文摘
我们的目的是评估的成本效益增强或取代传统的痰涂片实时PCR爱视宝MTB / RIF方法住院诊断为肺结核(TB)模式。
最近发表的数据从每箱成本研究/耐多药结核病(MDR)一样,从痰显微镜的比较分析,分枝杆菌培养,爱视宝MTB / RIF和药敏测试,执行德国国家参考分枝杆菌中心。爱视宝MTB / RIF的潜在节省成本,基于测试准确性和多个成本动因,计算诊断结核病/耐多药结核病嫌疑人从医院的角度来看。
实现爱视宝MTB / RIF作为附加在痰检阳性和涂阴肺结核嫌疑人节省平均48.72€€503,分别每承认病人与传统的方法相比。耐多药结核病痰检阳性和涂阴嫌疑犯,成本节约人均€€189.56和515.25,分别。全面替代显微镜由爱视宝MTB / RIF节省€449.98。结核分枝杆菌在概率蒙特卡罗模拟中,添加爱视宝/ RIF低成本在46.4%和76.2%的痰检阳性结核病和耐多药结核病嫌疑犯,分别,但便宜100%都涂阴嫌疑犯。完全替代爱视宝MTB / RIF也节约成本。
使用爱视宝MTB / RIF作为附加甚至代替在结核病痰涂片检查可显著减少支出嫌疑犯。
文摘
加强结核病/取代传统的痰涂片测试与爱视宝MTB / RIF可能导致节约成本http://ow.ly/Stapk
介绍
尽管结核病发病率正在稳步和全球在减少,耐多药(MDR)一样,定义为至少同时耐异烟肼和利福平(RIF),仍然是一项重大的公共卫生挑战在世界卫生组织(世卫组织)欧洲地区,在那里,2012年,耐多药结核病的流行在90 127新结核病例(15%1]。这一趋势增加耐多药结核病发病率有重要的卫生经济学的影响:1)加强国家的历史悠久的要求准则,所有的病人承认与疑似结核病医疗设施保持在昂贵的呼吸道隔离,直到它可以假设他们不再是会传染的2),2)它增加了需要重点放在定义和迅速实现case-appropriate治疗(3,4]。
因此,结核病的快速诊断疾病和耐药性测定资料不仅对早期治疗至关重要和相关的预防结核病的传播,而且高度相关的管理稀缺的经济资源,自1月1日,2004年,在德国医院成本都是基于德国诊断相关组(G-DRG)系统,分配每个结核病例两类(E76B或E76C)之一,根据并发症的严重程度。这个规定一个固定的“基准利率”支付13天治疗;如果需要医院治疗> 13天(类别E76A),本地法定医疗保险支付每日房价协商。在大多数情况下,这些低于平均每日报销前14天。法定医疗保险,因此,结核病患者在医院好好保持高患者的总数,但让他们住院的时间尽可能短(5,6]。
爱视宝MTB / RIF测试(美国造父变星,桑尼维尔CA)同时检测的实时PCR分析结核分枝杆菌复杂的突变rpoB基因与抗RIF代替耐多药结核病临床样本。结果获得在2 h (7]。后建议使用爱视宝MTB / RIF 2010年12月,世卫组织更新其指导2013年10月,表明结核分枝杆菌爱视宝的使用/ RIF诊断肺结核,儿科肺结核、肺外结核和RIF电阻(8应该考虑。最近,美国食品和药物管理局建议从空中删除疑似肺结核患者结核分枝杆菌感染隔离单元在一个或两个负面爱视宝/ RIF的结果。本指南是基于内部临床验证研究表明阴性预测值(npv) 99.7%的单一负抗酸的细菌(AFB)的结核分枝杆菌涂片和100%连续两负爱视宝/ RIF结果(9]。
作为数据实现爱视宝MTB的经济影响/低发生率国家的RIF稀疏,我们进行了评估结核分枝杆菌爱视宝的常规使用的后果/ RIF确认或排除结核病和结核病治疗的时机在德国结核病病房。这个设置是,绝大多数(78.6%)的随后诊断结核病例主要是承认(10]。我们的目的是阐明结核分枝杆菌爱视宝的可能优势/ RIF,表现在医院本身或易于到达当地实验室,作为附加传统涂片检查或者代替串行痰涂片镜检与single-sample爱视宝MTB / RIF考试。对于我们的计算,我们以前未发表的德国国家参考的数据中心(NRC) Borstel分枝杆菌。我们的模型是parameterised接收数据敏感性,特异性,阳性预测值(PPV)和NPV爱视宝MTB / RIF测试,并使用痰文化作为参考方法。使用的数据来自未经治疗的结核病嫌疑人的口水被送往美国核管理委员会在1月1日之间,2012年和2013年12月31日。
结核分枝杆菌在NRC, Ziehl-Neelsen显微镜和爱视宝/ RIF已经执行和一个液体培养(BACTEC MGIT 960;BD,富兰克林湖,美国新泽西)以及两个固体文化(NRC Lowenstein-Jensen和Stonebrink结核病媒介生产)已经开始在同一天。分层的涂片状态、时间(天)直到第一个文化成为积极和药敏测试(DST)结果可用评估并与爱视宝MTB / RIF各自的患者的结果;消极的文化统一阅读后56天。文化结果视为的“黄金标准”爱视宝MTB / RIF的结果进行了比较。
材料和方法
道德的考虑
伦理批准必要的不仅是完全匿名的辅助数据。
模型方法
经济分析包括操作的增量成本支出在诊断和治疗肺结核嫌疑人三个不同的策略。角度是医院本身,即。病人从入院到出院。两个爱视宝MTB / RIF扩展算法和一个爱视宝MTB / RIF-only算法进行了研究。结核分枝杆菌在第一个爱视宝/ RIF扩展算法,所有结核分枝杆菌痰涂片阳性的个体进行了爱视宝/ RIF在单一痰标本结核分枝杆菌和爱视宝/ RIF附加算法只涂阴肺结核怀疑结核分枝杆菌进行了爱视宝/ RIF。爱视宝MTB / RIF-only算法,一个收集痰标本进行结核分枝杆菌爱视宝/ RIF,紧随其后的是一种文化;显微镜没有执行。
作为附加的医院成本算法分别计算每两个病人组,即。那些认为完全易感结核病和耐多药结核病疑似,五个场景被认为是(图1⇓⇓⇓- - - - - -5;还指在线补充材料)。
完整描述的各种诊断和治疗模型的假设提供了在线补充材料。
模型结构
确定性,基于决策分析模型模拟三种方法如上所述的成本为成年德国结核病和耐多药结核病嫌疑人基于德国国家模式。我们使用TreeAge软件(美国威廉姆斯马TreeAge)模型构建和分析。使用所有变量进行单变量敏感性分析(与一些著名的例外)检查在多大程度上影响我们的计算是不同选择的假设。它也揭示了单个变量的相对重要性在五个不同的场景。变化是随机使用1)的上下边界参数的标准偏差或2)的置信区间。这些并不适用,我们的模型仅仅使参数值随±20%按照国际惯例,除非另有说明。此外,为了捕获多个输入之间的交互,我们提供了一个概率敏感性分析(PSA)通过分配一个合适的统计(概率)分布参数随机画在一个二阶蒙特卡罗模拟(n = 1000)。所有费用都在2013欧元(€)。
由于缺乏有效的数据,我们没有包含在我们的模型中传播的影响,结核病和耐多药结核病患者co-patients或卫生保健工作者。
输入参数概率分布在一起显示表3。
模型的输入
实验室参数
实验室结果爱视宝MTB / RIF与痰涂片(NRC)
共有707个口水从治疗结核病嫌疑人进行调查与爱视宝MTB NRC在2012/2013 / RIF测试。结核病的流行,集体被证明是19.66% (95% CI 16.91 - -22.94)。95标本被痰检阳性,612与133年相比,涂阴标本检测结核分枝杆菌爱视宝/ RIF-positive结核分枝杆菌和574爱视宝/ RIF-negative (表1)。结核分枝杆菌显微镜和爱视宝/ RIF的准确性与文化相比计算结果以及PPV和NPV,和直接转移概率模型。值得注意的是,在我们的研究总体敏感性(90.65%;95%可信区间84.54 - -94.93)和特异性(98.77;爱视宝MTB的95%可信区间97.48 - -99.50)/ RIF试验对肺结核的诊断是略高于混合灵敏度88% (95% CI 83 - 92)和汇集特异性为98%(95%可信区间97 - 99)在最近的一次报道Cochrane荟萃分析(13]。
基于美国核管理委员会数据,时间(平均±sd积极的文化)报告结核分枝杆菌结核分枝杆菌在爱视宝/ RIF-positives为10.32±4.7天(平均9天,四分位范围(差)7 - 11.75天)smear-positives为13.17±5.15天(平均13天,IQR上行线天)smear-negatives (表2)。所需的时间从样品采集到DST结果登记;等待期为23.9±8.9天(平均21天,IQR 18-27天)smear-positives为29.6±7.26天(平均29天,差24.75—-35天)smear-negatives。
在合作的结果teingart等。(13结核分枝杆菌),爱视宝/ RIF能够正确区分结核杆菌复合菌群和非结核分枝杆菌(特种加工)的痰检阳性样本。
爱视宝MTB的PPV和净现值的计算/ RIF RIF阻力试验遵循以下定义:PPV =森×pre / (sen×pre + (1−spe)×(1−pre)和净现值= spe×(1−pre) / ((1−sen)×pre + spe×(1−pre),森=灵敏度,spe =特异性和pre =患病率。根据W的审查注视者等。(14结核分枝杆菌)、敏感性和特异性的爱视宝/ RIF RIF抵抗是95%和98%,分别使用文化作为参考方法。
虽然我们假设相同的耐多药结核病的流行我们集体完全易感结核病的耐多药结核病嫌疑人的基本情况,估计是不同灵敏度分析在0%和30%之间。
耐多药结核病易感性的菌株
RIF阻力的确定本身并不是足够的信息建立case-appropriate疗法。世卫组织的标准概念在许多RIF-resistant耐多药结核病是有效的情况下,可能令人信服地开始基于RIF抵抗的决心。然而,DST必须重新考虑并行执行和治疗一次完整的耐药模式。如果改变治疗必要的话,昂贵但不恰当的治疗产生非凡的成本一样的日子与无效的二线治疗。在最近出版的德国成本分析包括耐多药结核病菌株的耐药性模式(11),大多数菌株(51/55,92.72%)在体外容易受到至少四种药物的标准方案。我们使用估计的基本情况(pMDR_Stand)价值。
经济参数
包括药物分析和实验室成本以及机会成本带来的收入损失的医院(表3):根据美国和德国指南(2,15),痰涂片阳性肺结核嫌疑人必须隔绝的入学前14天的治疗,以抵消医院结核病的传播,必须涂阴肺结核嫌疑人,直到他们产生负面的痰样本随后3天。前提下,大多数结核病患者安置在一个双人房间,肺结核病房在德国满负荷工作,每天使用一个床上的损失(库普)被医院隔离期间发生。
涂阴肺结核嫌疑人的处理或结核分枝杆菌的负爱视宝/ RIF的结果通常需要额外的诊断检查,程序和成本(cdc)了表4。
耐多药结核病在不明的情况下,一线治疗无效的管理(1)之间的等待期后,传统的方法积极结核培养和药敏测试结果或2)结核病文化——和爱视宝MTB / RIF-positives当没有RIF阻力分配错误地等待DST的结果。此外,无效的二线治疗后DST时管理结果揭示了更复杂的阻力模式。因此,在所有这些情况下隔离过早结束,intrahospital接触调查必须执行(cContact)。全部细节和成本参数的推导,看到在线补充材料。
结果
结核分枝杆菌在基本情况分析,执行爱视宝/ RIF节约成本每五个场景之一,与传统手术相比(痰涂片紧随其后的文化),尽管程度差异很大(表5)。
实现爱视宝MTB / RIF作为附加在痰检阳性结核病嫌疑人节省每承认病人平均€48.72。这拯救是相对较小的是由于这一事实,根据我们的数据,一个积极的结核病文化结果预计会在10天时间;在non-TB smear-positives NTM-positive文化结果通常也收到了。因此,不必要的隔离和不必要的一线治疗及时终止。潜在的成本节约强烈依赖于结核分枝杆菌痰涂片和爱视宝的PPV / RIF以及实际的延迟直到痰培养结果可以接受。单变量敏感性分析,决策树中的所有变量各自接收指定的值在允许的范围内,表明由于低比例的特种加工在痰smear-positives(5.3%),即使是最小的PPV增加痰涂片从94.7%到96.2%(1.5%)或最低限度减少爱视宝MTB的PPV / RIF(1.1%至98.9%)导致降级成本节约利用爱视宝MTB / RIF作为附加(在线补充表S6a)。如果等待期也是如此积极的文化结果低于一个阈值为7.5天。
结核分枝杆菌爱视宝的成本的增加/ RIF 20%降低了平均成本节省一小总量只有€26.12和低20%计息的单人床的阻塞成本将€17.15。因此,在PSA与蒙特卡罗模拟1000 TB嫌疑犯,添加爱视宝MTB / RIF smear-positives疑似完全易感结核病是低成本只有46.4%的情况下(在线补充表S7)。
痰检阳性耐多药结核病例,而完全易感结核病病例,可能发生额外的成本节约。这些都是由结核分枝杆菌爱视宝的主要优点/ RIF承认RIF阻力,避免无效的一线治疗相关的文化DST的等待结果报告。此外,与爱视宝MTB / RIF数量明显降低的接触个人必须潜伏感染耐多药结核病筛查与传统的方法相比,耐多药结核病可能蔓延到卫生保健工作者之间的延迟后终止隔离14天的无效的治疗和后来的DST报告。在基本情况分析,成本节约金额每人€189.56。
根据转让RIF抗性,爱视宝MTB的PPV / RIF变量比例的情况下收到无效,但昂贵的二线治疗,而显性DST最初结果是缺乏。耐多药结核病患病率PPV强烈影响,因此储蓄的金额将会减少到只有€48.30如果耐多药结核病发病率趋于零(在线补充表S6b)。节约成本也将降低与减少数量的联系人调查和不超过€105.44如果总共只有五医务工作者必须筛选,相比10假设在我们的基本情况(请参阅在线补充2.节e)。
在痰检阳性耐多药结核病例,世卫组织标准的概率赋值后的二线治疗适用RIF抗结核分枝杆菌爱视宝/ RIF也起到一定作用。如果DST揭示了更复杂的电阻应变模式,支持爱视宝MTB的成本节约/ RIF显著减少到€79.08,假设标准疗法是有效的只有74%的下界单变量敏感性分析(在线补充表S6b)。PSA表明添加爱视宝MTB / RIF smear-positives疑似耐多药结核病是低成本在76.2%的情况下(在线补充表S7)。
相比之下,主要由于隔离期短(2天减少堵塞的单人床用爱视宝MTB / RIF),完全受涂阴肺结核嫌疑人的成本节约是€503,仍不断高,即使主要的成本动因,计息的医院的机会成本阻塞一个单人床,被认为是低20%(在这种情况下减少储蓄€385.42)。爱视宝MTB / RIF成本的提高在其特定范围或减少净现值越高,其灵敏度优于痰涂片9% (73.47%与64.75%)减少储蓄总额最多8.44%和1.24%,分别只有边际影响(在线补充表S6c)。
涂阴耐多药结核病例,成本节约的图略高,为€515.25,因为痰检阳性耐多药结核病患者一样,它主要是联系的成本调查医务工作者必须考虑。由于痰涂片NPV(92%)高,然而,只有很少的耐多药结核病例将会发现在smear-negatives诱发医院联系调查可能的传播积极的文化之间的延迟和后来的DST的结果。因此,耐多药结核病患病率的变化和个人联系的数量在灵敏度分析对成本产生重大影响(在线补充表S6d)和PSA节约成本维持在100%在所有场景中涉及涂阴肺结核或耐多药结核病嫌疑犯(在线补充表S7)。
全面替代传统的方法爱视宝MTB / RIF节省€449.98。这主要是由于消除不必要的隔离在人群的结核病的87% smear-negatives嫌疑人(612/707;表1)。因此,减少计息的机会成本的图对其下界(−20%)将减少成本节约59%只€184.67(在线补充表S6e)。
讨论
目前的研究是一个差异化的成本效益分析的实现实时PCR爱视宝MTB / RIF方法住院疑似结核病患者的辅助手段或替代痰涂片镜检。PCR,它能够迅速确认或排除传染性肺结核,有可能减少隔离的持续时间和/或避免不必要的孤立。
到目前为止,只有很少的成本研究核酸扩增检测的常规使用已发表和他们的发现是不幸的是不适合德国的条件。一个delmann等。(16发现显著节约成本在我们城市公立医院每疑似肺结核痰检阳性(2003美元)在使用联合化疗的放大(结核分枝杆菌直接测试(美国Gen-Probe,圣地亚哥,CA)痰检阳性结核病主要是非洲裔美国空军基地嫌犯之一。这些受试者高流行的hiv - 1感染和涂片有很低的情况下,空军基地PPV culture-confirmed结核病(27%)。德国的艾滋病毒流行率很低(2009年):0.1%的15至49岁年龄段的人(17])和我们使用的数据从德国NRC给空军基地涂片的PPV culture-confirmed结核病的95%。在一个delmann等。(16),一个主要成本动因的成本调查不必要的接触,都开始不文化的时候确认,但立即承认积极的空军基地涂片。第二个明显的隔离和司机计息的成本区别nonisolation房间。在德国,特殊机载感染隔离房间提供负压是罕见的。在米illmannet al。的成本效益分析(18每天的增量成本,呼吸道隔离在一个特殊的房间,减少住院时间的每个病人平均在2.7到1.4天救了2278美元每承认疑似肺结核。我们医院成本显著降低。
我们的分析表明,在基本情况分析,执行爱视宝MTB / RIF的附加结核病嫌疑人承认德国结核病病房以及完成更换痰涂片爱视宝MTB / RIF持续节约成本,即使在经济视角仅限于住院。减少开车这是一个隔离的日子每箱的数量,每个导致阻塞单人床和相应的医院的收入损失。痰检阳性和涂阴病人平均等待10到13天,分别为他们积极的文化结果在德国;表型DST结果的平均等待时间是24到30天。只有边际差异的特异性和重叠的95%置信区间的PPV痰检阳性结核病患者完全敏感。这是由于观察到较低比例的5.3%的特种加工,结果,灵敏度分析显示,在一个脆弱的经济优势为爱视宝MTB / RIF组患者。
矛盾的是,结核分枝杆菌和直觉相反,爱视宝的一个非常有利的功能/ RIF有其缺陷。RIF的直接检测电阻在耐多药结核病患者,相比与可报告的后半部分,培养DST的患者带来了额外的成本发生在那些复杂的阻力模式和初步的治疗推荐标准的二线治疗并不是有效的。治疗,持续数周,必须调整与表型DST的模式识别。在这些情况下,治疗持续时间最终是只要是传统的方法。然而,DST无法完全取而代之的是线性探针分析作为耐乙胺丁醇的敏感性,氧氟沙星和注射药物是有限的,即使在smear-positives [19]。甚至在一个积极的抵抗决心,易感性其他药物必须由DST澄清肯定为了实现一个合适的治疗方案。
RIF检测结核分枝杆菌爱视宝/ RIF的另一个缺点是,不必要的二线治疗将规定在许多情况下,对应于1−PPV的测试。这种虚假的速度阻力决定逻辑上增加而减少耐多药结核病患病率。
PSA认为所有现实的假设的不确定性证实了不同程度的潜在储蓄之间的五个场景,突显出,爱视宝MTB / RIF涂阴肺结核嫌疑人最有可能节约成本。这是特别相关的是2013年在德国79.6%(2624/3298)的肺结核病例报道“开放”(culture-confirmed),其中55%(1443/2624)痰涂阴,以及肺耐多药结核病例只有63.5%(54/85)痰涂片阳性(b . Brodhun、罗伯特·科赫研究所、个人通信,2015)。
我们的研究也有一些局限性,必须考虑当解释我们的结果。首先,回顾的一般限制,只有研究必须考虑。我们使用广泛的敏感性分析是一种努力解决这些局限性。来验证我们的估计,更多的成本研究,最好是多中心、前瞻性研究设计,是必需的。
其次,从经济的角度来看,取代结核分枝杆菌涂片检查由爱视宝/ RIF而不是使用它作为一个附加选项基本上结合的优势实现爱视宝MTB / RIF单一的痰检阳性或涂阴类别。然而,它必须强调毕业根据程度的接触者追踪传染性的指示病例2,15,20.),通常是在低发生率的国家,再也不能做痰液检查失效。在实践中,然后,所有索引病例被认为是潜在sputum-positives,联系个人的初始圈由公共卫生部门调查必须大幅扩大安全起见,导致一个无价的总成本的增加。
结论
结核分枝杆菌爱视宝的利用率/ RIF在德国,一个高收入的国家,可能会减少总体成本的疑似病例进行结核病尤其是耐多药结核病和涂阴病人。因此,常规使用爱视宝MTB / RIF可能有直接和积极的影响对结核病的控制。应进行前瞻性临床研究,进一步评估其经济优势在不久的将来。
脚注
可以从本文的补充材料www.qdcxjkg.com
利益冲突:披露可以找到与本文的在线版本www.qdcxjkg.com
- 收到了2015年8月11日。
- 接受2015年9月12日。
- 版权©2016人队