摘要
2015年IPF治疗指南使临床医生和患者能够做出个性化的治疗决定http://ow.ly/R37nz
在过去的15年里,临床实践指南已经从基于专家共识的意见演变为使用严格的系统方法开发的循证文件。2000年,间质性肺疾病领域的一个选定的国际专家小组制定了特发性肺纤维化(IPF)诊断和管理指南[1].该指南是基于少数专家小组成员的共识意见;专家组成员的决定没有经过对文献的系统回顾,这意味着没有对证据进行正式综合,也没有对证据的质量进行评估。尽管有这些限制,该指南在当时被认为是最先进的。它为临床医生提供了重要的指导,包括IPF的第一个具体定义,并引发了新的研究。在接下来的十年中,大量的证据以快速的速度积累,使得普通临床医生很难综合、解释并将证据应用到他们的临床实践中。为了解决这一问题,并改进之前的文件,指规数指南于2011年首次使用循证方法进行了更新[2].更新的指南基于IPF的临床、放射学和组织病理学特征,使用精确的诊断标准重新定义了IPF;它还首次在指规数领域提供了基于证据的治疗建议。
最近发布的2015年美国胸科学会(ATS)/欧洲呼吸学会(ERS)/日本呼吸学会(JRS)/拉丁美洲胸科学会(ALAT)188bet官网地址治疗IPF的临床实践指南(在此称为“2015年IPF指南”)[3.]是针对特定治疗的IPF指南先前版本的更新[1,2].与以前的版本相比,这些指南的制定过程包括更严格的利益冲突管理、更严格的方法方法和更广泛的利益相关者参与。提高严格程度的目标是制定出比以前的指南更少偏见、更透明、更值得信赖的指南[4].
专家组系统地审查了与指规数相关的12个治疗问题的证据体。提出了八项新的或经修订的建议,两项建议维持不变,并推迟就两个问题提出建议(表1).与2011年指南相比,最值得注意的新建议或修订建议是强烈建议不使用强的松、硫唑嘌呤和N-乙酰半胱氨酸,有条件推荐使用尼达尼布,有条件推荐使用吡非尼酮。反对联合方案的建议是新发现的结果,该方案增加了死亡率和住院率,这些发现是在先前版本的IPF指南之后发表的[5].对尼达尼布和吡非尼酮的推荐是该小组首次推荐ipf特异性治疗。在定义明确的IPF患者人群中,nintedanib [6,7]和吡非尼酮[8- - - - - -11]减少疾病进展,这体现在一年内强迫肺活量下降率的下降和有临床意义的终点(如死亡率和急性加重)的降低,当数据汇总时。
严格管理潜在的利益冲突和独立的证据综合是制定旨在减轻偏见的2015年指规数指南的两个方面。为指规数准则制定的利益冲突规则要求至少有一半的联合主席与准则的内容没有利益冲突,同样,至少有一半的小组成员与准则的内容没有利益冲突。此外,规则规定小组成员不得参与决策(即。制定或分级建议)与他们的利益冲突有关。联合主席通过扩大回避范围,使有利益冲突的小组成员不能参与任何决策,无论决策是否与他们的冲突有关,从而进一步保护准则免受潜在的偏见指控。值得注意的是,所有小组成员,包括那些被回避决策的人,都被允许讨论证据;这是必要的,以确保有适当的专门知识来通知决策者。
在专家组审议期间,严格遵守了利益冲突规则。被回避的人尊重规则,在少数情况下,当他们在决策阶段开始发表评论时,他们立即被联合主席打断,并被提醒遵守规则。在没有任何利益冲突的个人对建议进行审议后,由于潜在利益冲突而被回避的个人被特别询问,如果允许他们提出建议,他们的建议会是什么。被回避决策的人的总体协商一致意见是,这一进程总的来说运作良好,与以前的准则相比有明显改进。如果他们参与决策,也会提出同样的建议,但有一项例外;由于缺乏随机试验数据,大多数被回避的小组成员不会提出支持或反对抗酸治疗的建议。
当数据稀缺时,有几种可接受的方法。指南开发者可以选择不提出建议,也可以提出研究建议,或者根据低质量或极低质量的证据提出建议。在这些指导方针中,被允许参与决策的小组成员选择了第三种选择,而大多数被回避的专家会选择第一种选择。做出不同决定的原因是,不存在冲突的小组成员认为,即使基于非常低质量的证据,提出建议也会对临床医生更有帮助,而存在冲突的小组成员则担心,抗酸建议会被认为等同于基于更好证据的其他有条件的建议。应当强调的是,强度相似的建议不应被解释为实现相同的净利益或净损害;每个建议的强度是多个因素的综合结果,因此,两个建议被评为具有相同强度的原因可能不同。
利益冲突管理并不是减轻潜在偏见的唯一方法。对于每个临床问题,系统的证据综合(即。识别、选择、总结和评估证据主体)是由麦克马斯特大学的一组学员在ATS方法学家和一名没有利益冲突的联合主席的监督下进行的。学员没有利益冲突,也没有对指规数进行智力投资;因此,对于任何临床问题,他们都不会被特定的观点所左右。
为了保持指南制定的任务以患者为中心,在指南小组中包括了患者代表。威廉·c·坎宁安(William C. Cunningham)积极参与指南制定的各个阶段,包括提供意见并批准提交外部审查的初版手稿;不幸的是,他在指南出版前去世了。将指导方针献给威廉·c·坎宁安表明了专家组对他的贡献的赞赏。他的意见是绝对必要的。在制定建议时,干预措施的理想结果(即。利益)与不良后果相权衡即。副作用、成本、负担和资源使用)。当这些相互竞争的因素得到很好的平衡时,患者对各种益处、副作用和负担的相对重要性的了解是非常有用的,因为患者比临床医生更能做出这样的评估。对于所考虑的绝大多数治疗问题,小组成员询问了William C. Cunningham关于一种或多种结果的重要性的意见,以帮助他们决定是否建议干预。
对于有条件的建议,特别是那些基于低或非常低的证据确定性的建议,2015年IPF指南强调了临床医生和患者在考虑上述所有因素以及患者个人的价值观和偏好时共同决策的重要性。2015年IPF指南提供了科学的基本原理,使患者、临床医生和利益相关者能够更好地理解建议是如何制定的,并更好地将其应用于具体的临床实践和情况。
虽然已讨论了2015年指规数准则中所作建议的理由[3.]和推荐的IPF特异性疗法首次为IPF患者带来了希望,但考虑IPF特异性疗法的临床医生和患者需要意识到一些未知和问题,这些问题需要在未来的研究中解决[12].此外,联合主席希望在指导方针的未来迭代中回答其他与指规数相关的问题。其中最紧迫的问题是ipf相关性肺动脉高压是否需要抗肺动脉高压治疗,是否应该进行单肺移植或双肺移植。虽然IPF与胃食管反流之间的关系是众所周知的,但尚不清楚IPF是胃食管反流的结果还是原因;回答这个问题的研究是重要的,因为答案可能会影响抗酸治疗IPF患者的异常胃酸食管反流的作用(即。没有任何胃食管反流症状的IPF患者)或手术治疗IPF患者的胃食管反流。需要研究联合疗法的效果,以确定药物是否起作用通过不同的机制具有协同效应。IPF患者亚组的鉴定(即。表型)对治疗的不同反应可能会导致更个性化和有效的方法来治疗IPF患者。最后,应该指出的是,2015年IPF指南仅更新了2011年IPF指南的治疗方面。还需要更新指规数的诊断标准;然而,在进行此类更新之前,IPF的诊断应继续按照2011年IPF指南进行。
从本质上讲,2015年IPF指南代表了IPF患者管理演变的重要篇章。我们希望本章通过推荐有益的干预措施或反对可能造成伤害的干预措施,提供改善患者生活的建议。我们希望,最终的结果将是改善的结果,对IPF患者有意义,并最终治愈这种使人衰弱和致命的疾病。
脚注
利益冲突:可以在本文的在线版本中找到信息披露www.qdcxjkg.com
- 收到了2015年8月12日。
- 接受2015年8月12日。
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