文摘
最后结核战略要求没有肺结核(TB)由于结核病影响家庭面临灾难性的成本。然而,证据是有限的评估社会经济支持政策和实践来实现这一变化。本研究的目的是调查TB-specific社会经济干预的经济影响。
设置为32棚户区社区在秘鲁。连续的参与者从家庭在结核病治疗结核病患者由国家结核病规划。干预包括社会支持通过家访和社区会议,通过现金转移和经济支持有条件在结核病筛查家庭接触者,坚持结核病治疗/化学预防和与社会支持。收集数据来评估受结核影响家庭的成本。病人访谈在治疗开始,然后每月6个月。
从2014年2月到2015年6月,他们招募了312个家庭,其中135为随机接受干预。平均现金转移支付总额173美元(3.5%的受结核影响的家庭的年平均收入)和减轻20%的家庭的结核相关成本。家庭随机接受干预不太可能招致灾难性的成本(30% (95% CI 22 - 38%)与42% (95% CI 34 - 51%))。缓解气候变化的影响是较贫困的家庭中更高。
TB-specific社会经济干预减少灾难性的成本和较贫困的家庭访问。社会经济支持和减轻灾难结束结核战略成本是积分,和我们的发现通知实施这些新政策。
文摘
社会经济干预成本支付访问结核病治疗在秘鲁贫困受结核影响家庭http://ow.ly/zXfd302fBFG
介绍
在2014年,将近1000万人开发结核病(TB)和150万人死于结核病,大多在资源受限的环境中(1]。为了加强结核控制,世界卫生组织(世卫组织)结束结核战略要求补充现有的生物反应的方法对抗结核病的财政负担。具体来说,策略建议为受结核影响的家庭提供的社会保障,包括一个里程碑的零受结核影响家庭在2020年导致灾难性的成本。
以前,灾难性的成本经济定义为结核病相关付现费用,导致恶化受结核影响的贫困的家庭(2- - - - - -4]。在最近的研究中,我们定义了一个临床相关的灾难性的成本阈值,表明结核病患者的家庭发生结核相关家庭总成本≥20%的家庭年收入更有可能死亡,或不完整,或不能被治愈,结核病治疗(5]。此外,本研究建议等灾难性的成本导致了许多不良结果耐多药(MDR)一样,5]。这个灾难性的成本“阈值已经被世界卫生组织在一个工具包括估计国家结核病相关成本和灾难性的结核病患者和他们的受结核影响的家庭,这是驾驶和哨兵国家推出2015 - 2016年(4]。
然而,收集成本数据是复杂的,劳动密集型,因此国家结核病规划可能在逻辑上难以执行除了他们的日常的日常活动,特别是在资源受限的环境下。此外,在主要农业社会或社区,这些数据可能并不能真正反映家庭经济困难,一些经验或包含任何相关的应对策略。一个潜在的解决方案可能是收集数据对其他指标的经济困难,削弱或休克,被称为“动用储蓄”,作为灾难性的一部分成本监控(6]。家庭储蓄减少的例子包括使用储蓄,贷款,孩子的教育,和/或销售家居用品或资产。世卫组织成本测量工具包括储蓄减少,但还需要证据的准确性和有效性动用储蓄作为灾难性的代理措施成本。
社会保障,如现金转移干预措施,旨在减少或防止进一步的贫困和脆弱通过提高人们的能力来管理社会和/或经济风险(7- - - - - -14]。社会经济的干预措施包括社会保障和可能另外支付结核病相关成本的目标,激励并使保健和减少结核病的脆弱性。社会风险的结核病包括结核病相关耻辱而经济风险包括导致结核相关成本。结核相关成本可能被视为国民经济的成本(如。影响或国内生产总值(gdp)的比例),卫生系统成本(如。医疗服务和提供),和人力成本(如。直接和间接成本的病人和他们的家庭)。在秘鲁棚户区的设置,与结核病相关的人力成本通常是经验和共享所有的家庭成员中有人接受结核病治疗(15]。在这个手稿我们关注成本,受结核影响的家庭,从此被称为结核病相关成本(8- - - - - -10,16]。有最小的运筹学评估社会经济干预的影响减轻的影响结核病相关成本。这种干预可能是一个具有成本效益的投资从社会的角度来看17)通过他们的潜在能力,提高结核病控制的一部分2015后结束结核战略。
社会经济支持旨在提高结核病控制和消除可能是:1)“TB-specific−只提供受结核影响的人或家庭;2)“TB-inclusive−适应现有支持干预措施明确包括受结核影响人与目标,包括他们的合格标准,但不限于,结核病;或3)“TB-sensitive”−适应现有支持干预没有明确包括受结核影响合格标准的人但预计将影响结核病预防、保健、和/或控制被敏感结核病高危风险减少策略和达到组织结核病。
基础上创新社会经济干预措施对结核病的发现“ISIAT”研究[15),我们设计了一个新的、更专注,明确TB-specific社会经济干预旨在支持受结核影响家庭为了更好地实现结核病防治[18]。household-randomised期间控制研究中,我们进行一个初始阶段评估干预为了优化其影响更大的社区随机评价社会经济干预以防止结核病(CRESIPT)。在这里,我们报告的经济影响的干预在最初阶段CRESIPT项目,包括评估动用储蓄作为灾难性的成本和可能的代理指标评估干预的影响支付交易的结核病相关成本和灾难性的成本。
方法
参与者,研究背景和社会经济干预提供了更详细的描述表1和2和一个相关的出版有关干预的规划和实施18]。
一般的成本分析
连续数据总结了他们的算术方法和95%置信区间和t检验数据是否高斯或非高斯,因为这种方法被认为是强有力的卫生经济学数据分析(并促进与先前的研究相比)5,20.- - - - - -22]。此外,由于扭曲的本质一些支出数据,最中间值为零或接近于零限制呈现中间值的描述性的实用性。如前所述(5),任何直接费用、损失的收入或年收入记录为“零”或失踪换成0.5每天秘鲁鞋底,即。零的中点和最低标准的计量单位,一个秘鲁索尔。分类数据被概括为比例为95%置信区间和比较的z检验比例。操作定义的关键研究变量(结核病结核病结核病治疗阶段,成本和支出多于收入)使用从我们组发表的研究52004年)进行了同样的研究网站(表3)。
成本和贫困
本地验证问卷(5,15)是更新和使用采访病人和收集社会人口数据关于家庭收入和费用在结核疾病。采访进行了基线与结核病患者在干预和控制武器,以及健康对照组。对所有的病人来说,这基线采访发生前或在治疗开始的时间。所有患者(但不是健康对照组)随后采访后2、4、8、12、16和20周。基线和随后的访谈,数据收集描述收入,收入,费用,就业(有偿或无偿),天因病不能工作,额外的家庭食品支出由于结核疾病(如。超过正常的食品支出),和拥挤,因为前面的面试。根据先前的研究[5],拥挤被定义为一个连续变量(每个房间的人数)和一个二分变量(家庭比例大于群体平均每房间人)。最后一个“退出”采访发生在24周,或者在那些仍在结核病治疗24周,在28周的治疗。基线和离职面谈(但没有其他面试)包括人体测量身高和体重,计算体重指数(BMI),和一个详细的评估与社会经济地位有关的13个关键稳定变量(表3)。这些变量被用来创建一个复合家庭贫困指数得分在任意单位使用主成分分析(PCA),如前所述[5]。特征向量加载值利用主成分分析法(PCA)提取分析进行分析,以评估社会经济变量的贡献最贫困的分数在此设置(较高的变量特征向量加载值更歧视)。干预病人家庭的结核病相关成本的比例是有条件的现金转移支付的计算。此外,贫困的分数和体重指数的变化从招聘到离职面谈进行分析以评估干预的影响在营养和其他贫困的结核病的风险因素。
储蓄减少
“动用储蓄”的元素相关结核病病人的疾病记录在每个面试(表3)。累积储蓄减少集(即。每个单独的场合,一个元素的储蓄减少发生)也被测量。复合储蓄减少分数然后利用主成分分析法(PCA)提取所有的储蓄减少变量(5]。储蓄减少分数测量作为一个连续变量在任意单位病人群体的平均储蓄减少分数是0。更高的分数更大的储蓄减少,从而暗示暗示,结核病病是造成更大的经济负担。特征向量加载值利用主成分分析法(PCA)提取分析进行分析,以评估它的储蓄减少歧视性的最高权力解释变量的储蓄减少分数设置。单变量和多变量逻辑回归分析与逐步排除由雇主支付的用于评估动用储蓄和社会经济变量之间的关系包括灾难性的成本。对于这些分析储蓄减少分数被认为是一个二进制变量的增长高于预期水平与不到平均储蓄减少。这种储蓄减少分析测试是否动用储蓄是一个可能的灾难性的代理指标成本(见介绍部分)。
数据显示
数据关于结核病相关成本、灾难性的成本和储蓄减少干预受结核影响家庭和显示控制受结核影响家庭。数据涉及社会经济干预的影响支付交易成本只是显示干预受结核影响家庭。这是因为没有收到社会经济干预和控制受结核影响家庭因此结核相关费用没有支付。
伦理批准
伦理委员会批准的项目是秘鲁卫生部、卡亚俄,秘鲁和所有参与者给通知书面同意之前参与。
结果
参与者
招聘周期是从2014年2月10日至8月14日,2014年先天的研究样本大小。数据收集受结核影响的家庭成本一直持续到6月1日2015年。图1显示受结核影响家庭招聘和参与:312结核病患者每个单独的家庭被邀请参加,其中90%(282 312)被招募。其中,147人随机控制臂和接收正常标准(“控制受结核影响的家庭”)和135年才被随机干预的胳膊,另外收到社会经济干预(“干预受结核影响家庭”)。的干预受结核影响家庭,98%(132 135)完成最后的随访。所有135年干预受结核影响家庭结核病相关成本数据进行分析。同时,健康控制家庭被随机招募了来自同一个32研究网站的社区。98%(262 266)的健康控制家庭成员给了知情同意和参与。
描述性的数据
基线人口统计学数据总结表4所有患者与健康对照组比较,和他们的家庭。没有明显的人口差异的干预和控制病人或他们的家庭。结核病患者的家庭收入在秘鲁鞋底较低在强化治疗阶段(PEN1109 95%可信区间1011 - 1206;p < 0.0001)和维持治疗阶段(PEN1155 95%可信区间1050 - 1261;p = 0.004)比预处理(PEN1316 95%可信区间1210 - 1421)(表4)。多元逻辑回归分析显示,作为一个独立结核病患者而不是一个健康的控制与穷(或1.7,95%可信区间1.2 - -2.4;p = 0.002) (表5)。
成本:直接费用和损失的收入
构成直接归纳了费用和损失的收入图2。总数的直接成本在整个疾病,非医疗费用大于医疗(67%,95%置信区间65 - 68,与33%、95% CI 32 - 35;p < 0.0001),由于额外的治疗期间主要是食物和交通费用。治疗期间的直接费用和损失的收入高于预处理(直接费用7.1%,95%置信区间6.2 - -8.1,与2.3%,95%置信区间1.9 - -2.8,平均受结核影响家庭年收入;p < 0.0001;和收入损失8.0%,95%可信区间6.5 - -9.2,与2.2%,95%置信区间1.8 - -2.6;p < 0.0001)。占总成本的比例在整个疾病,失去了收入与直接费用(48%,95%置信区间CI 48 - 52%,与CI 50 - 52%, 95%;p = 0.3) (图2)。
总成本
归纳了总成本图2。总成本的比例平均受结核影响家庭收入明显低于治疗期间预处理(4.5%,95%置信区间3.8 - -5.3,与十三至十八15%、95%置信区间;p < 0.0001),强化治疗阶段(6.3%,95%置信区间5.6 - -7.1;p < 0.02),或者是维持治疗阶段(9.2%,95%置信区间6.8 - -10.8;p < 0.0001)。总成本是在维持治疗阶段高于强化治疗阶段(9.2%,95%置信区间6.8 - -10.8,与6.3%,95%置信区间5.6 - -7.1;p = 0.0005)主要是由于维持治疗阶段的持续时间两次只要强化治疗阶段。然而,每月成本在强化治疗阶段成本约1.5倍大于成本每月在维持治疗阶段(p = 0.001)。
贫困与结核相关成本
在贫穷与更少的贫困家庭,在秘鲁鞋底直接费用在整个疾病较低(意思是直接费用PEN1267, 95%可信区间1070 - 1464,与PEN1470 95%可信区间1001 - 1938)(图3)。然而,总成本占更大比例的贫困家庭的年收入(贫穷家庭29%,95% CI 23-34,与至少19%的贫困家庭,95% CI 5;p < 0.001) (图3)。最高的社会经济变量歧视性权力解释这个设置的贫困的分数是:质量墙材料(如。一堵墙泥/稻草做的与砖);地板材料(质量如。地板由泥/碎石与混凝土);类型的马桶(如。没有厕所或基本的户外厕所与冲洗厕所在房子的一个特定的单独的房间);没有冰箱;和没有电视(图4)。
动用储蓄和动用储蓄协会灾难性的成本
95%(95%可信区间92 - 98)的病人家庭经历了至少一个集储蓄减少在整个结核疾病。病人家庭经历了平均1.3集(95% CI 1.1 - -1.5)的储蓄减少预处理,3.4事件(95% CI 3.0 - -3.8)在强化阶段的治疗,和3.7事件(95% CI 3.2 - -4.2)在维护阶段的治疗。因此,日积月累,病人家庭经历了平均8.4 (95% CI 7.5 - -9.2)的支出多于收入在整个结核疾病。多元回归分析的储蓄减少分数表明患者属于家庭超过平均储蓄减少独立更有可能:招致灾难性的成本(或1.8,95%可信区间1.1 - -3.1;p = 0.02),贫穷(或1.8,95%可信区间1.1 - -3.0;p < 0.03),有更多的粮食不安全(或2.2,95%可信区间1.2 - -3.8;p = 0.008) (表6)。最高的变量歧视性权力解释这个设置的储蓄减少得分是:开始一个新的工作;进行小规模的筹款活动;出售或抵押的家居用品;失踪的预定付款;和被要求吃其他地方节约家庭食品(图4)。
有条件的现金转移和缓解的直接成本总成本和灾难性的成本
122人(90%)的135个干预受结核影响家庭收到至少一个有条件的现金转移。这些122年干预受结核影响家庭总共收到了890有条件的现金转移潜在的有条件的现金转移(80%),平均接收520秘鲁鞋底(173美元)的最大可能共有640秘鲁鞋底(230美元)。平均173美元获得相当于受结核影响的普通家庭年收入的3.5%或42%的平均受结核影响家庭月收入(5,18]。富达的干预和特定的有条件的现金转移比例(如。那些坚持药物治疗与那些对社会支持)进行更详细的描述在一个相关的出版物(18]。
有条件现金转移支付20% (95% CI 15 - 25%)的总成本,39% (95% CI 37 - 43%)的直接成本(图5),和19%的收入损失。总体而言,36%的病人家庭发生灾难性的成本。控制家庭相比,干预家庭不太可能招致灾难性的成本(30%,95%置信区间CI 22 - 38%的家庭干预与42%、95% CI 34 - 50%的控制家庭;p = 0.002) (图5)。事后分析表明,家庭发生灾难性的成本,之间没有显著差异的干预和控制家庭储蓄减少得分高于平均水平的比例(52%,95%置信区间CI干预36 - 69%与62%、95% CI 49 - 75%控制家庭;p = 0.3)。
有条件的现金转移和减少贫困的结核病的风险因素
图7显示贫困得分的变化从基线到最后的跟踪控制与干预患者。没有显著差异在贫困中分数或改变贫困分数控制病人,干预患者,或控制与干预患者。体重指数显著增加从基线到最终随访干预患者(2.2公斤·m−2增加从22公斤·m−2(95% CI研讨会公斤·m−2),24.2公斤·m−2(95% CI第23 - 25公斤·m−2);p = 0.0003),对照组患者(1.6公斤·m−2增加从21.6公斤·m−2(95% CI 21公斤·m−2),23.2公斤·m−2(95% CI 22 - 24公斤·m−2);p < 0.004) (图7 b)。有一个无意义的干预患者的体重指数增加的趋势在更大程度上比控制患者(图7 c)。事后子群分析最贫穷的三分之一的患者或患者经历了灾难性的子集的成本也无显著影响干预的BMI,储蓄,收入或贫困得分(数据未显示)。
讨论
我们评估TB-specific社会经济干预的影响18)包括现金转移缓解贫困的秘鲁棚户区结核相关成本的影响。结核病的财政负担高,特别是在贫穷受结核影响家庭,加强Virchow 150岁的断言,结核病是一种社会疾病(5,25,26]。超过三分之一的受结核影响家庭经历了灾难性的成本,因此处于不利的风险增加治疗效果(5]。有更大的家庭储蓄减少几乎两倍招致灾难性的成本,这表明储蓄减少可能是一个有用的和灾难性的风险成本的简单的代理指标。干预支付只有五分之一的病人家庭的结核病相关成本,但尽管如此,随机接受干预家庭都不太可能招致灾难性的成本。结核相关成本支付在更大程度上在较贫困的家庭中,女性患者,这表明这些弱势群体的干预是公平的。这证据表明一个社会经济干预包括社会保护组件可以导致支付结核相关成本,减少的可能性导致灾难性的成本,可能告知未来实施这类干预措施符合2015后全球结核战略。
影响社会经济干预的支付交易结核病相关成本和灾难性的成本
当前研究的发现很重要,因为它们表明社会经济干预减少的可能性导致灾难性的成本:一个鼓舞人心的发现,有助于消除灾难性的目标成本2035。然而,尽管遭受灾难性的可能性减少成本,社会经济干预的影响可能是有限的,有条件的现金转移支付,只有20%的病人家庭的结核相关总成本。在规划的干预,它被估计,如果在全国范围内实施有条件的现金转移计划将秘鲁结核病规划预算增加5%至26%的病人(18]。焦点小组讨论与关键利益相关者包括秘鲁结核病项目的当地员工和公民社会受结核影响的人们认为这样增加项目的支出是当地合适的,负担得起的和潜在的可持续发展18]。全国社会经济支持项目专为受结核影响家庭可能受益于国家结核病规划之间的协作实现和其他社会发展和福利组织共享现金转移和交付成本。CRESIPT规划期间,秘鲁国家现金转移项目主要成员征询了秘密结社,延长的可能性达到计划的城市,受结核影响的家庭研究的社区。然而,这是不可能的因为秘密结社提供了现金转移全部女性的家庭在农村社区18]。因此,提高未来的影响干预在秘鲁,它可能会需要增加成本的比例由有条件现金转移支付为了进一步激励受结核影响家庭,消除灾难性的成本,减少结核病的脆弱性,使改进获得结核病治疗和护理。这可以通过结合:减少系统成本(如。通过快速诊断和改进获得治疗和化学预防);增加现金转移的价值;和增加接触和吸收的有条件的现金转移(如。分层干预,使高危人群获得更多和更频繁的社会经济支持)。
动用储蓄和动用储蓄协会灾难性的成本
动用储蓄是一个简单的、代理金融冲击的措施(27]。一个关键的研究问题需要回答之前广泛采用的储蓄减少评估是如何流行的某些支出多于收入措施与导致灾难性的成本的可能性。这很重要,因为某些社区(如。牧民)一般不得使用现金或银行服务,因此,收集经济成本数据只可能会忽视经济影响结核病对受结核影响的家庭,社区内经常被边缘化和脆弱。在当前的研究中,储蓄减少与脆弱,服务水平低下的个人或家庭。患者从家庭超过平均储蓄减少贫困,和更容易招致灾难性的成本和更大的粮食不安全。除了最近发表的一项研究展示的相关性与结核相关成本支出多于收入在不同的设置27),我们目前的结果提供证据通知储蓄减少的潜在作用,提供临时支持动用储蓄作为代理的标志灾难性的成本。我们之前的研究表明,灾难性的成本与不良有关结核病治疗的结果,可以认为对结核控制有负面影响。同样的可能动用储蓄。如果动用储蓄是采用的代理指标灾难性的成本,可能适应当地储蓄减少措施是必要的。在特定的环境中,某些支出多于收入变量可能更相关、更紧密地与对应,导致灾难性的成本的可能性。例如,在撒哈拉以南非洲地区,农村正式贷款或付款可能不太频繁,其他支出多于收入变量如出售牲畜可能更重要贡献者动用储蓄(2]。此外,虽然有范围测量纵向动用储蓄元素作为二进制变量在不同的时间点在结核病治疗(如。贷款,到今天),只收集动用储蓄数据将可能失去丰富的定量数据和机会成本估计相当于现金转移支付结核病相关成本所需数量。驾驶人结核病成本工具包括储蓄减少措施可能很快揭示有待研究的一部分。
股本结核相关社会经济干预的成本降低
有证据表明,干预是公平的,因为直接费用的比例,失去了收入,总成本由有条件现金转移支付更高的在较贫困的家庭和女性患者。这些研究结果令人鼓舞,因为这样的弱势和被边缘化的病人群体曾被发现减少了获得结核病护理和预防研究中设置,从而更有可能遭受结核病治疗的不利结果(5,28]。为了达到这些缺医少药人群在未来,国家TB-specific社会经济干预可能会受益于一个更广泛的方法不仅仅是金钱和教育,包括跨部门提供更好的健康保险,社会住房,住房改善(如。优化通风)、就业服务(近一半的结核相关总成本是由于失去了收入),和多学科的毒品和酒精成瘾诊所(服务不广泛使用在研究期间研究中设置)。此外,替代形式的点可能有利于降低结核病相关的财政负担,允许提前返回工作岗位,如video-observed或peer-observed疗法。
限制
首先,研究样本大小是由结核的结果,所以没有先天的功率进行了计算评价干预对金融的影响结果。此外,有条件的现金转移频率影响结核病相关成本和家庭财务状况没有分析CRESIPT在初步阶段,但将在主要CRESIPT评估研究。其次,尽管令人鼓舞的发现有关股票的干预,研究护士报告了他们的主观印象,患者拒绝参加此项研究更一般治疗组与高风险的不良结果(包括曾被监禁,无家可归者和/或那些药物上瘾)。然而,这不能定量定性观察验证,因为这些患者选择不给知情同意,所以我们无法正式收集数据的特定风险因素。第三,成本的访问在结核病治疗艾滋病和糖尿病等并发症的疾病没有专门检查在这学习。然而,只有6%的人群糖尿病和5%的艾滋病毒和这些并发症是均匀分布的干预和控制受结核影响家庭,所以不太可能,这将影响我们的结果。第四,我们只研究了耐多药结核病的金融影响6 - 7个月,而耐多药结核病患者通常治疗18个月或者更多。我们决定先天的分析两个耐多药结核病和non-MDR-TB病人一起的灾难性的成本6 - 7个月,鉴于少数耐多药结核病患者,为了符合我们之前发表研究的灾难性的成本受结核影响家庭5]。最后,目前还没有标准化,接受的方法来衡量减排灾难性的影响成本或支付结核相关成本,研究结果来自秘鲁(上/中等收入经济国家)可能不是generalisable全球其他国家,以及有条件的现金转移的影响可能不同,如果国家结核病规划的日常实践中实现项目本身,而不是作为household-randomised研究的一部分。
结论
访问结核病治疗提供结核病免费测试和治疗与更高的储蓄减少,结核相关成本高,秘鲁棚户区和频繁的灾难性的成本,尤其是对较贫困的家庭。这项研究提供了初步证据有关使用储蓄减少灾难性的成本的代理指标。小说社会经济干预支付大部分结核病相关成本,尤其是对女性患者和贫困家庭,减少导致灾难性的成本的可能性。根据这些发现,现金转移支付增加的价值和社会经济干预的影响结核病健康结果CRESIPT期间准备评估研究。
脚注
支持声明:本研究支持联合全球卫生试验(奖/ K007467/1先生从一个财团威康信托基金会的医学研究委员会和英国援助/国际发展部门),比尔和梅林达•盖茨基金会奖OPP1118545,威康信托基金会奖105788 / Z / 14 / Z和IFHAD。资金信息,本文已沉积的资助者打开注册表。
利益冲突:披露可以找到与这篇文章www.qdcxjkg.com
- 收到了2015年7月13日。
- 接受2016年6月24日。
- 版权©2016人队
收获打开文章都是开放和分布式根据创作共用署名188滚球软件非商业性4.0许可证。