2)肺纤维化病变的活动性结核病史的过去,没有足够的治疗;和3)免疫抑制患者(艾滋病毒感染,其他严重免疫抑制疾病,肿瘤坏死factor-α拮抗剂治疗计划或计划的器官移植)。数据记录包括病人的人口统计特征、原因LTBI检查,LTBI诊断方法(TST有/没有IGRA),病人管理(PT或放射性跟踪)。在PT启动的情况下,完成PT和原因停止PT(包括不良事件的发生或诊断活动性结核病)记录。
统计分析
LTBI例验证PT放射检查随访结果数据和那些在2005 - 2013年期间被包括在研究人口。人据说已经离开了这个国家继续LTBI治疗外荷兰(转移)或没有信息LTBI治疗完成被排除在外图1)。LTBI记录匹配与结核病记录通知正常在2005 - 2013年期间通过关系LTBI-registration号码或出生日期、性别、邮政编码和国家出生。人与结核病诊断LTBI后28天内诊断被排除在分析,排除结核病诊断的初始错误分类。
我们计算了结核病发病率和利率比率与相应的95%置信区间的群通知LTBI和资格PT,结核病接触和其他目标群体的分层LTBI筛选。四个时间我们计算结核发病率的追问:28天到1年,1 - 2年,2 - 5年和≥5年之后的日期LTBI诊断。纠正可能underdiagnosis结核病流行PT的起始,我们进行了灵敏度分析,计算PT对发病率的影响在第一年如果情况下开发结核病LTBI诊断后100天内将被排除在外。后诊断为结核病的那些人在后续LTBI诊断、人力风险(pyr)之日起计算LTBI诊断到结核病诊断的日期。他人,我们计算pyr日期之间的天数LTBI诊断和审查日期3月1日,2014年,假设所有情况下幸存下来的这个日期,仍然存在。我们使用Cox回归分析来识别人,治疗相关的特征与发展为活动性结核病≥后28天LTBI总人口的诊断和分层结核病接触者和其他目标群体。我们也评估进展的风险因素进行了敏感性分析培养阳性结核。变量的假定值< 0.2在单变量分析包括在多元回归分析中,最简洁的模型选择通过逆向消除遵循对数的变化可能性和连续模型的系数。IBM SPSS 22.0统计分析(分析,芝加哥,美国)。
结果
总共134 LTBI 14 241条记录的病例研究人口与结核病患者的正常的关系日期通知诊断≥LTBI诊断后28天(图1和在线补充材料)。pyr总数的结核病诊断审查日期是73年608年,中位数为5.5年(四分位范围3.0 - -7.4年)。LTBI队列的百分比与后续时间内< 1、1 - 2、2 - 5和≥5年是8%,8%,29%和55%,分别。研究人口的60%是结核病接触,34%是卫生保健工作者或旅行者(23%预筛选,筛选接触后11%),5%的人免疫力低下,1%有纤维化病变(在线补充材料)。年龄段的分布从0 - 4,5-24,25岁至44岁和≥45岁为2%,31%,38%和29%,分别在所有通知情况下,3%,26%,40%和32%在结核病接触,和1%,38%,36%和25%其他目标群体。
特征描述了结核病的134例病例表1。76例(58%)病例culture-confirmed结核病。的结核病病例,63%发病后1年内LTBI诊断,2 - 5年后14%的1 - 2年后,18%和5%后的间隔≥5年。51%的病例有肺结核。76年与培养阳性分离株中,有5个耐异烟肼、和四个异烟肼和利福平,其中三个,两个人分别没有收到PT。至少结核病和耐异烟肼的比例为14%(5个36)培养阳性病例中没有得到PT,其中11%(三27)完成PT和8%(13)的那些阻止PT。93%的结核病患者成功完成结核病治疗,一个病人死于结核病和两个病人死于其他原因。
8871人完成PT, 57例(0.6%)开发结核病,28例发展结核病在年底前PT。5370人没有得到或者完成PT, 77(1.4%)开发结核病:21(1.6%)的1167人停止PT和56例(1.3%)的4203人没有开始PT。160人开始PT但停止在28天,8例(5.0%)开发结核病(优势比为8.2 (95% CI 3.8 - -15.5),而与完成PT)。5267人服用异烟肼单一疗法(6-9H)和rifamycin-containing方案,分别为0.6%和0.7%开发结核病。
结核病发病率在结核病接触者187人,平均每100人436年和355年000 pyr完成PT,分别停止PT,不接受PT。对于其他目标群体,结核病发病率为69,100年和110年的每100人000 pyr,分别。发病率最高LTBI诊断后在第一年。结核病发病率在结核病接触第一年是615年,1431年和1155年的每100人000 pyr,分别。对于所有其他目标群体,进展的风险诊断LTBI后第一年是175年,268年和445年的每100人000年pyr那些完成了PT,停止PT,谁没有收到PT,分别(差异不显著)(图2)。
发展为结核病的发病比率,比较结核病接触其他的目标群体,总体为3.1 (95% CI 2.0 - -4.9)和3.1 (95% CI 1.8 - -5.7)后第一年LTBI诊断。完成PT和结核病发病比率比较结核病接触接触停止PT或不接收PT第一年为0.43 (95% CI 0.22 - -0.89)和0.53 (95% CI 0.32 - -0.90),分别。LTBI诊断后在随后的时期,发病率在结核病接触那些没有收到(全部)PT也高于PT结核病接触中完成,但只是统计上显著的区别之间的第二年接受PT和那些没有收到PT,率比为0.13 (95% CI 0.03 - -0.45)。其他目标人群,发病比率比较完成PT和停止PT或不接收PT没有显著降低,甚至在诊断后第一年(p = 0.14)。
当33例开发LTBI诊断后100天内被排除在外,结核病的发病率在第一年接触和其他目标群体完成PT是每100 000 pyr 192和9,分别。后的总体比率之间的排斥那些完成PT和停止PT或不接收PT为0.15 (95% CI 0.06 - -0.35)和0.20 (95% CI 0.09 - -0.41),分别在结核病接触和0.15 (95% CI 0.03 - -0.72)之间的其他目标群体完成PT和那些不接受PT。在后者,没有结核病例观察到那些停止PT。
独立危险因素对发展中结核病人提出了诊断出患有LTBI中表2。病人特点与发展中结核病的风险更高年龄< 5年(调整风险比(aHR) 2.9, 95% CI 1.3 - -6.2)和作为一个结核病接触(aHR 3.3, 95%可信区间1.9 - -5.7)。那些完成PT与异烟肼或利福平和异烟肼的综合方案的风险较低(aHR 0.32 (95% CI 0.19 - -0.51和0.41 (95% CI 0.24 - -0.68),分别)相比,那些没有收到PT,而停止PT在28天内独立风险较高(aHR 3.1, 95%可信区间1.5 - -6.6)。完成不同的PT方案之间的差异不显著(p = 0.42)。
在结核病接触之间的分层分析,独立与患结核病的风险相关的因素是年龄< 5年(aHR 2.8, 95% CI 1.3 - -6.2)和病例管理方法。结核病接触者完成PT与异烟肼或与利福平和异烟肼联合方案降低风险相比不接收PT (aHR 0.27 (95% CI 0.16 - -0.45)和0.53 (95% CI 0.31 - -0.89),分别)。相比那些不接受PT、联系人停止PT最高28天内患结核病的风险(aHR 3.6, 95%可信区间1.6 - -8.0)。对于其他目标群体,唯一的独立因素与患结核病的风险被外国出生(aHR 3.9, 95%可信区间1.7 - -8.7)。
灵敏度分析的培养阳性结核病,结核病接触和那些停止PT在28天内也有最高的独立患结核病的风险(aHR 3.6 (95% CI 1.7 - -7.5)和4.3 (95% CI 1.8 - -10.2),分别),而那些完成PT与异烟肼-或rifamycin-containing方案的风险减少发展中培养阳性结核相比没有得到PT (aHR 0.35 (95% CI 0.20 - -0.62)和0.27 (95% CI 0.12 - -0.61),分别)。
讨论
我们的研究显示,患结核病的风险变化很大的人群有针对性的在荷兰LTBI筛查和PT。传染性结核病患者的发病率之间的联系是高于其他目标群体的三倍。最强的独立危险因素为发展中结核病在我们的人口年龄< 5年,结核病接触和收到PT < 28天。在结核病接触,发展为结核病的风险是那些完成PT始终低于那些不接受或不完成PT,在整体、分层和敏感性分析。PT降低了发病率在诊断后第一年双重结核病接触,但不显著等目标群体认同LTBI。对于所有目标群体,发病率仍高于背景结核发病率为5 - 6 100 000在荷兰≥5年后LTBI诊断。
观察在结核病接触率报告率与结核病接触TBNet研究[7]。患结核病的1.4%和2.0%的风险结核病接触不接收或完成PT观察到在我们的研究中(表S2A)低于估计在2 - 10%的感染者终生风险报告在文献[5,12- - - - - -15]。有几种解释。首先,我们的研究人群是一个混合的LTBI筛查的目标群体,与结核病接触和其他目标的团体,代表着不同的接触历史。其次,案件发生后28天内LTBI诊断并不包括在我们的研究人群中,随着目标是研究PT的保护作用,而不是后结核感染的发生结核分枝杆菌。第三,在操作的情况下,有选择和治疗偏见,那些风险最高的(结核病接触和年轻的年龄组)更有可能收到PT。这是在另一项研究中使用相同的数据显示人口(4支持)和活动性结核病的高危组的人在我们的研究人群28天内停止PT。我们观察到的高风险结核病接触那些没有完成或接收PT比起那些完成PT。PT的保护作用明显高于如果例事件后100天内结核病LTBI诊断并不包括在内。
这是第一个研究使用操作数据比较rifampicin-containing的效果与异烟肼单一疗法治疗方案。符合最近Cochrane综述(16),我们发现短rifampicin-containing方案相当于异烟肼单药治疗在降低结核病的发病几率,分别为0.35和0.27的aHR,。在多变量分析中,我们结合了3 - 4个月的利福平和3个月的利福平和异烟肼(3 rh)在一个范畴,与其他rifampicin-containing方案,但74%的这类实际上是3 rh。自2009年以来,3 rh PT方案越来越喜欢临床医生和病人在荷兰,与高水平的完成和低利率的不良事件导致中断PT相比,异烟肼单药治疗的4]。
回顾性队列研究设计的限制,LTBI情况下没有积极跟进。我们假设所有情况下的人口还活着,住在荷兰,从而高估了后续的人次。这可能是不同的对于不同的子组,从而引入偏见。介绍了这种偏见,特别是对免疫功能不全的病人和老年人(组织预期的高死亡率),和外籍个人和频繁的旅行者(他可能已经离开了这个国家)。我们还假定所有事件结核病例被通知到正常,关系因此可能低估了事件结核病例的数量。然而,我们相信这种低估的程度是有限的。1998年,结核病的调整undernotification估计7.3%的再分析(17]。我们预计正常改善关系的完整性自2005年以来,当一个中枢网络系统和实验室结果介绍了实时匹配与正常。关系结核病例也可能错过的匹配方法匹配的病例的可能性是有限的,当LTBI个案记录数量不是记录在匿名TB寄存器。另一方面,对15例,未通过验证可能的匹配是LTBI-registration数量正常。关系通过过度诊断病例也可能被高估了文化之间的结核病诊断确认情况下低于全国72%的平均水平在这一时期18PT],尤其是病例完成。在57%的情况下,诊断是根据临床情况,在28%的情况下,文化没有执行。这是常见的做法在荷兰:实验室确认使用侵入性诊断过程通常不是追求在无症状的人(最近)LTBI呈现的变化胸片可疑结核病,那些未能产生痰。通过灵敏度分析探索发展为文化积极的结核病的风险因素,我们发现这样的偏差不影响我们的研究的主要结论。5岁以下儿童的风险更高的消失了,但是这是可以预料到的,因为文化的速度确认五岁以下儿童的结核病诊断通常是低(19]。
荷兰已承诺框架向着消灭结核病行动计划和达到的目标减少25%的结核病发病率在2020年(20.]。2015年,荷兰人口结核病发病率是1.3每100 00021]。然而,在过去的25年里,发病率一直受到高流行地区,移民的涌入和结核病例的72%外国出生。结核病发病率新来的索马里和厄立特里亚22)与在我们的研究中观察到的利率在未经治疗的结核病接触。国家结核控制战略计划在2016 - 2020年旨在LTBI管理目标高度流行地区的移民,因此解决LTBI感染者的池。
结论
我们的研究证实,PT LTBI降低结核病发病率在结核病接触,尤其是在前2年在完成≥100天的PT。在我们的低发生率较低数量的高优先级目标群体世卫组织的建议,如艾滋病患者,PT在其他目标群体的影响是有限的。及时检查和化学预防结核病接触或PT很大的风险和结核病的高度风险,比如孩子< 5岁和人免疫妥协的条件,有效地预防结核病例是至关重要的。扩展的干预低优先级目标群体需要仔细考虑。
确认
作者感谢尼科Nagelkerke(公共卫生部门的伊拉斯谟医学中心,鹿特丹,荷兰)对他的建议的方法统计分析。我们也感谢市卫生中心的员工贡献的数据和他们的支持治疗LTBI。
脚注
可以从本文的补充材料www.qdcxjkg.com
利益冲突:没有宣布。
- 收到了2016年6月21日。
- 接受2016年8月12日。
- 版权©2016人队