文摘
我们的目的是评估的预后意义的心脏血栓(RiHT)及其在肺栓塞特点建立预后因素的关系。
138名患者(69)岁(意味着±sd)62±19年RiHT被包括进一个多中心注册表。对照组276例患者没有RiHT是由倾向得分从963年一群当代病人。主要终点是30天肺embolism-related死亡率;次要终点包括30天的全因死亡率。在RiHT患者中,肺栓塞在31个患者死亡率高收缩压比107年normotensives(42% < 90毫米汞柱与12%,p = 0.0002),高于83年normotensives与右心室功能障碍中心(RVD)比24 normotensives没有测量系统(16%与0%,p = 0.038)。在多变量分析简化的肺栓塞严重程度指数预测死亡率(风险比为2.43,95%可信区间1.58 - -3.73;p < 0.0001),而没有RiHT特征。RiHT患者肺栓塞死亡率高于控件(19%与8%,p = 0.003),特别是测量血压正常的患者(16%与7%,p = 0.02)。
30天死亡率RiHT患者血液动力学的有关肺栓塞的后果,而不是RiHT特征。然而,RiHT患者和肺栓塞导致测量似乎更糟糕的预后比倾向score-matched控制。
文摘
PE患者的预后和RiHT有关体育的血液动力学的影响,不是RiHT形态http://ow.ly/UCpja
介绍
右心血栓(RiHT)可以发现echocardiographically∼4%的肺栓塞患者(1]。尽管RiHT证实肺栓塞,没有定义和治疗选择最佳的治疗仍然是一个争论的话题。大多数数据都是基于短的病例分析,他们的荟萃分析2]或注册的结果主要集中在肺栓塞的不同方面(1,3]。好的结果RiHT患者一直在报道一些系列(4- - - - - -6),但在其他报告死亡率超过20%,尽管紧急溶栓(1,7,8]。RiHT形态据报道,影响预后和移动血栓建议增加早期死亡率(9]。虽然177例的荟萃分析表明,溶栓治疗与一种改进的生存与抗凝治疗或手术相比,溶栓患者稳定的潜在好处RiHT仍有争议(3]。当前欧洲肺栓塞指南管理强调,尽管RiHT对肺栓塞患者死亡率的影响还不清楚,RiHT应该被视为一个潜在的威胁生命的存在条件(10]。多中心,国际对心脏血栓欧洲注册(RiHTER)组织为了评估的预后意义RiHT根据它们的大小和流动特点,特别是在关系建立30天死亡率的预后因素:血流动力学不稳定,右心室功能障碍中心(RVD),简化了肺栓塞严重程度指数(sPESI)得分,和实验室的标记心肌损伤和过载。此外,我们评估的潜在的预后价值RiHT及其潜在影响治疗选择与倾向相比score-matched (PSM)肺栓塞患者眼前在注册中心参与管理。
方法
研究设计
17个中心从八个欧洲国家(参见确认部分)参加了一个基于互联网的注册表收集匿名临床、超声心动图和实验室数据的连续RiHT和肺栓塞患者在这些管理中心2011年1月至2014年2月。以下参数记录:收缩压(sBP)、心率、使用的静脉升压RiHT诊断、并发症(充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、肿瘤),和最大血浆肌钙蛋白和脑利钠肽(BNP)水平。肺栓塞是客观地确认在所有haemodynamically稳定的患者。只有haemodynamically RiHT患者不稳定和在超声心动图测量系统客观的肺栓塞诊断是不可能由于严重的血液动力学的妥协可能被包括到注册中心。治疗性干预措施进行评估。血流动力学不稳定的定义根据欧洲心脏病学会(ESC): sBP < 90 mmHg或需要升压没有其他共存的原因。休克指数(SI)被定义为心率除以sBP。以前描述的sPESI被定义为(11]。
超声心动图检查集中上传,并重新评估。以下指标进行了评估:维度的左、右心室four-chamber顶端的观点,麦康奈尔的迹象12)、三尖瓣收缩期峰值梯度和室间隔的压扁。RiHTs划分根据形状(蛇形,椭圆形,perimural),移动(移动、固定)和规模最大的维度:(≥5 < 5厘米)(9]。测量系统诊断我们使用超声心动图和生化标准如下:右心室/左心室(RV / LV)比≥0.9的四腔心切面,存在麦康奈尔的迹象或脑室隔压扁;海拔血浆BNP (> 90 pg·毫升−1)或氨基端pro-BNP (> 500 pg·毫升−1)或当等离子体肌钙蛋白T或肌钙蛋白I水平超过0.1 ng·mL−1或高灵敏度肌钙蛋白水平高于laboratory-specific参考上限。
患者haemodynamically不稳定的时候RiHT诊断形成肺栓塞(HRPE)高危人群。中度风险肺栓塞(IRPE)被诊断sBP患者≥90毫米汞柱,测量系统和/或生化心肌损伤的迹象。低风险的肺栓塞(LRPE)由受试者没有履行HRPE或IRPE的标准。
这项研究是未来,但回顾情况下也是允许的。然而,只有当患者被认为是合格的分析RiHT特点和右心室功能进行评估,临床数据允许风险分层按ESC标准,和sPESI的评估分数,当数据应用治疗和30天的结果。
另外,对照组没有RiHT是由倾向得分分析从963年一群当代肺栓塞患者在参与管理中心注册表的时候。倾向得分匹配是用来减少可能的患者和没有RiHT之间固有的偏见。我们进行了1:2匹配分析的基础上,每个病人的估计倾向得分。最后,对照组没有RiHT由276倾向score-matched (PSM)肺栓塞患者。
端点
主要终点是30天肺embolism-related死亡率与肺栓塞的临床严重程度和RiHT特征。二级终端包括30天的全因死亡率与肺栓塞的临床严重程度和RiHT特征,和一个30天的比较肺embolism-related死亡率之间的肺栓塞患者没有RiHT RiHT和PSM控制。被诊断为肺embolism-related死亡率时血液动力学的不稳定性和/或冲击之前死亡,或者当一个病人经历了肺栓塞复发。当一个明显的替代死因报告,如严重出血、肿瘤或脓毒症对肺embolism-related死亡,没有数据nonpulmonary栓塞死亡被诊断出,这导致了30天的全因死亡率。
统计分析
数据与正态分布表示为±sd。没有这样的一个分布参数表示为中值(范围)。t -或Mann-Whitney测试被用于比较两组,两组以上我们使用方差分析或克鲁斯卡尔-沃利斯测试。费舍尔的确切或卡方测试被用来比较离散变量。敏感性,特异性,阳性预测值(PPV)以及阴性预测值(NPV)计算。的影响,分析了参数对30天的生存是评估使用单变量和多变量Cox比例风险回归。kaplan meier分析用于调查累计30天的生存。测试都是双面的。分析被认为是显著p < 0.05。我们比较前瞻性和回顾性病例的临床和RiHT特点、治疗和预后。
倾向得分分析用于选择对照组没有RiHT从963年一群当代病人参与管理中心注册表的时候。使用多变量逻辑回归模型,包括基本风险参数作为自变量,病人被分配到组的概率RiHT决心。获得的倾向评分模型的拟合优度c统计,衡量的一个预测模型。倾向评分模型中的变量包括年龄、性别、RV / LV比率、心率、并发症和分配风险组根据ESC指南。我们进行了1:2匹配分析的基础上,每个病人的估计倾向得分。对照组没有RiHT由276 PSM肺栓塞患者。
STATISTICA版本10(美国StatSoft,塔尔萨)和MedCalc (MedCalc软件,奥斯坦德,比利时)被用于计算。RiHTER协议由道德委员会批准集中在华沙医科大学和当地要求的地方。虽然不良事件并非由一个独立委员会裁决,他们集中评估由三个调查人员和最后的决定达成了共识。
结果
患者的临床特征
158年数据RiHT患者纳入数据库。138人符合条件的分析(69,62±19岁),而其他20个病例被排除在分析由于缺乏重要数据关于临床表现,RiHT特点、治疗或结果。62名被试进行了超声心动图将在63例疑似肺动脉栓塞和肺栓塞诊断后执行。剩下的13个病人RiHT是一个偶然的发现。肺栓塞是客观地确认在所有haemodynamically稳定的患者。在31个病人血流动力学不稳定出现的时候RiHT诊断(HRPE),其中25收到静脉静脉注射升压和七个受试者在心肺复苏。在四个主题RiHT和严重的测量是诊断在心肺复苏失败和随后的客观的肺栓塞诊断是不可能的。107稳定病人形成non-HRPE (nHRPE)组。LRPE被诊断为24人,而83例测量系统形成了IRPE集团(表1)。RiHTER人口由72和66年预期回顾性病例登记;然而,我们没有发现任何差异在临床参数和肺栓塞程度这两组之间。对照组包括276名患者肺栓塞患者没有RiHT匹配RiHT 2:1的比例根据个人倾向得分。
RiHT的特点
RiHT划分根据他们的形状(蛇形:81例;椭圆形:44例;perimural: 13例)、灵活性(手机:118例;固定:20例)和大小(≥5厘米:40例;< 5厘米:98例);最小的(8×4毫米)被发现在一个IRPE病人,而最大的(250×25毫米)是另一个IRPE病人。没有差异RiHT大小、形状和流动不稳定和稳定的患者或IRPE之间和LRPE (表1)。
治疗和临床过程
溶栓RiHT组56例(41%)患者的使用。介入治疗是第一个治疗15例(11%)患者的选择(手术患者14例,经皮RiHT移除一个病人)。其余67例(48%)患者实际上只(表2)。溶栓是更频繁地用于HRPE病人比nHRPE(61%的病人与35%,p < 0.01)。虽然没有统计学差异LRPE和IRPE病人之间的类型的治疗,溶栓患者几乎两倍经常使用测量系统的迹象(39%和21%,不重要)。肺embolism-related死亡发生在26例(30天肺embolism-related死亡率19%)。有不同肺embolism-related HRPE和nHRPE病人(42%之间的死亡率与12%,p = 0.0002) (表2),还在稳定患者根据测量系统的存在:IRPE与LRPE例(16%与0%,p = 0.038)。大部分的死亡(62%)发生在第一个24小时(图1)。
的八个原因nonpulmonary embolism-related死亡包括先进的肿瘤(3例),左心室衰竭严重左心室收缩功能障碍(2例)、脓毒症(1例)、颅内出血(2例)和急性肾损伤(1例);全因死亡率达到25%。
31 HRPE患者,7个受试者在心肺复苏时RiHT诊断,其中4人死亡。我们没有发现死亡率的差异在haemodynamically不稳定RiHT患者根据治疗应用。nHRPE在107年被诊断出病人。这组包括24受试者LRPE IRPE患者和83。溶栓是用于35%的non-HRPE患者、抗凝在剩下的10% 55%和侵入性治疗。所有16个肺embolism-related死亡与IRPE nHRPE患者发生在子群,虽然没有肺embolism-related LRPE患者的死亡发生。我们观察到显著差异在肺embolism-related IRPE和LRPE组(16%之间的死亡率与0%,p = 0.038)。RiHT患者肺embolism-related 30天死亡率高于PSM控制(19%与8% (p = 0.003)图2)。这种效应存在于IRPE组(16%与7%,p = 0.02), HRPE组我们只看到一个趋势(42%与22%,p = 0.07)。没有肺有或没有RiHT LRPE embolism-related死亡组。我们发现,在整个RiHT集团积极治疗(溶栓或栓子切除术)比在PSM更常用控件(51%与10%,p < 0.001)。
死亡率的预测
单变量分析表明,sPESI得分,如果和sBP < 90毫米汞柱,但不是RiHT参数,预测肺embolism-related和全因死亡率在整个RiHT集团(表3)。然而,在多变量分析只有sPESI分数预测30天的全因死亡率和肺embolism-related(危险比为2.56,95%可信区间1.71 - -3.84;p < 0.001,风险比为2.43,95%可信区间1.58 - -3.73;分别为p < 0.0001)。
与nHRPE集团,sPESI和SI也都全因死亡率和肺embolism-related单变量预测(表3)。然而,在多变量分析只有SI预计30天的全因死亡率和肺embolism-related(风险比为29.8,95%可信区间3.3 - -271.1;p = 0.003和危险比83.99,95%可信区间5.5 - -1295.7;分别为p = 0.002)。重要的是,没有一个24低风险病人(17.4%的患者)死于肺栓塞(NPV 100%)。此外,组中没有死亡的sPESI 0,其中包括16个病人。
讨论
RiHT仍被视为不良预后的一个重要预测在肺栓塞(1,10]。然而,也有数据表明RiHT只是“在途”血栓应视为确认相关的静脉血栓栓塞和预后主要是血液动力学的状态而不是RiHT [3]。使用倾向得分匹配,我们表明,肺embolism-related死亡率高在整个RiHT组相比,PSM控件(19%与8%,p = 0.003)。这主要是由于死亡率IRPE组(16%的差异与7%,p = 0.02), HRPE组我们只看到一个趋势(42%与22%,p = 0.07)。我们观察到肺embolism-related死亡率的显著差异RiHT组根据肺栓塞程度,显著降低nHRPE组与不稳定的患者相比,LRPE之间和IRPE(0%的病人与16%,p = 0.038)。因此,血液动力学的不稳定性强烈表示死亡率风险。重要的是,大部分的死亡(62%)发生后第一个24小时内诊断。在整个学习群体,单变量分析表明,sPESI得分,如果和sBP < 90毫米汞柱,但不是RiHT参数,是肺embolism-related和全因死亡率的预测。此外,在多变量分析中,只有sPESI分数预测30天的全因死亡率和肺embolism-related。重要的是,没有一个24 haemodynamically稳定保存患者右心室功能(17.4%的患者)死于肺栓塞(NPV 100%)。sPESI 0还发现了16个病人预后良好的30天尽管RiHT的存在。
30天的全因死亡率是21%的报告类似的子群国际合作与肺栓塞肺动脉栓塞注册人口和RiHT共存1]。这个RiHT患者死亡率也远高于最近报道(2.4 -3.2%)同样定义IRPE患者参与了一项大型的随机对照试验无论RiHT[的存在13]。我们的数据表明患者的死亡风险增加RiHT和测量系统。然而,在患者LRPE没有观察到肺embolism-related死亡率。重要的是,我们没有发现RiHT形态学和功能差异和nonsurvivors幸存者。
因为没有精确数据RiHT患者的预后,适当的管理仍然是一个有争议的问题,尤其是在病人haemodynamically稳定在入学选择的抗凝治疗是根据目前的指导方针。我们发现,在整个RiHT集团积极治疗(溶栓或栓子切除术)比PSM更常用控件(51%与10%,p < 0.0001)。这种差异还存在于LRPE (33%与3%,p < 0.001)和IRPE (51%与5%,p < 0.001),而这并不是重要的HRPE组(74%与56%,p = 0.11)。然而,我们无法证明任何好处RiHTER积极治疗的人口。
研究的局限性
RiHTER的主要限制是缺乏标准化管理标准的肺栓塞患者,这使得比较不同治疗方法的疗效和安全性之间困难。RiHTER包括数量相对有限的病人。虽然肺栓塞是客观地确认在所有控件,这不是四RiHT证实病人谁RiHT呈现和测量系统在不成功的心肺复苏术。我们试图维持一个高质量的数据。因此,超声心动图检查上传和集中重新评估。然而,死亡的原因并不是由一个独立委员会裁决。这项研究是未来,但回顾情况下也可以注册。然而,预定义的超声心动图、实验室和临床参数可用在所有情况下。重要的是,我们没有发现显著差异在临床特征、RiHT特征或应用治疗和结果之间的前瞻性和回顾性的病人。
结论与临床意义
我们发现,目前建议的预后分层方法在急性肺栓塞患者也适用于RiHT,及其主要结果是血液动力学的相关临床急性肺栓塞的后果本身,而不是RiHT形态。然而,我们的研究结果表明,30天肺embolism-related RiHT增加患者的死亡率与PSM相比控制。RiHT患者和肺栓塞导致测量似乎特别有预后比PSM控制。
确认
合作者列表/ RiHTER调查人员数量包括患者:沃尔德Elikowski,内科医学部门,j .乡村医院,波兹南,波兰(38例);心脏病部门尼古拉•Meneveau贝桑松大学医院的,医院Jean Minjoz比法国(17例);Antoniu中、大学的医学和药学Grigore t . Popa心脏病诊所,诊所Spitalul Judetean de Urgenta科幻。Spiridon,雅西,Gabriel Tatu-Chitoiu应急医院布加勒斯特,Calin流行、县应急医院发生大学“瓦西Goldis”,阿拉德,罗马尼亚(16例);Marcin Koć(研究协调员)Maciej Kostrubiec彼得亚雷Pruszczyk,内科医学部门和心脏病,医科大学的华沙,波兰(15例);Mareike Lankeit,部门心脏病,心脏中心,哥廷根大学、哥廷根,德国(13例);斯特凡诺热那亚、应急部门、AOU Careggi,佛罗伦萨,意大利(8个病人);贝亚特Zaborska心脏病部门,研究生医学院Grochowski医院,华沙,波兰(6个病人);阿格涅斯卡Kuch-Wocial、内科医学部门高血压和血管学,医科大学的华沙,波兰(6个病人);伊云s Stefanović心脏病临床、临床中心的塞尔维亚,医学院的贝尔格莱德大学贝尔格莱德,塞尔维亚(4名患者); Thomas Hugues, The Princess Grace Hospital Centre, Monaco (four patients); Bożena Sobkowicz, Cardiology Dept, Medical University of Bialystok, Poland (three patients); Marek Postuła, Cardiology Dept, Central Clinical Hospital of the Ministry of Interior, Warsaw, Poland (two patients); Anna Klisiewicz, Dept of Congenital Cardiac Defects, Institute of Cardiology, Warsaw, Poland (two patients); Cecilia Becattini, Internal and Cardiovascular Medicine and Stroke Unit, University of Perugia, Italy (two patients); Paweł Grzelakowski, Cardiology and Cardiosurgery Dept, 10th Military Hospital, Bydgoszcz, Poland (one patient); Andrzej Tomaszewski, Cardiology Dept, Medical University of Lublin, Poland (one patient); Adam Torbicki, Dept of Pulmonary Circulation and Thromboembolic Diseases, Medical Center for Postgraduate Education, ECZ-Otwock, Otwock, Poland; Stavros Konstantinides, Center for Thrombosis and Hemostasis, Gutenberg University of Mainz, Mainz, Germany.
脚注
编辑评论:欧元和J2016;47:702 - 703 . DOI:10.1183/13993003.01968 -2015]。
利益冲突:披露可以找到与本文的在线版本www.qdcxjkg.com
- 收到了2015年5月24日。
- 接受2015年11月6日。
- 版权©2016人队